La risposta corretta è la A.

L’impetigine è una infezione provocata da germi piogeni che colpisce soprattutto in età pediatrica gli strati superficiali della cute. Il nome deriva dal latino impetere (“assalire”): può essere diffusa alla cute di altri distretti del corpo attraverso le dita, inoltre anche gli indumenti possono essere infetti.

L’ectima è una forma ulcerativa dell’impetigine.

Fattori di rischio importanti sono: l’umidità ambientale e la scarsa igiene.

L’impetigine può essere bollosa o non bollosa. Si caratterizzata per la presenza di croste o bolle.

Colpisce, più frequentemente volto e arti.

I due patogeni più comuni sono: lo Staphylococcus aureus e lo Streptococcus beta-emolitico di gruppo A. Lo Staphylococcus aureus è la causa prevalente di impetigine non-bollosa e la causa di ogni impetigine bollosa (la causa delle bolle, va ricercata nella presenza della tossina esfoliativa prodotta dagli stafilococchi).

L’impetigine non bollosa: si caratterizza per la presenza di gruppi di vescicole o pustole che tendono ad andare incontro a rottura e danno origine a una crosta che ricopre le lesioni.

L’impetigine bollosa: è simile tranne per il fatto che le vescicole tendono a formare delle bolle, che si rompono e tendono a ricoprirsi di una patina o crosta color miele.

L’area interessata deve: essere lavata delicatamente più volte giornalmente con acqua e sapone per rimuovere incrostazioni.

Il trattamento per l’impetigine localizzata è topico con mupirocina o alla retapamulina e Acido fusidico al 2% in crema. Per casi di impetigo più diffusa o grave possono essere necessaria l’antibioticoterapia PO (cefalexina, dicloxacillina).

Clindamicina o eritromicina possono essere utili in pazienti allergici alla penicillina

Il trattamento di S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) deve essere conseguente al risultato degli esami colturali e di sensibilità;

La risposta B non è corretta.

Airol contiene il principio attivo tretinoina, che appartiene al gruppo dei retinoidi ed è simile alla vitamina A.

Airol viene usato per il trattamento dell’acne volgare, soprattutto in presenza di punti neri (“comedoni”).

Airol impiega generalmente da quattro a otto settimane a dare i primi segni di miglioramento come una riduzione del numero di punti neri.

La risposta C non è corretta.

L’idrocortisone è contenuto in molte pomate ad uso farmaceutico topico.

Esso non è generalmente raccomandato per il trattamento delle infezioni batteriche.

L’ idrocortisone viene usato sulla pelle in modo topico e ha la capacità di persistere nella zona interessata distribuendosi tra i vari strati cutanei e raggiungendo solamente in piccola percentuale il derma, sede di eventuale assorbimento sistemico.

Anche se ha proprietà farmaco-cinetiche l’idrocortisone funziona come gli altri principi a base di corticosteroidei.

Gli steroidi topici sono utilizzati per disturbi come la dermatite da contatto, dermatite seborroica o dermatite atopica.

La risposta D non è corretta.

I farmaci che hanno un’attività contro gli herpesvirus comprendono: l’aciclovir, il cidofovir, il fomivirsen, il foscarnet, l’idossuridina, il penciclovir, il valaciclovir, il valganciclovir e la vidarabina ed altri ancora.

L’aciclovir è attivo nei confronti di: virus herpes simplex di tipo 1 (HSV-1), virus herpes simplex di tipo 2, virus varicella-zoster e virus di Epstein-Barr.

Ha una minima attività contro il CMV. Aciclovir agisce bloccando la sintesi del DNA del virus impedendo la replicazione cellulare senza interferire con la duplicazione del DNA umano.

Non è ovviamente efficace contro i batteri che sono coinvolti nella patogenesi del caso clinico.

La risposta E non è corretta.

La vancomicina è un farmaco antibiotico prodotto da Streptomyces orientalis (Amycolatopsis orientalis) che fa parte, insieme con la teicoplanina, della classe dei glicopeptidi.

La maggior parte dei cocchi e bacilli Gram-positivi, compresi quasi tutti i ceppi di Staphylococcus aureus e di stafilococco coagulasi-negativi che sono resistenti alle penicilline e cefalosporine.

La vancomicina viene eliminata immodificata per filtrazione glomerulare.Tuttavia, per quanto riguarda l’impetigine, anche casi particolarmente severi possono essere trattati per via orale e non endovenosa.

La risposta corretta è la D.

Questo paziente ha una tinea capitis, la quale è più frequentemente causata da Trichophyton tonsurans, occasionalmente da Microsporum cani e molto meno spesso da altre specie di Trichophyton e Microsporum.

La tinea capitis è un’infezione dermatofitica del cuoio capelluto.

Dal punto di vista epidemiologico, la tinea capitis colpisce principalmente i bambini, è contagiosa e può essere epidemica.

La tinea capitis causa la graduale comparsa di chiazze rotonde di desquamazione secca, alopecia, o entrambe.

Meno comunemente la tinea capitis si manifesta con una desquamazione diffusa, simile a forfora, o con un aspetto pustoloso diffuso.

Inizialmente possono esserci diverse piccole zone di alopecia, dove i peli si staccano vicino al follicolo. L’adenopatia regionale è comune. Altre presentazioni includono una diffusa ma lieve perdita di capelli, un’alopecia cronica e diffusa e una massa granulomatosa, nota come kerion.

T. tonsurans tipicamente crea un pattern chiamato “ringworm black-dot” (letteralmente sta per punti neri a pattern anulare), come mostrato in questo caso.

Invece, l’infezione da M. audouinii determina “una tricofizia a chiazze di colore grigio”, in cui i capelli si rompono al di sopra della superficie, lasciando piccole radici.

La diagnosi di tinea capitis è suggerita dall’aspetto clinico, dal preparato a fresco con KOH e può essere confermata dalla coltura sul terreno Sabouraud.

L’esame microscopico, con una preparazione di KOH, di un capello prelevato dal bordo dell’area interessata, mostra la presenza di minuscole spore che circondano il fusto del capello nelle infezioni da Microsporum e catene di spore all’interno del fusto del capello nelle infezioni da Trichophyton. La diagnosi definitiva può essere fatta ponendo i peli infetti rotti sul terreno di coltura Sabouraud.

Il trattamento di scelta per la tinea capitis comprende la somministrazione orale di griseofulvina per 6-12 settimane (antimicotico orale, che viene interrotto solo dopo la ripetizione di colture fungine risultate negative). Terapie aggiuntive comprendono: lo shampoo al solfuro di selenio e a volte prednisone.

La risposta A non è corretta.

Come già descritto precedentemente, la sola terapia topica (ad esempio, uno shampoo con una preparazione di solfuro di selenio) non è efficace.

Le risposte B e E non sono corrette.

La terapia di prima scelta orale è la griseofulvina per 6-12 settimane. L’itraconazolo orale o terbinafina orale sono terapie di seconda linea. Queste molecole sono utili in caso di resistenza a griseofulvina, intolleranza o allergia ad essa.

La risposta C non è corretta.

Per la tinea corporis si utilizza il clotrimazolo topico. Questa molecola, non è utilizzata per la tinea capitis.

La risposta corretta è la D

Come suggerito dalla foto, la signora Anna presenta un melanoma, un tumore cutaneo che ha origine dai melanociti presenti in una zona pigmentata.  Possiamo ritrovarlo, dunque a livello della pelle, delle mucose, degli occhi o del SNC.

Il melanoma cutaneo si manifesta soprattutto attorno ai 45-50 anni e la cui incidenza è in aumento nella popolazione generale. In Italia, si hanno circa 13 casi ogni 100.000 persone.

I melanomi si presentano più comunemente in corrispondenza della schiena negli uomini e sulle natiche e sulle gambe nelle donne.

Tra i diversi fattori di rischio per l’insorgenza del melanoma ricordiamo:

– fototipi con occhi e capelli chiari,

– anamnesi familiare e personale positiva per melanoma,

– anamnesi positiva per tumore cutaneo diverso da melanoma,

– presenza di numerosi nevi melanocitici (>100),

– presenza di nevi melanocitici clinicamente atipici,

– presenza di un nevo melanocitico congenito gigante,

– sindrome del nevo displastico,

– storia di prolungata esposizione nel corso del tempo al sole con scottature,

– abbronzatura secondaria all’esposizione ai raggi ultravioletti A (UVA) o a trattamenti con psoraleni più UVA (PUVA),

– immunodepressione.

E’ stato visto che un terzo dei melanomi si sviluppa a partire da nevi pigmentati, mentre nei restanti due terzi dei casi il tumore trae origine dai melanociti della cute sana.

I segni di trasformazione maligna comprendono:

– modificazioni nella dimensione,

– mutamenti nel colore, sia a livello intra che peri lesionale,

– trasformazione delle caratteristiche di superficie o della consistenza della lesione,

– alterazioni nella forma, con presenza di bordi irregolari o sfumati,

– comparsa di segni di flogosi nella cute circostante, con eventuale emorragia lesionale, ulcerazione, dolore o prurito.

Per il riconoscimento del melanoma possiamo utilizzare il criterio ABCDE (questo sistema non è utile però per determinare la prognosi):

– Asimmetria nella forma,

– Bordi irregolari e indistinti,

– Colore variabile (ovvero con sfumature diverse all’interno del neo stesso),

– Dimensioni (in passato venivano considerati a rischio i nevi sopra i 6 mm di diametro)

– Evoluzione (quando, nell’arco di poche settimane o mesi si verificano modificazioni nella forma, nel colore, nelle dimensioni del nevo, quando la lesione cutanea diviene rilevata e palpabile)

Esistono 4 tipi principali di melanoma: melanoma a diffusione superficiale (rappresenta circa il 70% dei melanomi, essendo il più comune), melanoma nodulare (il più aggressivo, rappresenta il 10-15% dei melanomi), lentigo maligna, melanoma acrale-lentigginoso.

La diagnosi è eseguita mediante biopsia escissionale per la maggior parte delle lesioni.

I marker tumorali non vanno usati come metodica primaria per la diagnosi, ma come conferma diagnostica, oppure per monitorare una possibile recidiva tumorale e verificare la risposta alla terapia. Il dermatologo, nel nostro caso, ha richiesto l’immunoistochimica per S-100: si tratta di un marker tumorale, usato nella diagnosi dei melanomi, tumori neuronali e astrocitomi.

Una volta stabilita la severità del comportamento biologico di un melanoma, verranno presi in considerazione tutti i fattori presenti nella lista di risposte; tuttavia, il fattore prognostico più importante rimane lo “spessore di Breslow”, correlato alla prognosi della malattia: è il fattore prognostico più significativo e misura la profondità dell’invasione melanocitica a partire dalla zona più superficiale, ovvero dallo strato granuloso (tuttavia, se la lesione fosse ulcerata, dal fondo dell’ulcerazione fino al punto di infiltrazione massima).

I melanomi in situ o i melanomi con una profondità di invasione inferiore ad 1 mm, infatti, hanno una prognosi eccellente in seguito a rimozione chirurgica, con un rischio di metastasi linfonodali e a distanza che aumenta all’aumentare della profondità di invasione: se il melanoma infatti invade il derma può dare metastasi e in questo caso la prognosi è infausta (la prognosi pertanto dipende dalla profondità dell’invasione dermica).

La risposta A non è corretta

Il più importante fattore prognostico è rappresentato dallo spessore del tumore.

La presenza o meno di ulcerazione è un parametro usato per cambiare la classificazione di un melanoma di una data profondità. Nonostante questo cambiamento incida sulla prognosi, non è così importante come la profondità dell’invasione del melanoma.

Le risposte B ed E non sono corrette.

Il grado di atipia melanocitica e la presenza di infiltrato infiammatorio associate ad un melanoma non vengono comunemente usati nella stadiazione di un melanoma. Si tratta sicuramente di caratteristiche negative e, se presenti allo stadio I di malattia, possono essere degli elementi per richiedere esami ulteriori utili ai fini della stadiazione, come la biopsia dei linfonodi sentinella o l’esecuzione di una PET-TC.

La risposta C non è corretta.

La biopsia del linfonodo sentinella è tipicamente usata per melanomi con una profondità di invasione >1mm. Questa procedura può dare alcune informazioni prognostiche aggiuntive, quando correlata alla profondità di invasione, ma di per se non impatta così significativamente sulla prognosi come la profondità dell’invasione neoplastica.

Benchè la diagnosi di certezza delle lesioni cutanee necessita di responso anatomo-patologico dopo esecuzione di esame bioptico, dalle caratteristiche cliniche, possiamo avere un buon grado di confidenza nel sospettare che la lesione illustrata nella foto sia un melanoma maligno.

Il melanoma maligno ha origine da melanociti presenti in una zona pigmentata.

Possiamo ritrovarlo, dunque a livello della pelle, delle mucose, degli occhi o del SNC.

Se il melanoma, invade il derma può dare metastasi e in questo caso la prognosi è infausta (la prognosi dipende dalla profondità dell’invasione dermica).

Esistono 4 tipi principali di melanoma: melanoma a diffusione superficiale (rappresenta circa il 70% dei melanomi, essendo il più comune), melanoma nodulare (il più aggressivo, rappresenta il 10-15% dei melanomi), lentigo maligna, melanoma acrale-lentigginoso.

Il melanoma cutaneo si manifesta soprattutto attorno ai 45-50 anni.

In Italia, si hanno circa 13 casi ogni 100.000 persone.

Per il riconoscimento del melanoma possiamo utilizzare il criterio ABCDE (questo sistema non è utile però per determinare la prognosi):

– Asimmetria nella forma,

– Bordi irregolari e indistinti,

– Colore variabile (ovvero con sfumature diverse all’interno del neo stesso),

– Dimensioni (in passato venivano considerati a rischio i nevi sopra i 6 mm di diametro),

– Evoluzione (quando, nell’arco di poche settimane o mesi si verificano modificazioni nella forma, nel colore, nelle dimensioni del nevo, quando la lesione cutanea diviene rilevata e palpabile).

Lo spessore tumorale (o spessore di Breslow) è correlato alla prognosi della malattia; è il fattore prognostico più significativo e solitamente viene misurato dallo strato granuloso (tuttavia, se la lesione fosse ulcerata, dal fondo dell’ulcerazione fino al punto di infiltrazione massima).

Quindi come detto, benchè le caratteristiche facciano pensare ad un probabile melanoma, per diagnosi di certezza delle lesioni cutanee si necessita di responso anatomo-patologico (risposta C corretta).

Visto pertanto il sospetto clinico tutte le altre opzioni non trovano giustificazione.

Questo è un caso di cheratosi attinica. La cheratosi attinica (o cheratosi solare)è una lesione precancerosa della pelle, che si manifesta a causa dell’effetto cronico e cumulativo dell’esposizione solare.

Dal punto di vista epidemiologico, appare soprattutto dopo i 40 anni.

Per quanto riguarda i fattori di rischio possiamo ricordare che i pazienti più a rischi sono quelli con capelli biondi o rossi, con occhi blu e con cute di tipo I/II.

Essendo il sole un fattore di rischio, le zone più a rischio sono quelle più esposte alla luce solare: viso, cuoio capelluto, orecchie, dorso delle mani, avambracci, spalle, labbra, e collo.

Dal punto di vista clinico, la lesione si presenta come una placca eritematosa di piccole dimensioni ricoperta da squame o croste di colore bruno-rossastro. Hanno solitamente margini mal definiti.

Esse devono essere differenziate dalle cheratosi seborroiche, che con l’età aumentano di numero e di dimensioni.

È importante effettuare una diagnosi differenziale tra cheratosi attinica e seborroica (non sono precancerosi e possono apparire anche su zone non foto-esposte; solitamente si presentano ceree e possiedono margini netti; sono in genere più scure;si caratterizzano per l’assenza di un eritema circostante).

La cheratosi attinica raramente può progredire verso un carcinoma a cellule squamose.

Il carcinoma basocellulare (basalioma, BCC) è la più diffusa neoplasia maligna cutanea. I carcinomi basocellulari derivano da cheratinociti vicini allo strato basale che possono essere definiti come cheratinociti basaloidi.

Circa il 95% delle diagnosi di BCC vengono effettuate in individui di età compresa tra i 40 e i 79 anni di età. L’incidenza è circa del 30% più elevata negli uomini rispetto alle donne. Quasi il 90% dei BCC si sviluppa a livello della testa o del collo. Il tasso di incidenza per 100.000 abitanti varia da paese a paese (115 BCC in Gran Bretagna, 70-80 BCC in Germania, Svizzera e Italia, 170 BCC in USA e > 800 BCC in Australia).

La metastasi è rara, ma la crescita locale può essere molto distruttiva: generalmente rimane circoscritto al distretto anatomico, in cui ha avuto origine senza generare metastasi, ma può invadere le strutture circostanti interessando nervi e ossa.

Le zone maggiormente colpite sono il viso e il collo (70% dei casi), soprattutto il naso, la fronte e la regione periorbitaria, e la regione temporale; rari sono i casi a livello del tronco. Il principale fattore di rischio è l’esposizione prolungata ai raggi UV.

La diagnosi viene formulata mediante biopsia.

Da un punto di visto istopatologico esistono 4 tipi di CB:

– Il tipo superficiale,

– l’istotipo nodulare,

– l’istotipo infiltrante,

– l’istotipo piano-cicatriziale o sclerodermiforme.

Il trattamento del carcinoma basocellulare varia in base alle dimensioni, agli strati cutanei interessati e alla localizzazione.

Per questo paziente sarebbe opportuna la chirurgia micrografica di Mohs. Essa è una tecnica chirurgica escissionale con controllo completo (100%) dei margini e ricostruzione grafica tridimensionale della massa tumorale.

La Chirurgia di Mohs (CM) rappresenta una tecnica chirurgica di indiscussa efficacia terapeutica, utile per ottenere la radicalità nell’asportazione delle neoplasie cutanee. La CM nasce da una brillante intuizione di un chirurgo americano del Wisconsin, che quasi alle soglie della laurea, ancora studente, la concepì nel lontano 1930.

Per quanto riguarda questa tecnica: si procede a progressiva rimozione sequenziale di sottili strati istologici con ispezione microscopica per verificare che i margini rimossi siano scevri da cellule tumorali(attraverso il controllo microscopico dei margini in estemporanea).

Altre tecniche di rimozione della neoplasia comprendono: l’elettrodissecazione e il curettage (non sono raccomandate però per le lesioni del viso a causa dell’ esito cicatriziale conseguente o per quelle ad alto rischio).

La localizzazione di tale patologia in zone particolarmente delicate ed esposte come il viso e il collo potrebbe portare, in seguito agli interventi di asportazione della lesione, a non poco rilevanti deturpazioni estetiche. L’asportazione chirurgica è attualmente la tecnica maggiormente utilizzata. In zone particolarmente delicate come il viso, la conoscenza a dell’anatomia del volto è indispensabile al fine di ottenere risultati esteticamente migliori.

Le linee di Langer del volto sono linee di minore tensione meccanica della pelle o pieghe fisiologiche (se non riconoscibili sul volto, soprattutto nelle pelli giovani, sono evocabili con la contrazione dei muscoli mimici): sono date dalla disposizione, nel derma, delle fibre collagene ed elastiche orientate nella stessa direzione. Se seguite per l’incisione chirurgica, permettono una migliore cicatrizzazione (risposta A esatta).

La risposta B è corretta.

Quando ci troviamo davanti ad un nevo, soprattutto davanti ad un nevo displastico, dobbiamo valutarne alcune caratteristiche. Le principali caratteristiche di sospetto sono riassunte nell’acronimo ABCDE: (A) Asimmetria: dividendo idealmente a metà la lesione, le due metà appaiono tra loro differenti; (B) Bordi irregolari: il contorno può presentare frastagliature, introflessioni ed estroflessioni; (C ) Colore irregolare: le diverse zone della lesione possono avere colori diversi (marrone, nero, rosso, rosa); (D) Diametro superiore a 6 mm: i melanomi tendono ad avere dimensioni maggiori dei semplici nevi; (E) Evoluzione: la tendenza della lesione a modificarsi in tempi brevi, con comparsa di prurito, alone eritematoso, desquamazione o sanguinamento spontaneo. I nevi non si trasformano in melanomi, ma i melanomi nascono come tali e possono sembrare nevi.

Il melanoma maligno ha origine da melanociti presenti in una zona pigmentata: possiamo ritrovarlo, dunque a livello della pelle, delle mucose, degli occhi o del SNC.

Il melanoma rappresenta il 4-5% di tutti i tumori maligni, ha una incidenza di 13:100.000, in evidente aumento, soprattutto nella razza caucasica.  Ha un picco di incidenza compreso tra i 35 ed i 50 anni, ma è relativamente frequente anche in età giovanile (non rari sono i pazienti con età inferiore a 20 anni). La genesi del melanoma è multifattoriale e sono stati identificati una serie di fattori di rischio. Il principale risulta essere senza dubbio l’esposizione solare, cioè l’esposizione ai raggi ultravioletti di media intensità (UVB), con lunghezze d’onda subito inferiori a 320 nm. Poi vi è la suscettibilità genetica.  Esistono condizioni genetiche predisponenti che comportano un maggiore rischio di sviluppare melanomi, quali lo xeroderma pigmentoso e la sindrome del nevo displastico. Esistono anche condizioni in cui si realizza una vera e propria ereditarietà del melanoma come nel caso dei melanomi familiari e della cosiddetta sindrome del melanoma multiplo. Altri fattori sono la scarsa pigmentazione cutanea, il fenotipo con pelle chiara, occhi chiari e capelli rossi o biondi, le scottature in età infantile, la presenza di nevi numerosi e/o displastici,  l’assunzione di ormoni steroidei.

Esistono 4 tipi principali di melanoma: melanoma a diffusione superficiale (rappresenta circa il 70% dei melanomi, essendo il più comune), melanoma nodulare (il più aggressivo, rappresenta il 10-15% dei melanomi), lentigo maligna, melanoma acrale-lentigginoso.

La storia naturale del melanoma parte dal melanocita normale, che acquisisce poi mutazioni tali da determinare la formazione di una lesione simile a un nevo.

Questa tende ad estendersi progressivamente, dapprima mediante una crescita radiale (o tangenziale) sul piano della superficie cutanea e successivamente mediante una crescita verticale (correlata all’invasività del nevo). Successivamente, è possibile che si verifichi una diffusione delle cellule tumorali per via linfatica, con eventuale coinvolgimento dei linfonodi locoregionali, oppure tramite la formazione di microsatelliti e/o metastasi in transito (per via intraepiteliale).

La diagnosi di natura si esegue con l’esame clinico e la valutazione dell’aspetto macroscopico e con l’esame ad epiluminescenza. Per la diagnosi di estensione e, quindi, per la stadiazione del tumore si ricorre invece ad esami di primo livello, comprendenti innanzitutto la valutazione dell’estensione del melanoma e la valutazione dello stato linfonodale e in particolare del linfonodo sentinella; la radiografia del torace; l’ecografia epatica; la TAC dell’encefalo e completa; la scintigrafia ossea. Per la stadiazione della lesione primitiva i due sistemi su cui si fa tradizionalmente affidamento sono il sistema di Breslow e quello di Clark.

Lo spessore tumorale (o spessore di Breslow) è correlato alla prognosi della malattia; è il fattore prognostico più significativo e solitamente viene misurato dallo strato granuloso (tuttavia, se la lesione fosse ulcerata, dal fondo dell’ulcerazione fino al punto di infiltrazione massima).

Anche il livello di Clark esprime l’entità della crescita verticale del melanoma, ma lo fa in funzione delle strutture anatomiche interessate (epidermide, derma papillare, interfaccia tra derma papillare e derma reticolare, derma reticolare, sottocute).

La terapia chirurgica è l’approccio terapeutico principale e consiste nella escissione della lesione. E’ fondamentale che venga stabilito un margine di escissione adeguatamente ampio. Per evitare complicanze è necessario poi eseguire una revisione della cicatrice dopo l’esame istologico.

Oltre all’intervento sul tumore primario, bisogna eseguire anche l’asportazione delle metastasi, qualora ve ne siano e siano asportabili chirurgicamente.

La radioterapia è di scarse utilità ed efficacia e vi si ricorre praticamente solo per il trattamento delle metastasi e come terapia adiuvante.

I principali fattori prognostici dipendono da spessore della lesione (la profondità di infiltrazione del melanoma è il parametro più importante e può essere espresso facendo riferimento all’indice di Breslow o al livello di Clark), ulcerazione (la presenza di ulcerazione comporta sempre un peggioramento della prognosi, a qualunque stadio sia il melanoma), interessamento dei linfonodi regionali (altro fattore negativo di grande importanza); infiltrazione linfocitaria peritumorale, invasione angiolinfatica; indice mitotico, localizzazione, microsatellitosi e metastasi in transito, neoangiogenesi.

La risposta A è errata.

Il nevo displastico del nostro paziente presenta alcune caratteristiche di malignità; non impostare il corretto percorso diagnostico-terapeutico potrebbe portare ad un grave ritardo nel trattamento che influenzerebbe in maniera importante la prognosi e di conseguenza anche la sopravvivenza del paziente stesso.

La risposta C è errata.

La radioterapia è di scarse utilità ed efficacia e vi si ricorre praticamente in due sole occasioni: la prima è il trattamento ad alte dosi delle metastasi, soprattutto quelle ossee e talvolta quelle cerebrali; la seconda è la terapia adiuvante nei soggetti con melanomi di stadio T4 in cui, nonostante l’asportazione radicale del tumore, esiste comunque un elevato rischio di recidiva.

La risposta D è errata.

La somministrazione di antistaminici potrebbe risolvere il problema del prurito e ma sarebbe solo una terapia sintomatica. Il melanoma va diagnosticato precocemente e trattato in maniera adeguata e radicale. La somministrazione di antistaminici non è assolutamente la terapia più adatta.

La risposta E è errata.

Per i motivi sopra spiegati.

Il carcinoma basocellulare è la più diffusa neoplasia maligna cutanea. Il basalioma, o carcinoma basocellulare, è la forma più diffusa di neoplasia cutanea, forse addirittura la neoplasia più frequente della razza caucasica.

I carcinomi basocellulari derivano da cheratinociti vicini allo strato basale che possono essere definiti come cheratinociti basaloidi.

Circa il 95% delle diagnosi di BCC vengono effettuate in individui di età compresa tra i 40 e i 79 anni di età. L’incidenza è circa del 30% più elevata negli uomini rispetto alle donne. Quasi il 90% dei BCC si sviluppa a livello della testa o del collo. Il tasso di incidenza per 100.000 abitanti varia da paese a paese (115 BCC in Gran Bretagna,

70-80 BCC in Germania, Svizzera e Italia, 170 BCC in USA e > 800 BCC in Australia).

Nonostante la sua alta prevalenza, generalmente è dotato di scarsa aggressività tuttavia ha una modesta invasività locale e tende, anche se in maniera lentissima, ad estendersi superficialmente ed in profondità. Le zone maggiormente colpite sono il viso e il collo (70% dei casi), soprattutto il naso, la fronte e la regione periorbitaria, e la regione temporale; rari sono i casi a livello del tronco. La sua localizzazione in zone particolarmente delicate ed esposte come il viso e il collo potrebbe portare, in seguito agli interventi di asportazione della lesione, a non poco rilevanti deturpazioni estetiche.

La metastasi è rara, ma la crescita locale può essere molto distruttiva:generalmente rimane circoscritto al distretto anatomico, in cui ha avuto origine senza generare metastasi, ma può invadere le strutture circostanti interessando nervi e ossa.

La diagnosi viene formulata mediante biopsia.

Da un punto di visto istopatologico esistono 4 tipi di CB:

– Il tipo superficiale

– l’istotipo nodulare

– l’istotipo infiltrante

– l’istotipo piano-cicatriziale o sclerodermiforme.

Il trattamento del carcinoma basocellulare varia in base alle dimensioni, agli strati cutanei interessati e alla localizzazione.

L’asportazione chirurgica è attualmente la tecnica maggiormente utilizzata. In zone particolarmente delicate come il viso, la conoscenza a dell’anatomia del volto è indispensabile al fine di ottenere risultati esteticamente migliori. Le linee di Langer del volto, se seguite per l’incisione chirurgica, permettono una migliore cicatrizzazione. Le cicatrici sono lo step finale del processo di guarigione di una ferita cutanea. Sono la risposta della cute ad un insulto di qualsiasi natura. Le caratteristiche quali lunghezza, larghezza, colore, spessore e consistenza, dipendono da molteplici fattori: anzitutto dalla natura della lesione (tagli accidentali, interventi chirurgici o trattamenti con laser, ustioni (risposta C errata), infezioni, insulti chimici), dal tipo di pelle (le pelli scure, afroamericane, sono maggiormente predisposte al contrario della razza causasica (risposta D esatta)), dalla zona del corpo interessata (la regione dorsale, presternale, cervicale soprattutto (risposta A errata), da fattori e predisposizioni ormonali (risposta B errata) e dalla costanza nella terapia. Esistono cicatrici piane, rilevate o depresse (in rapporto al livello della cute circostante), dal colore omogeneo o discromiche, morbide o dure al tatto, di forma lineare o irregolare, retraenti, ipertrofiche o cheloidee. Una cicatrice si definisce ipertrofica quando è rilevata rispetto alla cute circostante ma il tessuto in eccesso non fuoriesce dai margini della cicatrice stessa e questo la differenzia dal cheloide, in cui il tessuto neoformato, invece, fuoriesce da tali bordi.

In linea generale il miglior approccio terapeutico consiste nella chirurgia micrografica di Mohs. Essa è una tecnica chirurgica escissionale con controllo completo (100%) dei margini e ricostruzione grafica tridimensionale della massa tumorale. La Chirurgia di Mohs (CM) rappresenta una tecnica chirurgica di indiscussa efficacia terapeutica, utile per ottenere la radicalità nell’asportazione delle neoplasie cutanee. La CM nasce da una brillante intuizione di un chirurgo americano del Wisconsin, che quasi alle soglie della laurea, ancora studente, la concepì nel lontano 1930.

Per quanto riguarda questa tecnica: si procede a progressiva rimozione sequenziale di sottili strati istologici con ispezione microscopica per verificare che i margini rimossi siano scevri da cellule tumorali(attraverso il controllo microscopico dei margini in estemporanea).

Altre tecniche di rimozione della neoplasia comprendono: l’elettrodissecazione e il curettage (non sono raccomandate però per le lesioni del viso a causa dell’ esito cicatriziale conseguente o per quelle ad alto rischio).

La risposta corretta è la D.

L’epidermofizia inguinale o tinea cruris o tigna inguinale è una infezione micotica localizzata a livello della regione inguinale e del terzo superiore della coscia. Viene definita in maniera più precisa come una infezione dermatofitica inguinale. Generalmente si estende a livello del perineo, meno frequentemente a livello del pube. I miceti all’origine di questa patologia possono essere l’Epidermophyton floccosum, il Trichophyton rubrum e il Trichopyton mentagrophytes.

La Tinea si manifesta con la comparsa sulla cute di chiazze lenticolari rilevate, di colore rosso vivo, squamose, e con disposizione centrifuga ma confluenti fra di loro. L’insieme di queste lesioni, e la loro confluenza, tende a dare origine ad un’unica chiazza dai contorni irregolari e con estensione mono o bilaterale. Talora possono evidenziarsi vescicole puntiformi, abrasioni o crosticine. Nella maggior parte dei casi, la zona centrale della lesione appare liscia e con una pigmentazione caratteristica bruno-giallastra. Sintomo classico è il prurito, associato eventualmente anche a dolore o bruciore conseguenti alle lesioni da grattamento o alle sovrainfezioni.

L’epidermofizia inguinale è una infezione micotica il cui contagio può avvenire in maniera diretta (contatto interumano) o indiretta (attraverso indumenti o accessori), ed è favorita dalla presenza di lesioni cutanee, irritazione, sudore o macerazione, variazioni del pH.

E’ particolarmente frequente in età puberale, sebbene il contagio possa avvenire in qualsiasi momento della vita. Gli uomini sono più colpiti rispetto alle donne, e questo è dovuto alla diversa conformazione anatomica dei genitali esterni che creano un microambiente caldo-umido maggiormente predisponente alla crescita fungina.

La diagnosi viene fatta mediante esame obiettivo; la terapia è solitamente empirica ma, nei casi dubbi o non responsivi, è necessaria l’esecuzione di esami specifici come quello micologico diretto e l’analisi colturale.

La diagnosi differenziale va fatta con l’eritrasma, la psoriasi invertita, le intertrigini batteriche e l’intertrigine candidosica.

La terapia classica prevede l’applicazione topica di una pomata antimicotica (azoli, allilamine, morfoline, polienici) e ha una durata di 14-21 giorni; nel caso in cui le lesioni siano particolarmente estese, è consigliata la somministrazione di una terapia sistemica con triazolici o terbinafina.

Non sono rare le recidive, soprattutto nei soggetti predisposti per condizioni anatomiche come nel caso di pazienti obesi, per condizioni patologiche come diabete o stati di immunodeficienza, oppure per la presenza di dermatofitosi concomitanti. I farmaci antifungini più frequentemente utilizzati sono i farmaci azolici. Questi comprendono due classi di derivati feniletilici: gli imidazoli e i triazoli, classificati in base al numero di atomi di azoto nell’anello azolico: a) 2: imidazoli (ketoconazolo); b) 3: triazoli.  I triazoli possono essere inoltre distinti in una prima generazione, come fluconazolo o itraconazolo, e una seconda generazione, come posaconazolo o  voriconazolo. Sebbene la loro struttura sia diversa, imidazoli e triazoli possiedono lo stesso meccanismo d’azione. Entrambi inibiscono infatti l’azione di un enzima coinvolto nella biosintesi dell’ergosterolo (lanosterolo 14-demetilasi), componente strutturale della membrana fungina, la cui assenza genera instabilità.

Possono verificarsi meccanismi di resistenza verso questa classe di farmaci; i più comuni sono legati a mutazioni o aumento di espressione dell’enzima target.

La risposta A non è corretta.

I cortisonici appartengono alla classe dei corticosteroidi, farmaci con importante attività antinfiammatoria ed immunomodulatrice. Hanno inoltre attività vasocostrittrice e antipruruginosa.

Per queste proprietà, possono essere utilizzati nella terapia delle dermatofizie ma la loro applicazione, in forma topica e localizzata alla sede dell’infezione, deve essere fatta in associazione ad un farmaco fungicida. La loro somministrazione isolata, senza antimicotico, tuttavia è sconsigliata per il rischio di facilitare la proliferazione del fungo.

La risposta B non è corretta.

I chinolonici sono farmaci battericidi ad origine sintetica, derivati dall’acido nalidixico. Inibiscono la topoisomerasi II (DNA girasi) nei Gram-, e la topoisomerasi IV (separa i filamenti figli dal filamento progenitore) nei Gram+. Il nostro paziente ha una infezione micotica, per questo motivo è indicata la somministrazione di farmaci antifungini e non di farmaci antibatterici.

La somministrazione di antibiotici può essere contemplata in caso di sovrainfezione batterica delle lesioni.

La risposta C non è corretta.

Gli antistaminici sono dei farmaci che vanno ad agire come antagonisti del recettore H1 dell’istamina, una ammina biogena, mediatore chimico dell’infiammazione. I principali effetti della liberazione di istamina sono l’aumento della permeabilità capillare, vasodilatazione, prurito, contrazione della muscolatura liscia bronchiale e della muscolatura liscia intestinale, e altri effetti sistemici. Uno dei sintomi tipici delle micosi cutanee è il prurito.

Gli antistaminici possono essere somministrati in associazione alla terapia antimicotica poiché capaci di alleviare il prurito causato dall’infezione. Il loro utilizzo è puramente mirato al controllo della sintomatologia e non alla cura dell’infezione.

La risposta D è corretta.

La psoriasi è una patologia infiammatoria che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche di color salmone ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee.

Colpisce circa l’1-5% della popolazione mondiale. Inoltre, colpisce di più le persone con una carnagione chiara, le persone con una carnagione più scura o i neri sono meno a rischio.

L’eziologia è multifattoriale e include la predisposizione genetica. È una patologia infiammatoria che insorge in seguito a traumi, uso di farmaci, infezioni in soggetti predisposti.

Per quanto riguarda la psoriasi, vi sono 5 maggiori varianti cliniche:

– Psoriasi a placche: più del 80% dei casi

– Psoriasi guttata: circa il 10% dei casi

– Psoriasi inversa: si manifesta in concomitanza alla psoriasi a placche, o in maniera isolata

– Psoriasi eritrodermica: meno del 3% dei casi

– Psoriasi pustolosa: meno del 3% dei casi

Solitamente, per quanto riguarda i sintomi essi sono minimi: si presenta con placche e papule che tendono alla desquamazione in aree eritematose circoscritte pruriginose.

Una manifestazione particolare della psoriasi è l’artrite psoriasica.

La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni: le lesioni di solito si manifestano sulle superfici estensorie (gomiti e ginocchia), come in questo caso ai gomiti.

La diagnosi è prevalentemente clinica e si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. Non esistono analisi di laboratorio per la diagnosi della psoriasi.

La biopsia cutanea, anche se non patognomonica, presenta caratteristiche coerenti con la psoriasi e aiuta a escludere altre condizioni simili.

Il trattamento può comprendere l’utilizzo di emollienti, farmaci topici, fototerapia e, nelle forme gravi, di farmaci sistemici.

I trattamenti iniziali, specialmente per le forme limitate, consistono nell’applicazione di steroidi topici, retinoidi topici e/o analoghi della vitamina D topica, mentre se il coinvolgimento è più grave, possono essere utilizzate altre opzioni, come la terapia alla luce ultravioletta e gli immunosoppressori sistemici. L’uso di steroidi sistemici non è raccomandato, in quanto la sospensione da essi può portare ad un riattivarsi o aggravarsi della condizione. Tuttavia, alcuni specialisti possono scegliere questa opzione, con un attento follow-up, se altre strade hanno fallito.