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1 di 22 Domande

Quale complicanza clinica NON si riscontra nell'IRC terminale?







La risposta corretta è la B

Nell’IRC terminale non si riscontra come complicanza l’artrite. La malattia renale cronica è classificata in 5 stadi: Stadio 1: velocità di filtrazione glomerulare normale (?90 mL/min/1,73 m²) con albuminuria persistente o malattia renale strutturale o ereditaria; Stadio 2: 60-89 mL/min/1,73 m²; Stadio 3a: 45-59 mL/min/1,73 m²; Stadio 3b: 30-44 mL/min/1,73 m²; Stadio 4: 15-29 mL/min/1,73 m²; Stadio 5: <15 mL/min/1,73 m². La velocità di filtrazione glomerulare può essere stimata tramite l’equazione CKD-EPI: 141 × (creatinina sierica)^-1,209 × 0,993^età, moltiplicata per 1,018 se donna e 1,159 se afroamericano (1,1799 per donne afroamericane). Questo calcolo è poco accurato negli anziani sedentari, obesi o molto magri. In alternativa, si può usare l’equazione di Cockcroft-Gault per stimare la clearance della creatinina, che tende a sovrastimare del 10-40%. Le complicanze comprendono quelle neurologiche (neuropatia periferica), ematologiche (anemia da ridotta produzione di eritropoietina), scheletriche (osteodistrofia, risposte C-D-E errate) e pericardite nel 20% dei pazienti con insufficienza renale (risposta A errata).

2 di 22 Domande

Nella brucellosi acuta qual e' il titolo minimo per la diagnosi:







La risposta corretta è la C.

La brucellosi (nota anche come "febbre ondulante", "febbre mediterranea" o "febbre maltese") è un’infezione zoonotica trasmessa all’uomo da animali infetti (bovini, ovini, caprini, cammelli, suini o altri) attraverso l’ingestione di prodotti alimentari non pastorizzati, in particolare lattiero-caseari, oppure per contatto diretto con tessuti o fluidi contaminati. Va sospettata in pazienti con febbre, malessere, sudorazione notturna e artralgie in presenza di esposizione epidemiologica significativa, come consumo di prodotti caseari non pastorizzati, contatto con animali in aree endemiche o esposizione professionale. Una diagnosi presuntiva può essere formulata sulla base di:

  • titolo anticorpale totale anti-Brucella ?1:160 mediante test di agglutinazione in provetta standard su siero prelevato dopo l’insorgenza dei sintomi;
  • rilevazione del DNA di Brucella in un campione clinico tramite reazione a catena della polimerasi (PCR).

3 di 22 Domande

In figura è rappresentato uno schema della sequenza genica che costituisce l’operone Lac (sequenza genica che regola la produzione delle lattasi) dei procarioti. Si tratta di una sequenza regolatrice che determina la produzione di lattasi, quando?

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La risposta corretta è la B

La domanda chiede quando l’operone lac, sequenza regolatrice della produzione di lattasi, induce l’espressione: la risposta corretta è “Quando è presente lattosio nel mezzo di coltura”. Nel sistema lac dei procarioti, in assenza di lattosio il repressore LacI si lega all’operatore e impedisce all’RNA polimerasi di trascrivere i geni lacZYA; quando è presente lattosio, una parte viene isomerizzata in allolattosio che funge da induttore legandosi a LacI, causandone il distacco dall’operatore e consentendo l’avvio della trascrizione, inclusa la sintesi di ?-galattosidasi (lattasi). L’espressione è massima se il glucosio è basso perché il complesso cAMP-CAP facilita il reclutamento dell’RNA polimerasi, ma la condizione chiave che rimuove la repressione è la presenza di lattosio. In sintesi, il lattosio segnala alla cellula di esprimere gli enzimi necessari al suo metabolismo attivando l’operone lac.

4 di 22 Domande

Un bambino di 2 anni di origine africana si presenta con tumefazioni dolorose della mani e piedi. Dati di laboratorio mettono in evidenza una emoglobina di 9g/dl, una conta dei globuli bianchi di 11500/mm3 ed una conta delle piastrine di 250000/mm3. Quale dei seguenti esami di laboratorio dara' supporto alla tua diagnosi?







La risposta corretta è la B

Il quadro clinico descritto è compatibile con anemia falciforme o drepanocitosi, un’emoglobinopatia caratterizzata dalla produzione di catene globiniche quantitativamente normali ma qualitativamente alterate. La causa della deformazione dei globuli rossi è una sostituzione amminoacidica (Glu ? Val) che favorisce l’aggregazione delle molecole di Hb con formazione di polimeri simili a pali nel citoplasma eritrocitario. La polimerizzazione, che avviene soprattutto nello stato deossigenato, determina deformazione e la caratteristica forma a falce dei globuli rossi. Questa condizione provoca squilibri che riducono elasticità e vitalità cellulare. I globuli rossi danneggiati rappresentano il principale trigger delle crisi vaso-occlusive, responsabili di fenomeni infartuali a livello del microcircolo, che spesso si manifestano con tumefazioni dolorose di mani e piedi. La prima manifestazione clinica è l’emolisi cronica con pallore, subittero o ittero, astenia, litiasi della colecisti e segni della deplezione di ossido nitrico. A livello arterioso si osserva diatesi trombotica per disfunzione endoteliale. L’emolisi cronica rappresenta uno stato di equilibrio, interrotto più o meno frequentemente da crisi vaso-occlusive. Tra le manifestazioni vaso-occlusive, tipica è l’ostruzione dei vasi retinici, che porta a cecità parziale o totale e determina cicatrici corio-retiniche, una delle manifestazioni retiniche più comuni e patognomoniche dell’anemia falciforme. Dal punto di vista laboratoristico, si osserva riduzione dell’Hb; la diagnosi è confermata da striscio periferico, test di solubilità ed elettroforesi dell’emoglobina, che evidenzia le anomalie strutturali.

5 di 22 Domande

Il Sig. Versici, un uomo di circa 70 anni, si reca presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, Il Dott. Mancini, per un fastidio al polso destro. Anamnesi patologica prossima: lamenta dolore al polso destro da circa due giorni.

Anamnesi patologica prossima: positiva per due interventi di chirurgia sostitutiva dell'anca, due precedenti episodi di gotta in entrambe le prime articolazioni metatarso-falangee ed ipertensione. Esame obiettivo: il Dott. Mancini visitandolo riscontra la presenza di rossore e gonfiore sul versante dorsale del polso. La sintomatologia dolorosa viene esacerbata da movimenti di flesso-estensione completi. Gli vengono prescritti 80 mg di aspirina al giorno. Due giorni dopo il gonfiore però è aumentato sul versante dorsale del polso ed a livello della mano. La flessione del polso risulta limitata dell' 80% con dolore severo, pertanto il Sig. Versici si reca nuovamente presso l’ ambulatorio del Dott. Mancini, che rivisitandolo nota che evoca un dolore sordo alla palpazione dello scafoide e pertanto nel sospetto di frattura gli prescrive un esame radiografico del polso/mano. Esami strumentali-laboratoristici: evidenza di alterazioni riconducibili ad un quadro di artrite gottosa. Quale tipo di citochine sono coinvolte in questo processo?

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La risposta corretta è la C.

La flogosi è un meccanismo di difesa di tipo aspecifico: risponde all’agente lesivo di tipo fisico-meccanico, radiazioni, batteri o sostanze chimiche. È quindi la risposta al danno tissutale ed è un processo reattivo (diverso dalla necrosi che è regressiva), aspecifico (contro tutto ciò che causa danno), stereotipato (stessi meccanismi principali a prescindere dalla causa, con vie diverse secondo lo stimolo), e procede indipendentemente dalla causa (una volta innescato, continua anche se lo stimolo è rimosso). Nella fase acuta si ha aumento del flusso ematico e della permeabilità vascolare, con accumulo di fluidi, leucociti e mediatori come le citochine. Vari fattori solubili favoriscono il reclutamento dei leucociti aumentando l’espressione di molecole di adesione e di fattori chemiotattici. Le citochine chiave sono IL-1, TNF-?, IL-6, IL-8 e altre chemochine; IL-1 e TNF-? sono particolarmente potenti, inducono febbre promuovendo la sintesi di PGE2 nell’endotelio ipotalamico. L’IL-1 è prodotta da macrofagi, neutrofili, cellule endoteliali ed epiteliali: a basse concentrazioni induce adesione leucocitaria, ad alte induce febbre e proteine di fase acuta. Diversamente dal TNF-?, non causa da sola shock settico. Inoltre stimola i mastociti al rilascio di istamina, con vasodilatazione precoce e aumento della permeabilità.

Durante l’infiammazione avvengono: (1) modificazioni di flusso e calibro vascolare con aumento del flusso sanguigno, (2) modificazioni del microcircolo e formazione dell’essudato, (3) richiamo chemiotattico dei leucociti, (4) fagocitosi. Dopo lo stimolo lesivo si ha vasocostrizione transitoria seguita da vasodilatazione intensa (iperemia attiva, responsabile di rubor e calor). Successivamente si verifica rallentamento della circolazione (iperemia passiva o stasi), dovuto ad aumentata permeabilità capillare con essudazione proteica e aumento della viscosità ematica. Il modello tipico dell’infiammazione acuta comprende: alterazioni di flusso e calibro, iperemia attiva e passiva, permeabilizzazione endoteliale con essudato, migrazione leucocitaria e chemiotassi, fagocitosi.

La chemiotassi è movimento orientato lungo un gradiente chimico; gli stimoli possono essere esogeni (prodotti batterici) o endogeni (complemento, leucotrieni, citochine). Durante la stasi i neutrofili si dispongono lungo l’endotelio (marginazione). Segue l’adesione: i leucociti rotolano con legami labili, poi aderiscono stabilmente formando la “pavimentazione”. Successivamente attraversano l’endotelio (diapedesi) e migrano verso lo stimolo. L’endotelio normalmente è continuo e liscio, ma nell’infiammazione aumenta la permeabilità ed esprime molecole di adesione preformate (es. P-selectina dai corpi di Weibel-Palade).

Le principali molecole di adesione sono: selectine (E sull’endotelio, P sull’endotelio in infiammazione, L sui leucociti, legano zuccheri); immunoglobuline (ICAM-1 e VCAM-1, interagiscono con integrine leucocitarie, le ICAM-1 si legano alle integrine ?2); VCAM-2 proprie dell’endotelio; integrine (già presenti sui leucociti, ma con bassa affinità: aumentano l’avidità a seguito di stimoli chemiokinici e dell’induzione di ICAM/VCAM-1). Le citochine IL-1 e TNF inducono fortemente la sintesi di ICAM-1 e VCAM-2, molecole implicate nei legami forti, la cui espressione richiede più tempo.

6 di 22 Domande

Il Sig. Mariani, un uomo di 78 anni si reca presso il PS del Policlinico Torvergata di Roma, a causa di un episodio di dispnea acuta. Anamnesi patologica prossima: lamenta comparsa di episodi di tosse produttiva, gonfiore degli arti inferiori e dei piedi, astenia, che perdurano da 3 settimane. Inoltre, da due mesi a questa parte, si sono presentate crisi di dispnea da sforzo ingravescente. Anamnesi patologica remota: una decina di anni prima è stato sottoposto ad un intervento di chirurgia sostitutiva per impianto di protesi valvolare di suino, a causa di un rigurgito della valvola mitrale di grado severo. Il paziente è affetto da coronaropatia, diabete mellito di tipo 2 ed ipertensione. Anamnesi fisiologica: ha fumato per 55 anni un pacchetto di sigarette al giorno e abitualmente beve una birra al giorno. Anamnesi farmacologica Attualmente prende diversi farmaci tra cui cardioaspirina, simvastatina, ramipril, metoprololo, metformina e idroclorotiazide. Esame obiettivo: si presenta dall’ aspetto pallido. L’ uomo è alto 181 cm e pesa 128 kg, con una BMI di circa 41 kg/m2. Ha una temperatura corporea di 37.3 °C , frequenza respiratoria di 23 atti/min, frequenza cardiaca di 97 bpm, e pressione arteriosa di 148/95 mm Hg. All’ auscultazione del torace si riscontra la presenza di rantoli alle basi polmonari bilateralmente. L’ esame obiettivo del cuore rivela la presenza di un battito apicale dislocato lateralmente e la presenza, a livello dell’ apice, di un soffio diastolico 3/6 di intensità decrescente. Inoltre si osserva la presenza di edemi improntabili bilateralmente a livello dei piedi e delle caviglie. Il resto dell’ esame obiettivo non mostra altre anomalie. Quale tra le seguenti è la causa più probabile dei sintomi di questo paziente?

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La risposta D è corretta.

Il paziente circa 10 anni fa si era sottoposto a un intervento di sostituzione protesica con impianto di protesi valvolare suina per severo rigurgito mitralico. Il trattamento di una valvulopatia, a meno che non sia di grado medio-elevato e clinicamente significativa, richiede solo un controllo periodico, mentre l’intervento chirurgico è indicato in presenza di una lesione moderata o grave responsabile di sintomi e/o disfunzione cardiaca. Le opzioni vanno dalla valvuloplastica alla riparazione fino alla sostituzione, che può essere effettuata con protesi meccaniche (preferite nei pazienti <65 anni o con lunga aspettativa di vita, ma richiedono anticoagulazione cronica con warfarin per prevenire tromboembolismo) o biologiche (suine o bovine, più soggette a deterioramento sclero-fibrotico, con durata media 10-15 anni). Una complicanza possibile delle protesi biologiche è l’ostruzione/stenosi o il rigurgito, entrambi responsabili di scompenso cardiaco.

L’endocardite infettiva insorge in presenza di una predisposizione endocardica (patologie congenite, reumatiche, valvole bicuspidi calcifiche, prolasso mitralico, cardiomiopatia ipertrofica, precedente endocardite). Fattori predisponenti sono protesi valvolari, tossicodipendenza, diabete, uso cronico di anticoagulanti o steroidi, età avanzata. Agenti più comuni sono streptococchi e stafilococchi (80-90%), seguiti da enterococchi e microrganismi HACEK. Clinicamente si manifesta con febbre, nuovo soffio o modifica di un soffio preesistente, può causare scompenso cardiaco e, all’ecocardiogramma, vegetazioni. Segni caratteristici: petecchie congiuntivali, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nodi di Osler, emorragie subungueali a scheggia. La diagnosi si basa sui criteri di Duke (diagnosi rigettata, possibile o certa). In assenza di emocolture disponibili, e senza rischio per MRSA, la terapia empirica si effettua con un ?-lattamico + amminoglicoside. Sebbene questo paziente presenti soffio e segni di scompenso, non ha febbre né criteri di Duke: l’endocardite è improbabile (risposta A errata).

La BPCO è una malattia polmonare cronica non reversibile, con ostruzione bronchiale persistente (VEMS/CVF <0,7), spesso correlata a fumo e caratterizzata da progressione, riacutizzazioni infettive, dispnea, tosse produttiva cronica, tachipnea, cianosi e ipertensione polmonare nelle fasi avanzate. All’auscultazione: respiro sibilante e fase espiratoria prolungata. Nonostante il paziente sia fumatore con tosse, i sintomi durano solo da 3 settimane e non vi sono segni obiettivi di ostruzione: la diagnosi di BPCO è errata (risposta B errata).

La polmonite è un’infiammazione acuta polmonare (batterica, virale, fungina, parassitaria) diagnosticata con RX torace e reperti clinici. Può essere comunitaria (più spesso da Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) o nosocomiale. Clinicamente: febbre, tosse, dispnea, astenia, ipossia; nella forma tipica: esordio acuto con febbre, tosse produttiva, crepitii e rumori bronchiali; nella forma atipica: esordio graduale con tosse secca, dispnea e pochi segni obiettivi. È indicato esame colturale di sangue/escreato. Questo paziente presenta tosse produttiva ma non febbre, e all’auscultazione rantoli basali bilaterali: più compatibili con scompenso cardiaco che con polmonite (risposta C errata).

L’embolia polmonare è occlusione di arterie polmonari da trombi (arti inferiori/pelvi). Presentazione acuta con sintomi aspecifici: dolore toracico pleuritico, tosse, sincope, dispnea, arresto cardiorespiratorio nei casi gravi; segni: tachipnea, tachicardia, ipotensione. Fattori di rischio: immobilizzazione, trombofilie, gravidanza, chirurgia recente. In questo paziente tosse e dispnea possono mimarla, ma anamnesi negativa per immobilizzazione e presenza di stenosi mitralica con edemi declivi bilaterali fanno propendere per scompenso cardiaco congestizio piuttosto che embolia polmonare (risposta E errata).

7 di 22 Domande

Il Sig. Verci, un uomo di circa 60 anni si reca, presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, il Dott. Briga, per dispnea. Anamnesi patologica prossima: lamenta una dispnea ingravescente da circa un mese. Inizialmente era in grado di salire 3 rampe di scale fino al suo appartamento, ma ora necessita di effettuare numerose pause per recuperare il fiato. Non lamenta dolore al petto. Anamnesi patologica remota: l'uomo è affetto da cardiopatia reumatica e diabete mellito di tipo 2. Anamnesi fisiologica: è emigrato dall'India circa 20 anni prima. Anamnesi farmacologica: assume carvedilolo, torasemide e insulina. Esame obiettivo: il Dott. Briga visita il Sig. Verci riscontrando una temperatura corporea di 37.2 °C, una frequenza cardiaca di 74 bpm, una frequenza respiratoria di 19 atti/min ed una pressione arteriosa di 135/80 mm Hg. La pulsossimetria mostra una saturazione d'ossigeno del 96% in aria ambiente. L'auscultazione del torace rivela la presenza di crepitii alle basi polmonari bilateralmente. All’ auscultazione cardiaca si riscontra la presenza di un soffio d'apertura seguito da un soffio diastolico di bassa tonalità , a livello del quanto spazio intercostale di sinistra in corrispondenza della linea medio-claveare. Esami strumentali-laboratoristici: il Dott. Briga decide di far eseguire una radiografia del torace al Sig. Verci, che mostra una dilatazione dell'atrio di sinistra, con stiramento del margine cardiaco di sinistra, ed un’ aumentata trama vascolare. Quale tra i seguenti rappresenta l'intervento di prima scelta per migliorare la sintomatologia del paziente?

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La risposta corretta è la D.

La malattia reumatica è la causa più frequente di stenosi mitralica non complicata. È caratterizzata da fibrosi, calcificazione dei lembi valvolari e parziale fusione delle commissure, con conseguente riduzione dell’ostio valvolare (normalmente 4-6 cm²) fino a valori <1 cm². A causa di questo restringimento, l’unico modo per garantire il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro durante la diastole è aumentare le pressioni atriali. Questo incremento si trasmette a monte, con aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari: ecco la causa della dispnea. Se le pressioni aumentano ulteriormente, soprattutto acutamente, può verificarsi la trasudazione di liquido negli alveoli con conseguente edema polmonare. Il nostro paziente all’auscultazione presenta anche crepitii basali bilaterali. Il gradiente diastolico transvalvolare è proporzionale al grado di stenosi ed è sensibile ad aumenti di portata e frequenza cardiaca: maggiore la portata/frequenza, maggiore il gradiente. Per questo un soggetto asintomatico a riposo può diventare sintomatico anche per sforzi lievi. L’evoluzione della stenosi mitralica è rappresentata dallo sviluppo di ipertensione polmonare arteriosa, secondaria a quella venosa, che provoca vasocostrizione arteriolare inizialmente funzionale e reversibile, successivamente irreversibile per ipertrofia della tonaca media e fibrosi dell’intima. Le elevate resistenze arteriolari del circolo polmonare causano sovraccarico pressorio del ventricolo destro con dilatazione, ipertrofia, disfunzione contrattile e segni di scompenso destro e bassa gittata. Nell’insufficienza mitralica, invece, la pressione atriale sinistra, molto più bassa di quella aortica, fa sì che il sangue refluisca in atrio già durante la contrazione isometrica ventricolare. Nell’insufficienza mitralica cronica l’atrio sinistro si adatta dilatandosi, per cui la pressione a monte non aumenta significativamente; nell’insufficienza acuta, invece, l’atrio non ha tempo di adattarsi e subisce un brusco aumento pressorio con ripercussioni sulla pressione venosa polmonare. Il ventricolo sinistro, sottoposto a sovraccarico di volume, si dilata: inizialmente la frazione di eiezione rimane conservata, poi si riduce progressivamente perché il rigurgito in atrio riduce il volume sistolico effettivo. Una frazione di eiezione <60% è indicativa di compromissione ventricolare sinistra. Nel nostro paziente, per segni, sintomi e reperti auscultatori, è probabile un coinvolgimento valvolare mitralico, in particolare stenosi o steno-insufficienza. L’intervento di scelta, nella stenosi mitralica clinicamente significativa (area ?1,5 cm²) o sintomatica, e nei pazienti con controindicazioni alla chirurgia, è la valvuloplastica percutanea con palloncino: una “dilatazione controllata” eseguita con un palloncino ad alta resistenza gonfiato in prossimità della valvola, introdotto tramite catetere da vena femorale destra. È una tecnica mini-invasiva che riduce morbilità e mortalità perioperatorie, con buona efficacia a lungo termine (sopravvivenza libera da eventi nel 30-70% dei casi), sebbene non siano rare le restenosi. Non può essere eseguita in presenza di calcificazioni valvolari, per cui è indicata la sostituzione valvolare.

8 di 22 Domande

Un ragazzo di 20 anni presenta il seguente ECG. Cosa si nota all'ECG?

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La risposta esatta è la A.

Le derivazioni da V1 a V6, chiamate derivazioni precordiali, esprimono l’attività elettrica del cuore sul piano orizzontale: V1-V2 esplorano il setto interventricolare, V3-V4 la parete anteriore del ventricolo sinistro, V5-V6 la parete laterale del ventricolo sinistro. L’onda P indica la depolarizzazione atriale, il complesso QRS e l’onda T indicano rispettivamente la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare, mentre la ripolarizzazione atriale non è visibile poiché avviene durante la depolarizzazione ventricolare. In età giovanile, dopo la pubertà, il vettore di ripolarizzazione ventricolare rende le T positive in tutte le derivazioni precordiali, tranne V1 e raramente V2; in casi eccezionali, la negatività può coinvolgere anche V3 e V4 (onda T giovanile). Dopo la pubertà, la presenza di onde T invertite ?2 mm in due o più derivazioni contigue del ventricolo destro può indicare cardiopatia congenita con sovraccarico di pressione o volume (cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro) oppure, più raramente, patologie ereditarie dei canali del sodio o potassio. L’ECG descritto mostra ritmo sinusale, alterazioni diffuse della ripolarizzazione con T negativa da V1 a V5, R alta in V1 e asse spostato a destra: reperti suggestivi di ipertrofia ventricolare destra a carattere aritmogeno. La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è spesso familiare, più frequentemente a trasmissione autosomica dominante, e coinvolge prevalentemente ma non esclusivamente il ventricolo destro. Nel 10-20% dei casi è presente una mutazione nei geni che codificano proteine del desmosoma. Istologicamente si osserva progressiva sostituzione del miocardio con tessuto fibro-adiposo, che genera aree di discinesia e dilatazione soprattutto nel tratto di afflusso, efflusso e apice del ventricolo destro (triangolo della displasia), ma può estendersi all’intera parete ventricolare destra o anche al ventricolo sinistro. Questa condizione, per le alterazioni morfologiche e funzionali, è causa frequente di aritmie ventricolari e morte improvvisa, soprattutto in età giovanile durante o subito dopo l’attività fisica. In presenza di un ECG di questo tipo è quindi indicato eseguire un ecocardiogramma per rilevare eventuali alterazioni strutturali cardiache.

9 di 22 Domande

La signora Rettori, una donna di 45 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Pressi, per malessere. Anamnesi patologica prossima: comparsa di febbre, disuria e dolore alla schiena. Il Dott. Pressi consiglia alla paziente di recarsi in ospedale per ulteriori accertamenti; qui la donna verrà successivamente ricoverata con una sospetta diagnosi di pielonefrite. La paziente viene sottoposta a terapia con antibiotici ad ampio spettro, che determinano un significativo miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, durante il quarto giorno di ricovero, la donna presenta nuovamente febbre, con leucocitosi e profusa diarrea acquosa. Esami strumentali: viene effettuata una colonscopia, visibile nell’ immagine sottostante.

Quale è la terapia per il trattamento di questo disturbo?

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La risposta corretta è la D.

La paziente presenta una colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile, un batterio appartenente alla famiglia Clostridiaceae, patogeno per l’uomo, Gram+ anaerobio. Il C. difficile è virulento in quanto possiede due tossine: la tossina A, un’enterotossina che si lega alle cellule della mucosa e causa un’ipersecrezione di liquido determinando diarrea acquosa; la tossina B, una citotossina che provoca gravi danni alla mucosa determinandone l’aspetto pseudomembranoso. Il Clostridium difficile causa colite associata ad antibiotici, tipicamente in ambiente ospedaliero. Fa parte normalmente del microbiota umano; tuttavia, quando si utilizzano antibiotici per lungo tempo, questi possono distruggere anche i batteri che tengono “sotto controllo” il Clostridium. Quando il C. difficile diviene dominante, si possono avere crampi addominali, colite pseudomembranosa, diarrea (talora ematica), raramente sepsi e addome acuto. I sintomi insorgono alcuni giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica e includono diarrea acquosa o scariche di feci non formate, crampi addominali, raramente nausea e vomito. Per la diagnosi è importante l’identificazione della tossina nelle feci. Il trattamento consiste nell’interrompere la terapia antibiotica; se la sintomatologia è grave è possibile utilizzare vancomicina o metronidazolo (nel nostro caso, non essendo la vancomicina tra le opzioni, la risposta corretta è la D).

10 di 22 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

In seguito ai valori di glicemia a digiuno riscontrati, si richiede curva da carico orale di glucosio (OGTT). In base ai risultati sopra riportati, la paziente presenta:

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La risposta corretta è la B.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza.

L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: è necessario un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si associano inoltre a modifiche del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, arti inferiori, retina) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie degli arti inferiori).

Il diabete si classifica in due tipologie principali:

– diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), che può avere cause immuno-mediate o idiopatiche;

– diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e deficienza insulinica relativa, nella maggior parte dei casi senza necessità di insulina.

Esiste poi il diabete gestazionale, che compare in gravidanza e regredisce dopo il parto.

Tra le sindromi secondarie ricordiamo:

– pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori),

– patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite),

– patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante),

– tossicità da farmaci o sostanze chimiche (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.).

Il diabete può rimanere a lungo silente. Si stima che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% resti non diagnosticato.

Per la diagnosi, le misurazioni della glicemia prevedono:

– glicemia a digiuno (da almeno 12 ore): due rilevazioni ?126 mg/dl;

– glicemia random >200 mg/dl, ma solo in paziente sintomatico (polidipsia, poliuria, nicturia, ecc.);

– curva da carico con 75 g di glucosio in 200-250 ml d’acqua: il test si esegue solo se la glicemia basale è <126 mg/dl, e la diagnosi si pone se a 2 ore la glicemia è >200 mg/dl.

11 di 22 Domande

La signora Bellini è una giovane donna ricoverata nel reparto di ginecologia ed ostetricia dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. Anamnesi patologica prossima: In seconda giornata sviluppa febbre con brivido associata ad ipotensione e intenso dolore addominale che fanno sospettare un’ endometrite purperale. Il Dott. Lanfranchi decide di sottoporre la paziente ad una radiografia del torace e decide di avviare la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore ma l’ ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la sig.ra Bellini presenta dispnea. Esame obiettivo: viene rilevata una SpO2 dell’ 82% che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%. Il Dott. Lanfranchi decide quindi di intubare la paziente e si eroga una FiO2 del 100%. Non si rileva turgore giugulare, all’ auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente. Esami di laboratorio-strumentali: viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso che evidenzia PaO2 di 62 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. L’ ECG mostra tachicardia sinusale. Viene effettuato un nuovo RX del torace che mostra un quadro polmonare modificato rispetto a quanto si era visto nel precedente. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.

Questo paziente molto probabilmente ha una ARDS e il rapporto PaO2/FiO2 è <200: la paziente ha un rapporto di 60 (FiO2 = 1 ovvero 100% e PaO2 di 60 mmHg: necessita di ossigeno al 100% per mantenere una pressione di PaO2 accettabile). La RX torace mostra infiltrati polmonari diffusi non riconducibili a eziologia cardiogena. L’EO evidenzia dispnea ingravescente a insorgenza improvvisa, con crepitii diffusi bilateralmente. La paziente presentata nel caso è verosimilmente affetta da ARDS in seguito a sepsi da endometrite postpartum.

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una grave malattia acuta polmonare. I fattori scatenanti sono numerosi: polmonite, shock, gravi traumi, sepsi, aspirazione di alimenti (ab ingestis), pancreatite. È caratterizzata da danno diffuso della membrana alveolo-capillare, con edema polmonare non cardiogenico (ricco di proteine) e insufficienza respiratoria acuta (ARF). Si osserva reclutamento di neutrofili nei capillari alveolari e formazione di membrane ialine. I neutrofili rilasciano chemochine (che richiamano istiociti), producono ROS, proteasi, leucotrieni, fattore di attivazione piastrinica, prostaglandine e altre molecole che danneggiano le barriere tra capillari e spazi aerei. Gli alveoli e l’interstizio si riempiono di proteine, detriti cellulari e liquido, con distruzione del surfattante, collasso alveolare e mismatch ventilazione/perfusione.

L’ARDS determina grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia. I criteri diagnostici comprendono:

– Opacità bilaterali alla RX non spiegabili da versamento, atelettasia o noduli.

– PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Assenza di evidenza clinica di aumentata pressione atriale sinistra o insufficienza cardiaca (PCWP <18 mmHg). Una pressione di incuneamento capillare polmonare >18 mmHg orienta invece verso edema polmonare cardiogeno.

Secondo la “Definizione di Berlino 2012” l’ARDS si classifica in:

– Lieve: PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Moderata: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

– Grave: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

12 di 22 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

Per il paziente diabetico è essenziale assumere cibi a basso indice glicemico. Qual è tra i seguenti alimenti quello che presenta il più basso indice glicemico?

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La risposta corretta è la A.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza. L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: serve un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si accompagnano anche ad alterazioni del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, retina, arti inferiori) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie periferiche). Il diabete si classifica in due tipologie principali: diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), con cause immuno-mediate o idiopatiche; diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e relativa deficienza insulinica, che nella maggior parte dei casi non richiede terapia insulinica. Esiste anche il diabete gestazionale, che si manifesta in gravidanza e regredisce dopo il parto. Tra le forme secondarie: pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori), patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite), patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante), tossicità da farmaci o sostanze (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.). Il diabete può progredire a lungo senza sintomi. Si calcola che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% rimane non diagnosticato. Per la diagnosi: glicemia a digiuno ?126 mg/dl in due misurazioni, glicemia random >200 mg/dl in presenza di sintomi (poliuria, polidipsia, nicturia), curva da carico con 75 g di glucosio (diagnosi se glicemia >200 mg/dl a 2 ore). Prima del test, la glicemia basale deve essere <126 mg/dl. Il test va eseguito in pazienti non ricoverati, in buone condizioni cliniche, dopo dieta abituale (non ridotta in carboidrati), a digiuno dalla mezzanotte, senza febbre, stress o fumo. Indicazioni alla curva da carico: glicemia alterata a digiuno (100–125 mg/dl), familiarità per diabete dai 30-40 anni, obesità, complicanze cardiovascolari (TIA, angina, claudicatio), soprattutto se obesi e fumatori, infezioni urinarie o cutanee ricorrenti con glicemia alterata. Il 90% dei casi è di tipo II, storicamente detto diabete dell’adulto (esordio >40 anni), ma oggi è sempre più precoce (anche a 18 anni), correlato all’obesità, in particolare infantile (Italia con alta prevalenza, soprattutto nel centro-sud). Nei gemelli monozigoti la concordanza è ~100% nel tipo II, mentre nel tipo I, pur avendo componente genetica, è solo del 50% per il ruolo di fattori ambientali. Anche nei monozigoti separati alla nascita la concordanza del tipo II rimane elevata, a dimostrazione della forte componente genetica, ancora non del tutto chiarita.

13 di 22 Domande

Scenario clinico AA2: I coniugi Mableti si recano presso il pronto soccorso pediatrico dell’ ospedale Bambino Gesù di Grosseto per far visitare il loro figlio di 9 mesi, in quanto il piccolo presenta un rash a livello perianale. Riferiscono che prima di allora il bambino non ha avuto alcun problema, mentre a partire dalla ultima settimana ha iniziato a sviluppare un rash eritematoso, a margini poco definiti, che, col passare dei giorni, è diventato sempre più evidente di un colore rosso particolarmente acceso. Il piccolo non sembra lamentare particolari fastidi, tranne quando gli viene cambiato il pannolino. Egli viene regolarmente allattato dalla madre e non presenta diarrea. Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA2): cosa sarebbe opportuno consigliare alla madre?

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Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA2)

La risposta corretta è la D.

Il trattamento della dermatite da pannolino prevede:

  • mantenere asciutta e pulita la zona irritata;
  • fare lavaggi con acqua calda senza usare spugne, che possono irritare o saponi o salviettine alcoliche;
  • ridurre al minimo lo sfregamento;
  • evitare di applicare talchi, mentre aiuta l’ applicazione di creme lenitive-idratanti-emollienti (come all’ ossido di zinco e paraffina ad ogni cambio);
  • cambiare spesso il pannolino per ridurre al minimo il contatto con le feci e le urine, evitando di creare un clima caldo-umido ed irritativo o se è possibile evitare di mettere quanto più possibile il pannolino;
  • utilizzare pannolini monouso ed altamente assorbenti (non pannolini di stoffa che irritano).

Le risposte A, B, C ed E non sono corrette.

Le opzioni indicate sono errate per i motivi esposti nella soluzione corretta.

14 di 22 Domande

Scenario clinico AA3: La signora Mutani si reca insieme alla figlia Giulia di 9 anni presso il reparto di pediatria dell’ ospedale Umberto I di Roma, poiché da circa 2 mesi la bimba presenta un rash cutaneo sul volto. Presenta anche un eczema di grado moderato, ma non soffre di allergie note. Il rash si presenta solo lievemente pruriginoso, anche se nell’ ultimo periodo si è esteso maggiormente e si è infiammato notevolmente in seguito al applicazione per uso topico di idrocortisone 1%, per 4 settimane e di neomicina crema per 3 settimane, applicate su prescrizione del pediatra di famiglia. Durante la visita, il Dott. Durelli, responsabile del reparto, non rileva ulteriori anomalie nella paziente, che si presenta in ottimo stato di salute; dal anamnesi emerge che la bimba, durante le proprie attività quotidiane, è solita giocare con il proprio animale domestico, un porcellino d’ india, fare giardinaggio e divertirsi con le amiche, applicando smalto sulle unghie e trucco per il viso. Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA3): quale tra le seguenti non rappresenta un’ opzione da attuare immediatamente?

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Domanda 2 (riferita allo scenario clinico AA3):

La risposta corretta è la B.

In generale, la tinea corporis risponde bene al trattamento antimicotico topico: casi di tigna di gravità lieve-moderata sono trattati con antimicotici topici azolici in primis, invece, quando la terapia topica non è risolutiva o le dimensioni della lesione sono particolarmente estese, è necessaria la terapia sistemica; i casi con eruzioni più estese e gravi possono richiedere una terapia sistemica invece sin da subito (in questi casi, la terapia più efficace è l’itraconazolo, terbinafina, fluconazolo o griseofulvina).

Inoltre, sarà necessario fare quanto segue: interrompere l’ applicazione degli steroidi topici, controllare il coinvolgimento dei capelli e delle unghie, fare dei raschiamenti cutanei della lesione cutanea per avere la conferma della diagnosi di infezione fungina, controllare e trattare l’ animale domestico per l’infezione da tinea ed applicare localmente la crema antimicotica possibilmente a base di un derivato azolico, come il Clotrimazolo.

15 di 22 Domande

Scenario clinico AA2: I coniugi Mableti si recano presso il pronto soccorso pediatrico dell’ ospedale Bambino Gesù di Grosseto per far visitare il loro figlio di 9 mesi, in quanto il piccolo presenta un rash a livello perianale. Riferiscono che prima di allora il bambino non ha avuto alcun problema, mentre a partire dalla ultima settimana ha iniziato a sviluppare un rash eritematoso, a margini poco definiti, che, col passare dei giorni, è diventato sempre più evidente di un colore rosso particolarmente acceso. Il piccolo non sembra lamentare particolari fastidi, tranne quando gli viene cambiato il pannolino. Egli viene regolarmente allattato dalla madre e non presenta diarrea. Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA2): quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA2).

La risposta corretta è la B.

L’eruzione cutanea descritta e mostrata in foto, localizzata sull’area perianale e nell’ area del pannolino, è compatibile con una diagnosi di dermatite da pannolino.

È un processo flogistico responsabile di arrossamenti cutanei fastidiosi in corrispondenza delle natiche e dei genitali di bambini molto piccoli in seguito all’ uso del pannolino. Dal punto di vista clinico si presenta come un eritema di colore rosso acceso con un margine mal definito e con macchie di erosione epidermica sulla parte convessa dei glutei, mentre le pieghe inguinali sono risparmiate. Tale arrossamento cutaneo si verifica, solitamente, nei primi 15 mesi di vita.
Dal punto di vista clinico il bambino presenta fastidio, associato a dolore nel momento del cambio del pannolino per sfregamento della zona irritata.

La diagnosi è clinica ed immediata, visto che la zona eritematosa coincide con la regione gluteo-perineale, solitamente ricoperta dai pannolini. La guarigione avviene nel giro di pochi giorni.

La risposta A non è corretta.

La dermatite seborroica è una patologia infiammatoria, che si manifesta su quelle aree di cute che presentano una quantità fisiologicamente maggiore di ghiandole sebacee, contrariamente alla dermatite atopica.

Dalla eziologia sconosciuta, si ritiene tuttavia che la Malassezia ovale possa giocare un ruolo nella sua genesi; ipotesi di eziopatogenesi sono anche attribuite a stress, fattori genetici ed ambientali ed il clima freddo tende ad esacerbarla. Può essere associata a psoriasi o precederne lo sviluppo.

I picchi di incidenza coincidono con i primi 3 mesi di vita e nei soggetti adulti tra 30 e 70 anni. Tende ad avere un carattere lievemente recidivante ed i segni e sintomi consistono in chiazze eritematose e desquamazioni untuose di color ocra-giallo, forfora e prurito. La dermatite seborroica nell’area del pannolino si presenta solitamente con placche eritematose, aventi una specie di “ scalino” , manifestazioni non evidenti nel caso presentato.

La risposta C non è corretta.

La candida è una infezione, provocata da un fungo, generalmente Candida Albicans. Quando localizzata nella regione inguinale, è maggiormente frequente nel sesso femminile, tuttavia, anche il caldo, l’umidità e il sudore, presenti nei pressi dei genitali maschili, possono rappresentare un terreno fertile per la sua crescita. Si manifesta con arrossamento della regione pelvica, degli organi genitali, dolore e piccoli rigonfiamenti o pustole bianco-giallastre e pruriginose. Le caratteristiche delle lesioni (soprattutto la presenza di pustole, vescicole, ragadi e fessurazioni) distinguono l’infezione da candida da quelle presentate ed inoltre la candida da pannolino è una evenienza davvero poco frequente.

La risposta D non è corretta.

L’ infezione streptococcica perianale è una patologia della regione perianale, prevalentemente dell’ età pediatrica, anche se si verifica più di rado anche in adulti. L’ agente eziologico responsabile è lo Streptococco Beta emolitico del gruppo A. L’aspetto più comune e caratteristico di è la formazione di un’ area di eritema rosso acceso, umida, a limiti netti, attorno all’ orifizio anale; nelle condizioni di più vecchia data l’ eritema è meno evidente e compaiono fessurazioni dolorose, perdite ematiche e secrezione siero-purulenta. Tali manifestazioni non sono compatibili con il caso presentato.

La risposta E non è corretta.

La dermatite atopica è una patologia infiammatoria autoimmune, ad eziologia multifattoriale, attribuita sia a componenti genetiche (immunologiche e di proprietà barriera della cute), sia ad esposizione ambientale, diagnosticabile sulla base delle informazioni anamnestiche e sull’ esame obiettivo. Si manifesta di solito prima dei 7 anni ed è spesso associata ad una storia di asma o rinite allergica. Il prurito è il sintomo primario, seguito da desquamazione, placche eritematose, cute secca ed escoriazioni; le lesioni cutanee vanno dall’eritema lieve alla lichenificazione grave. Nei bambini più grandi e negli adulti le zone flessorie (ma non l’inguine) sono più frequentemente coinvolte, mentre nei neonati e nei bambini più piccoli, le superfici estensorie, la regione posteriore del cuoio capelluto e la faccia sono tipicamente coinvolte, mentre la regione del pannolino è risparmiata.

16 di 22 Domande

Scenario clinico AA2: I coniugi Mableti si recano presso il pronto soccorso pediatrico dell’ ospedale Bambino Gesù di Grosseto per far visitare il loro figlio di 9 mesi, in quanto il piccolo presenta un rash a livello perianale. Riferiscono che prima di allora il bambino non ha avuto alcun problema, mentre a partire dalla ultima settimana ha iniziato a sviluppare un rash eritematoso, a margini poco definiti, che, col passare dei giorni, è diventato sempre più evidente di un colore rosso particolarmente acceso. Il piccolo non sembra lamentare particolari fastidi, tranne quando gli viene cambiato il pannolino. Egli viene regolarmente allattato dalla madre e non presenta diarrea. Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA2): dopo aver effettuato il trattamento consigliato per una settimana, si assiste ad un peggioramento del rash. Quale nuovo trattamento sarebbe opportuno attuare a questo punto?

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Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA2):

La risposta corretta è la A.

Se l’eruzione cutanea peggiora, bisogna considerare l’applicazione di mupirocina topica al 2% eventualmente in combinazione con idrocortisone 1% per 3-5 giorni.

La mupirocina è un antibiotico, derivante dal processo di fermentazione del batterio Pseudomonas fluorescens, utilizzato nel trattamento delle infezioni cutanee, mentre l’ idrocortisone (come tutti i cortisonici) ha effetto antinfiammatorio e la capacità di persistere nella zona interessata, distribuendosi tra i vari strati cutanei e raggiungendo solamente in piccola percentuale il derma, sede di eventuale assorbimento sistemico.

La risposta B non è corretta.

Le creme corticosteroidi più potenti (come idrocortisone crema al 5%) sono controindicate in questo distretto anatomico a causa dell’effetto compressivo ed occludente del pannolino, del rischio di atrofia cutanea e di sviluppo di granulomi glutei.

Le risposte C e D non sono corrette.

Come detto, i preparati topici a scopo lenitivo, idratante, emolliente sono utilizzati solo nella dermatite da pannolino di grado da lieve a moderato.

La risposta E non è corretta.

I farmaci antimicotici (come il Ketoconazolo) sono usati per lo più al fine di trattare la dermatite del pannolino, complicata dall’infezione secondaria da candida.

Il ketoconazolo appartiene alla classe degli imidazolici ed agisce inibendo un enzima coinvolto nella catena, che porta alla formazione dell’ergosterolo, il costituente principale delle pareti cellulare fungina.

Esso è usato soprattutto nel trattamento delle infezioni micotiche cutanee.

17 di 22 Domande

Scenario clinico AA2: I coniugi Mableti si recano presso il pronto soccorso pediatrico dell’ ospedale Bambino Gesù di Grosseto per far visitare il loro figlio di 9 mesi, in quanto il piccolo presenta un rash a livello perianale. Riferiscono che prima di allora il bambino non ha avuto alcun problema, mentre a partire dalla ultima settimana ha iniziato a sviluppare un rash eritematoso, a margini poco definiti, che, col passare dei giorni, è diventato sempre più evidente di un colore rosso particolarmente acceso. Il piccolo non sembra lamentare particolari fastidi, tranne quando gli viene cambiato il pannolino. Egli viene regolarmente allattato dalla madre e non presenta diarrea. Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA2): quale delle seguenti affermazioni è falsa?

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Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA2):

La risposta corretta è la C.

La dermatite dal pannolino si verifica solitamente nei bambini fino a 2 anni, con un picco di incidenza nei primi 15 mesi, in particolare dal nono al dodicesimo mese.

La risposta A non è corretta.

La dermatite da pannolino si manifesta con un eritema di colore rosso acceso con un margine mal definito e con macchie di erosione epidermica sulla parte convessa dei glutei, mentre le pieghe inguinali sono risparmiate: le zone più colpite dall’erosione epidermica sono adiacenti all’ano e sulle parti dei glutei più a contatto con le feci, mentre le pieghe inguinali sono in gran parte risparmiate e non si apprezzano lesioni secondarie associate.

La risposta B non è corretta.

Come detto precedentemente, la dermatite seborroica è una patologia infiammatoria che si manifesta su quelle aree di cute che presentano una quantità fisiologicamente maggiore di ghiandole sebacee e che tende avere un carattere lievemente recidivante, manifestandosi con chiazze eritematose e desquamazioni untuose di color ocra-giallo, forfora e prurito. La dermatite seborroica nell’area del pannolino si presenta solitamente con placche eritematose, aventi una specie di “ scalino” , manifestazioni non evidenti nel caso presentato.

La risposta D non è corretta.

La psoriasi è una patologia infiammatoria, che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche di color salmone ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee. L’eziologia è multifattoriale ed include la predisposizione genetica. Insorge in seguito a traumi, uso di farmaci, infezioni in soggetti predisposti. Le lesioni di solito si manifestano sulle superfici estensorie (gomiti e ginocchia) e l’età di esordio è tipicamente durante l’infanzia. Le forme tipiche dell’età pediatrica sono:

  • napkin psoriasis,caratteristica del bambino piccolo, in cui le manifestazioni cutanee si verificano in corrispondenza del pannolino con lesioni rosso intenso e lucide, interessanti anche le pieghe cutanee (diagnosi differenziale con la dermatite da pannolino, dove le pieghe inguinali sono risparmiate);
  • psoriasi guttata,in cui si verifica la comparsa di piccole chiazze, di circa 1-2 cm di diametro, a volte molto numerose, distribuite su tutta la superficie corporea, in prevalenza al tronco;
  • psoriasi inversa,in cui sono interessate le pieghe cutanee, che si può verificare in concomitanza alla psoriasi a placche o in maniera isolata e dove le lesioni di solito sono di colore rosso vivo, senza la presenza di squame.

La risposta E non è corretta.

Tra le infezioni batteriche che si manifestano con eruzioni nelle aree perianali sono da considerare sia la follicolite stafilococcica sia la dermatite streptococcica perianale.

18 di 22 Domande

Federica si rivolge presso l'ambulatorio di dermatologia del “ Santa Anna” di Ferrara, per sottoporsi ad una visita, a causa di una lesione al piede destro, insorta da circa un anno, che gradualmente è aumentata di dimensioni. È asintomatica e non ha né dolore né prurito. Non ha storia di abitudini voluttuarie quali tabagismo o consumo di alcol. L'esame della cute evidenzia un nodulo iperpigmentato di 7mm con bordi scuri e una depressione centrale, che si sviluppa quando la lesione viene compressa ai bordi. Non si evidenziano altre alterazioni. Tra le seguenti quale è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la D.

La lesione cutanea di questa paziente è coerente con un dermatofibroma.

I dermatofibromi sono delle piccole papule o noduli duri di colorito rosso-bruno, composti da tessuto fibroso. Dal punto di vista istologico ritroviamo una proliferazione di fibroblasti.

L’eziologia è sconosciuta, tuttavia, è stato osservato che in alcuni casi possono svilupparsi a seguito di traumi o punture di insetti. Generalmente insorgono sulle cosce o sulle gambe (anche se possono presentarsi ovunque).

Di solito, le lesioni misurano 0,5-1 cm di diametro, si presentano dure e appaiono come formazioni nodulari, iperpigmentate, non dolenti. Premendo i margini della lesione, si può notare la formazione di un’ area di depressione centrale, fenomeno dovuto alla componente fibrosa, di cui è costituito il dermatofibroma.

La diagnosi spesso può essere fatta clinicamente. Le lesioni vengono talvolta sottoposte a biopsia, per escludere una proliferazione melanocitica o altri tumori. L’asportazione non è necessaria, a meno che la lesione non diventi sintomatica, sanguinante, o muti nella forma e nel colore e se la paziente la richiede per motivi estetici.

La risposta A non è corretta.

ll carcinoma squamocellulare è un tumore maligno, che origina dai cheratinociti e invade il derma; solitamente si sviluppa in zone foto-esposte. Il carcinoma spinocellulare è il secondo tumore della pelle per diffusione.

Localmente, può avere un comportamento molto aggressivo, e negli stadi avanzati sviluppa metastasi. Può svilupparsi su tessuto sano, su una cheratosi attinica preesistente, oppure su una placca di leucoplachia orale, o su una cicatrice da ustione. Le lesioni sono a forma di papula, placche squamose o noduli di consistenza dura, che non generano un’ area di avvallamento centrale, quando vengono compressi i margini.

La risposta B non è corretta.

ll sarcoma di Kaposi è un tumore, causato dall’herpes virus tipo 8. Ci sono varie forme: classica (associata all’AIDS), endemica (in Africa), o iatrogena (p.es., dopo il trapianto di organi). Questa paziente non rientra in nessuna di queste 3 forme.

Le lesioni si presentano come placche, noduli o macule multicentriche di colore rosso violaceo o marrone e si sviluppano su tronco, arti o viso. La diagnosi viene formulata mediante biopsia. Le caratteristiche della lesione della paziente sono suggestive di un dermatofibroma.

La risposta C non è corretta.

Il granuloma piogenico è un tumore vascolare, benigno, nodulare, carnoso, essudante o crostoso, solitamente di colore scarlatto, costituito da capillari proliferanti in uno stroma edematoso. Aumenta di dimensione nel giro di pochi mesi fino a raggiungere la forma di una massa peduncolata o sessile. Questo tipo di lesione interessa generalmente labbra o mucosa orale e può dare origine a sanguinamenti in seguito a un trauma di piccola entità .

La risposta E non è corretta.

Il carcinoma basocellulare è la più diffusa neoplasia maligna cutanea, può manifestarsi come una lesione pigmentata, ma quando si comprimono i bordi, non genera la depressione centrale tipica invece del dermatofibroma.

Fonte Immagine:

AMA

Tilkorn D-J, Lehnhardt M, Hauser J, et al. Merkel cell carcinoma metastasis and dermatofibrosarcoma protuberans presenting as a collision tumour: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2009; 3:7493. doi:10.4076/1752-1947-3-7493.

MLA

Tilkorn, Daniel-Johannes et al. “ Merkel Cell Carcinoma Metastasis and Dermatofibrosarcoma Protuberans Presenting as a Collision Tumour: A Case Report and Review of the Literature.” Journal of Medical Case Reports 3 (2009): 7493. PMC. Web. 6 Feb. 2018.

APA

Tilkorn, D.-J., Lehnhardt, M., Hauser, J., Daigler, A., Homann, H., Steinau, H., & Kuhnen, C. (2009). Merkel cell carcinoma metastasis and dermatofibrosarcoma protuberans presenting as a collision tumour: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports, 3, 7493. http://doi.org/10.4076/1752-1947-3-7493

19 di 22 Domande

Scenario clinico AA3: La signora Mutani si reca insieme alla figlia Giulia di 9 anni presso il reparto di pediatria dell’ ospedale Umberto I di Roma, poiché da circa 2 mesi la bimba presenta un rash cutaneo sul volto. Presenta anche un eczema di grado moderato, ma non soffre di allergie note. Il rash si presenta solo lievemente pruriginoso, anche se nell’ ultimo periodo si è esteso maggiormente e si è infiammato notevolmente in seguito al applicazione per uso topico di idrocortisone 1%, per 4 settimane e di neomicina crema per 3 settimane, applicate su prescrizione del pediatra di famiglia. Durante la visita, il Dott. Durelli, responsabile del reparto, non rileva ulteriori anomalie nella paziente, che si presenta in ottimo stato di salute; dal anamnesi emerge che la bimba, durante le proprie attività quotidiane, è solita giocare con il proprio animale domestico, un porcellino d’ india, fare giardinaggio e divertirsi con le amiche, applicando smalto sulle unghie e trucco per il viso. Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA3): quale è la diagnosi?

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Domanda 1 (riferita allo scenario clinico AA3):

La risposta corretta è la E.

La paziente è affetta da tinea corporis. Le infezioni da dermatofiti sono le cause prevalenti di infezione fungina della pelle,                                                dei capelli e delle unghie.

Queste infezioni portano ad una varietà di manifestazioni cliniche: tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, granuloma di Majocchi, tinea capitis e tinea unguium (dermatofitia onicomicosi).

I dermatofiti responsabili sono funghi filamentosi nei generi Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.

Le eruzioni sono generalmente di forma tondeggiante od ovoidale. La trasmissione avviene da persona a persona, da animale a persona. La maggior parte delle persone non sviluppa clinicamente l’ infezione, che si può avere più frequentemente nei pazienti con immunosopressione.

La tinea corporis è caratterizzata da chiazze anulari di colore dal rosa al rosso con bordi desquamati rilevati che possono confluire così da formare chiazze estese di forma irregolare; inoltre, una storia di estensione della manifestazione cutanea e mancanza di risposta o addirittura aggravamento dopo l’ applicazione di steroidi topici è tipica della tinea faciei, la cui fonte trasmissiva più probabile è rappresentata dal suo animale domestico.

La risposta A non è corretta.

La dermatite atopica è una patologia infiammatoria autoimmune, ad eziologia multifattoriale, attribuita sia a componenti genetiche (immunologiche e di proprietà barriera della cute), sia ad esposizione ambientale, diagnosticabile sulla base delle informazioni anamnestiche e sull’ esame obiettivo. Si manifesta di solito prima dei 7 anni ed è spesso associata ad una storia di asma o rinite allergica.

Il prurito è il sintomo primario; tale patologia si palesa con prurito, desquamazione, placche eritematose, cute secca ed escoriazioni.

Nei bambini più grandi e negli adulti le zone flessorie (ma non l’inguine) sono più frequentemente coinvolte, mentre nei neonati e nei bambini più piccoli, le superfici estensorie, la regione posteriore del cuoio capelluto e la faccia sono tipicamente coinvolte, mentre la regione del pannolino è risparmiata. Tali manifestazioni cutanee non sono presenti nel quadro presentato.

La risposta B non è corretta.

La dermatite allergica da contatto è una reazione da ipersensibilità di tipo IV, che si svolge in 2 fasi: inizialmente vi è la sensibilizzazione ad un Ag (la sensibilizzazione iniziale avviene entro pochi giorni dal contatto con la sostanza), successivamente vi è una reazione allergica dopo la riesposizione (l’ antigene viene presentato ai linfociti sensibilizzati, che scatenano una risposta infiammatoria in poche di ore). Pertanto, è una risposta di ipersensibilità ritardata agli agenti esterni, mediata dalle cellule T, che si traduce in una lesione geometrica corrispondente alla regione di contatto.

Dal punto di vista clinico il sintomo principale della dermatite da contatto è il prurito (il dolore è di solito causato dal infezione o dal grattamento).

Le lesioni cutanee possono variare da semplice eritema fino alla formazione di vescicole. Inoltre, nei casi di grave allergia vi possono essere edema, bolle, ulcerazioni, croste e lichenificazione.

Le mani, il viso o le palpebre, che comunemente entrano in contatto con l’ambiente, sono più spesso coinvolte.

Tali manifestazioni cutanee non sono presenti nel quadro presentato.

La risposta C non è corretta.

Il lupus eritematoso sistemico (LES) si manifesta con una clinica varia fra cui: gonfiore articolare, rash malare, pleurite, anemia, fenomeno di Raynaud, sintomi neurologici (epilessia, psicosi), alopecia, flebiti e aborti ricorrenti.

Tale patologia si verifica tipicamente in pazienti di età compresa tra i 15 e i 70 anni, con un’età media di circa 45 anni.

Tali manifestazioni cutanee non sono presenti nel quadro presentato.

La risposta D non è corretta.

La dermatite periorale può determinare un quadro abbastanza simile di estensione con l’applicazione di steroidi topici, ma sarebbe più acneiforme e meno ben circoscritta.

 

Fonte Immagine:

AMA Sentamilselvi G, Janaki C, Murugusundram S. Trichomycoses. Int J Trichology. 2009;1(2):100-7.
MLA Sentamilselvi, G et al. “ Trichomycoses” International journal of trichology vol. 1,2 (2009): 100-7.
APA Sentamilselvi, G., Janaki, C., & Murugusundram, S. (2009). Trichomycoses. International journal of trichology, 1(2), 100-7.

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Scenario clinico AA3: La signora Mutani si reca insieme alla figlia Giulia di 9 anni presso il reparto di pediatria dell’ ospedale Umberto I di Roma, poiché da circa 2 mesi la bimba presenta un rash cutaneo sul volto. Presenta anche un eczema di grado moderato, ma non soffre di allergie note. Il rash si presenta solo lievemente pruriginoso, anche se nell’ ultimo periodo si è esteso maggiormente e si è infiammato notevolmente in seguito al applicazione per uso topico di idrocortisone 1%, per 4 settimane e di neomicina crema per 3 settimane, applicate su prescrizione del pediatra di famiglia. Durante la visita, il Dott. Durelli, responsabile del reparto, non rileva ulteriori anomalie nella paziente, che si presenta in ottimo stato di salute; dal anamnesi emerge che la bimba, durante le proprie attività quotidiane, è solita giocare con il proprio animale domestico, un porcellino d’ india, fare giardinaggio e divertirsi con le amiche, applicando smalto sulle unghie e trucco per il viso. Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA3): nella diagnosi e nel trattamento delle infezioni micotiche quale tra le seguenti affermazioni è falsa?

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Domanda 3 (riferita allo scenario clinico AA3):

La risposta corretta è la A.

La diagnosi di tinea corporis, si basa sull’aspetto clinico e sull’esame delle scarificazioni cutanee in un preparato a fresco con idrossido di potassio (KOH): l’ osservazione al microscopio ottico evidenzia, infatti, le caratteristiche ife segmentate e le artrospore (talvolta un esame colturale fungino può essere necessario come secondo step, in maniera complementare, per identificare l’esatto fungo che causa l’infezione, mentre invece un tampone della lesione cutanea non ha alcun valore diagnostico).

Il KOH infatti aiuta a sciogliere la cheratina e lascia intatti gli elementi fungini, rivelando la presenza di numerose ife settate e ramificate tra le cellule epiteliali ed una contro-colorazione può aiutare a visualizzare le ife al microscopio.

Le risposte B e C non sono corrette.

Il test KOH è un preparato microscopico, utilizzato per visualizzare gli elementi fungini, rimossi dallo strato corneo della pelle. Il campione dovrebbe essere ottenuto dal bordo di una lesione cutanea, perché questa regione fornisce la più alta resa di elementi fungini, mentre una preparazione di KOH da una lesione vescicolare dovrebbe essere eseguita dall’ apice della vescicola stessa.

Le risposte D ed E non sono corrette.

Un esame colturale fungino è spesso usato come esame diagnostico complementare al KOH: esso è più specifico del KOH per individuare un’infezione da dermatofiti, ma è effettuato in seconda battuta, se il sospetto clinico è alto ed il risultato del test con KOH è negativo. Infine, l’ agar destrosio Sabouraud e il TSI agar sono comunemente usati per le colture fungine

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Scenario clinico AA3: La signora Mutani si reca insieme alla figlia Giulia di 9 anni presso il reparto di pediatria dell’ ospedale Umberto I di Roma, poiché da circa 2 mesi la bimba presenta un rash cutaneo sul volto. Presenta anche un eczema di grado moderato, ma non soffre di allergie note. Il rash si presenta solo lievemente pruriginoso, anche se nell’ ultimo periodo si è esteso maggiormente e si è infiammato notevolmente in seguito al applicazione per uso topico di idrocortisone 1%, per 4 settimane e di neomicina crema per 3 settimane, applicate su prescrizione del pediatra di famiglia. Durante la visita, il Dott. Durelli, responsabile del reparto, non rileva ulteriori anomalie nella paziente, che si presenta in ottimo stato di salute; dal anamnesi emerge che la bimba, durante le proprie attività quotidiane, è solita giocare con il proprio animale domestico, un porcellino d’ india, fare giardinaggio e divertirsi con le amiche, applicando smalto sulle unghie e trucco per il viso. Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA3): quale delle seguenti affermazioni riguardanti le infezioni micotiche è falsa?

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Domanda 4 (riferita allo scenario clinico AA3):

La risposta corretta è la C.

Le infezioni da dermatofiti, comuni in tutto il mondo, presentano una varietà di manifestazioni cliniche (tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, granuloma di Majocchi, tinea capitis e tinea unguium).

Il T. verrucosum causa il 98% delle infezioni da dermatofiti nei bovini e mostra una crescente prevalenza dell’infezione nei contatti umani, mentre il T. mentagrophytes è diffuso da conigli e piccoli roditori.

La trasmissione avviene da persona a persona, da animale a persona attraverso il contatto diretto o indiretto (ad esempio spazzole, asciugamani e vestiario).

La maggior parte delle persone non sviluppa clinicamente l’ infezione, che si può avere più frequentemente nei pazienti con immunosopressione, che possono sviluppare un grave prurito o dolore. La tinea corporis è una dermatofitosi, caratterizzata da chiazze anulari di colore dal rosa al rosso con bordi desquamati rilevati, che possono confluire così da formare chiazze estese di forma irregolare. Inoltre, una storia di estensione della manifestazione cutanea e mancanza di risposta o addirittura aggravamento dopo l’ applicazione di steroidi topici è tipica della tinea faciei, la cui fonte trasmissiva più probabile può essere un animale domestico. I pazienti infetti possono avere sintomi variabili: possono essere asintomatici o presentare una chiazza anulare di colore variabile dal rosa al rosso con bordi desquamati, che determina per lo più una sensazione di bruciore, associato a lieve prurito. Pertanto, in conclusione dire che tale infezione è raramente diffusa da conigli, porcellini d’ India e piccoli roditori è una affermazione falsa.

Le risposte A, B, D ed E non sono corrette.

Tutte le altre opzioni elencate sono vere, ovvero fanno parte del quadro clinico della tinea corporis.

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Scenario AGEX2: Quale delle seguenti lesioni cutanee è associata ad un'infezione da HIV?







La risposta corretta è la E.

La psoriasi è una patologia infiammatoria, che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche di color salmone ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee. L’eziologia è multifattoriale e include la predisposizione genetica. È una patologia infiammatoria che insorge in seguito a traumi, uso di farmaci, infezioni in soggetti predisposti: se si manifesta senza motivo apparente o se le persone di mezza età sviluppano per la prima volta la psoriasi, si dovrebbe escludere un’infezione da HIV sottostante. Esistono 5 maggiori varianti cliniche:

  • a placche: più del 80% dei casi;
  • guttata: circa il 10% dei casi;
  • inversa: si manifesta in concomitanza alla psoriasi a placche, o in maniera isolata;
  • eritrodermica: meno del 3% dei casi;
  • pustolosa: meno del 3% dei casi.

Solitamente, i sintomi sono minimi in quanto si presenta con placche e papule, che tendono alla desquamazione in aree eritematose circoscritte pruriginose.

La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, che di solito si manifestano sulle superfici estensorie (gomiti e ginocchia).

La risposta A non è corretta.

La leucoplachia è una lesione precancerosa, dovuta all’ iperplasia dell’ epitelio squamoso. I fattori di rischio per il suo sviluppo sono gli stessi del carcinoma squamocellulare: in primis troviamo la masticazione di tabacco e l’ uso di alcol. Clinicamente si manifesta come una chiazza biancastra granulare o una placca a livello della mucosa buccale.

La risposta B non è corretta.

Il lichen planus si presenta con delle papule o placche violacee, appiattite e pruriginose, piane o poligonali, che compaiono più spesso sulle superfici flessorie delle estremità , sul tronco e a livello genitale. Tale manifestazione clinica non ha alcuna associazione con l’ infezione da HIV.

La risposta C non è corretta.

Il lichen simplex cronico è una flogosi cronica e pruriginosa dello strato superiore della pelle, che determina un ispessimento cutaneo a causa della sollecitazione meccanica di un processo di grattamento cronico. Tale manifestazione clinica non ha alcuna associazione con l’ infezione da HIV.

La risposta D non è corretta.

La balanite plasmacellulare di Zoon è una patologia infiammatoria cronica, a carattere non infettivo, che interessa la mucosa del glande e/o del prepuzio interno, la cui causa risulta essere sconosciuta. Clinicamente si manifesta come una macchia eritematosa lucida in corrispondenza della mucosa del glande e/o del foglietto prepuziale interno, delimitata da un margine sfumato, non apprezzabile alla palpazione; tale macula rossastra può risultare essudante e/o erosiva.

Tale manifestazione clinica comunque non ha alcuna associazione con l’ infezione da HIV.

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