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1 di 22 Domande

Quale complicanza clinica NON si riscontra nell'IRC terminale?







La risposta corretta è la B

Nell’IRC terminale non si riscontra come complicanza l’artrite. La malattia renale cronica è classificata in 5 stadi: Stadio 1: velocità di filtrazione glomerulare normale (?90 mL/min/1,73 m²) con albuminuria persistente o malattia renale strutturale o ereditaria; Stadio 2: 60-89 mL/min/1,73 m²; Stadio 3a: 45-59 mL/min/1,73 m²; Stadio 3b: 30-44 mL/min/1,73 m²; Stadio 4: 15-29 mL/min/1,73 m²; Stadio 5: <15 mL/min/1,73 m². La velocità di filtrazione glomerulare può essere stimata tramite l’equazione CKD-EPI: 141 × (creatinina sierica)^-1,209 × 0,993^età, moltiplicata per 1,018 se donna e 1,159 se afroamericano (1,1799 per donne afroamericane). Questo calcolo è poco accurato negli anziani sedentari, obesi o molto magri. In alternativa, si può usare l’equazione di Cockcroft-Gault per stimare la clearance della creatinina, che tende a sovrastimare del 10-40%. Le complicanze comprendono quelle neurologiche (neuropatia periferica), ematologiche (anemia da ridotta produzione di eritropoietina), scheletriche (osteodistrofia, risposte C-D-E errate) e pericardite nel 20% dei pazienti con insufficienza renale (risposta A errata).

2 di 22 Domande

Nella brucellosi acuta qual e' il titolo minimo per la diagnosi:







La risposta corretta è la C.

La brucellosi (nota anche come "febbre ondulante", "febbre mediterranea" o "febbre maltese") è un’infezione zoonotica trasmessa all’uomo da animali infetti (bovini, ovini, caprini, cammelli, suini o altri) attraverso l’ingestione di prodotti alimentari non pastorizzati, in particolare lattiero-caseari, oppure per contatto diretto con tessuti o fluidi contaminati. Va sospettata in pazienti con febbre, malessere, sudorazione notturna e artralgie in presenza di esposizione epidemiologica significativa, come consumo di prodotti caseari non pastorizzati, contatto con animali in aree endemiche o esposizione professionale. Una diagnosi presuntiva può essere formulata sulla base di:

  • titolo anticorpale totale anti-Brucella ?1:160 mediante test di agglutinazione in provetta standard su siero prelevato dopo l’insorgenza dei sintomi;
  • rilevazione del DNA di Brucella in un campione clinico tramite reazione a catena della polimerasi (PCR).

3 di 22 Domande

In figura è rappresentato uno schema della sequenza genica che costituisce l’operone Lac (sequenza genica che regola la produzione delle lattasi) dei procarioti. Si tratta di una sequenza regolatrice che determina la produzione di lattasi, quando?

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La risposta corretta è la B

La domanda chiede quando l’operone lac, sequenza regolatrice della produzione di lattasi, induce l’espressione: la risposta corretta è “Quando è presente lattosio nel mezzo di coltura”. Nel sistema lac dei procarioti, in assenza di lattosio il repressore LacI si lega all’operatore e impedisce all’RNA polimerasi di trascrivere i geni lacZYA; quando è presente lattosio, una parte viene isomerizzata in allolattosio che funge da induttore legandosi a LacI, causandone il distacco dall’operatore e consentendo l’avvio della trascrizione, inclusa la sintesi di ?-galattosidasi (lattasi). L’espressione è massima se il glucosio è basso perché il complesso cAMP-CAP facilita il reclutamento dell’RNA polimerasi, ma la condizione chiave che rimuove la repressione è la presenza di lattosio. In sintesi, il lattosio segnala alla cellula di esprimere gli enzimi necessari al suo metabolismo attivando l’operone lac.

4 di 22 Domande

Un bambino di 2 anni di origine africana si presenta con tumefazioni dolorose della mani e piedi. Dati di laboratorio mettono in evidenza una emoglobina di 9g/dl, una conta dei globuli bianchi di 11500/mm3 ed una conta delle piastrine di 250000/mm3. Quale dei seguenti esami di laboratorio dara' supporto alla tua diagnosi?







La risposta corretta è la B

Il quadro clinico descritto è compatibile con anemia falciforme o drepanocitosi, un’emoglobinopatia caratterizzata dalla produzione di catene globiniche quantitativamente normali ma qualitativamente alterate. La causa della deformazione dei globuli rossi è una sostituzione amminoacidica (Glu ? Val) che favorisce l’aggregazione delle molecole di Hb con formazione di polimeri simili a pali nel citoplasma eritrocitario. La polimerizzazione, che avviene soprattutto nello stato deossigenato, determina deformazione e la caratteristica forma a falce dei globuli rossi. Questa condizione provoca squilibri che riducono elasticità e vitalità cellulare. I globuli rossi danneggiati rappresentano il principale trigger delle crisi vaso-occlusive, responsabili di fenomeni infartuali a livello del microcircolo, che spesso si manifestano con tumefazioni dolorose di mani e piedi. La prima manifestazione clinica è l’emolisi cronica con pallore, subittero o ittero, astenia, litiasi della colecisti e segni della deplezione di ossido nitrico. A livello arterioso si osserva diatesi trombotica per disfunzione endoteliale. L’emolisi cronica rappresenta uno stato di equilibrio, interrotto più o meno frequentemente da crisi vaso-occlusive. Tra le manifestazioni vaso-occlusive, tipica è l’ostruzione dei vasi retinici, che porta a cecità parziale o totale e determina cicatrici corio-retiniche, una delle manifestazioni retiniche più comuni e patognomoniche dell’anemia falciforme. Dal punto di vista laboratoristico, si osserva riduzione dell’Hb; la diagnosi è confermata da striscio periferico, test di solubilità ed elettroforesi dell’emoglobina, che evidenzia le anomalie strutturali.

5 di 22 Domande

Il 1° Dicembre 2017 Steg Monuci, un uomo di 45 anni di nazionalità americana, si reca presso il PS dell'Ospedale Maggiore di Bologna. Anamnesi patologica prossima: lamenta un'improvvisa eruzione cutanea e orale con presenza di febbre. Il paziente riferisce che non riesce a mangiare e bere a causa del dolore alla bocca e alla gola. Sua moglie afferma che, prima della comparsa del rash, suo marito lamentava cefalea, malessere generale e dolore articolare. Il paziente afferma inoltre che è di recente guarito da un episodio di sinusite per il quale ha assunto trimethoprim-sulfametossazolo 5 giorni prima. Anamnesi patologica remota: negativa per patologie rilevanti. Esame obiettivo: La temperatura corporea è di 38.3°C, la pressione arteriosa 110/80 mmHg, la frequenza respiratoria di 14 atti/min e la frequenza cardiaca di 92 bpm. All'ispezione il medico di guardia del PS ha rilevato la presenza di mucose congiuntivali arrossate bilateralmente, un'erosione diffusa della mucosa orale, oltre a un rash eritematoso-desquamante a livello del tronco e della radice delle cosce. Quale tra queste è la diagnosi? Fonte della foto (non del caso): CDC/ Council on Dental Therapeutics, American Dental Assoc.; Robert E. Sumpter. Centers for Disease Control and Prevention. CDC 24/7: saving Lives, Protecting PeopleTM. Url: https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=14640

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La risposta corretta è la E.

La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrosi epidermica tossica (TEN) sono due gravi reazione cutanea da ipersensibilità.

La sindrome di Stevens-Johnson, colpisce meno del <10% della superficie corporea; la necrosi epidermica tossica colpisce più del 30% della superficie corporea. Valori compresi tra 10% e 30%, definiscono la sindrome di overlap SJS/TEN.

Dal punto di vista eziologico, più del 50% dei casi di sindrome di Stevens-Johnson sono scatenate da farmaci: sulfamidici (sulfasalazina, cotrimossazolo), antiepilettici (fenitoina, fenobarbitale ed altri), antibiotici (aminopenicilline, fluorochinoloni), altri farmaci.

Altre cause scatenanti (oltre ai farmaci) possono essere: infezioni (ad esempio Mycoplasma pneumoniae), vaccinazione, GVHD. Alcune volte non è possibile riscontrare la causa scatenante.

Dal punto di vista clinico entro 4-28 giorni dall’inizio dell’assunzione del farmaco incriminato, i pazienti affetti manifestano solitamente: malessere generale, cefalea, tosse, febbre. I sintomi sistemici sono frequenti e possono includere: ipotensione, tachicardia, alterazioni della coscienza, convulsioni e coma.

Questa patologia si caratterizza per la presenza a livello muco-cutaneo di: macule, bolle, desquamazioni cutanee (vi può essere anche la perdita di sopracciglia ed unghie) e mucosite.

A volte, è possibile riscontrare: erosioni del cavo orale, cheratocongiuntivite e disturbi genitali.

Per quanto riguarda la diagnosi, è molto importante la valutazione clinica (ad esempio valutando le tipiche lesioni muco-cutanee), l’anamnesi (che rivela l’esposizione ad un farmaco verosimilmente scatenante), valutando i segni sistemici ed a volte bisogna ricorrere alla biopsia cutanea.

 

La risposta A non è corretta.

Il quadro clinico del paziente non è compatibile con questa particolare patologia. L’impetigine è un’infezione cutanea superficiale che si presenta con croste o bolle. L’impetigine può essere bollosa o non bollosa.

Inoltre, questa malattia non presenta alcun sintomo sistemico dato che è una malattia superficiale della cute.

Dal punto di vista, eziologico questa patologia è causata dallo Staphylococcus Aureus (che causa tutti i casi di impetigine bollosa e la maggior parte dei casi di impetigine non bollosa) o dallo Streptococco beta-emolitico di gruppo A o da entrambi.

 

La risposta B non è corretta.

L’eritema multiforme è una reazione infiammatoria autolimitante, caratterizzata dalla presenza di lesioni cutanee a bersaglio o a iride.

La maggior parte dei casi, consegue di solito ad un’infezione da herpes simplex (probabilmente, questa patologia è causata da una reazione citotossica da cellule T, contro i frammenti di DNA presenti nei cheratinociti). Si ipotizza una predisposizione genetica (HLA).

Altre cause meno frequenti, potrebbero essere farmaci, vaccini e malattie virali.

L’eritema multiforme può provocare lesioni mucose simili alla SJS, tuttavia in questa patologia le lesioni cutanee predominanti sono tipicamente “a bersaglio” (lesione anulare con un centro violaceo).

Si manifestano soprattutto a livello delle estremità distali (ed interessano gli arti a livello distale). Queste lesioni si caratterizzano per essere simmetriche e per una distribuzione centripeta: la diffusione al tronco è frequente.

I sintomi sistemici non sono così importanti come nella SJS.

 

La risposta C non è corretta.

La sindrome dello shock tossico è una particolare patologia, dovuta a esotossine stafilococciche o streptococciche.

Dal punto di vista clinico, si presenta con febbre alta, ipotensione, rash eritematoso diffuso (che ricorda un eritema solare. Inoltre, si caratterizza per desquamazione dei palmi delle mani e delle piante dei piedi) e disfunzione multi-organo. Questa patologia, può evolvere rapidamente verso shock grave ed exitus.

Il rash è caratterizzato da un eritema diffuso, che ricorda un eritema solare, con desquamazione dei palmi delle mani e delle piante dei piedi.

 

La risposta D non è corretta.

La sindrome della cute ustionato da stafilococco, è una patologia molto particolare caratterizzata da una epidermolisi acuta.

Questa epidermolisi acuta, è causata da una tossina stafilococcica.

Dal punto di vista epidemiologico, questa patologia colpisce i bambini con meno di 6 anni.

Dal punto di vista clinico, ritroviamo bolle diffuse con disepitelizzazione.

Il nostro paziente, non presenta questa patologia.

 

6 di 22 Domande

Il signor Distefano, un Assistente sociale di 65 anni, si reca dal suo medico curante, la Dott.ssa Maglia, in data 19 Dicembre 2017, per farle valutare una recente infezione cutanea. Anamnesi patologica prossima: infezione cutanea localizzata che gli provoca prurito ed è leggermente maleodorante. Non ha altri sintomi. Anamnesi patologica remota: negativa per patologie rilevanti. Il paziente è sano e non ha mai avuto episodi simili. Anamnesi familiare e fisiologica: irrilevanti. Durante il colloquio, asserisce che ogni giorno svolge attività sportiva andando in palestra. Esame obiettivo: La Dott.ssa Maglia visita il paziente rilevando subito questa lesione cutanea che appare circoscritta. Esami di laboratorio-strumentali: Il test con idrossido di potassio a cui sono sottoposte le cellule raschiate dalla lesione conferma la diagnosi. Qual è la diagnosi più verosimile?

Fonte: CDC. Centers for Disease Control and Prevention. CDC 24/7: saving Lives, Protecting PeopleTM
Url: https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=4803

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La risposta corretta è la C.

Fonte: CDC. Centers for Disease Control and Prevention. CDC 24/7: saving Lives, Protecting PeopleTM

Url: https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=4803

La tinea pedis (piede d’ atleta) è una infezione dermatofitica dei piedi. Rappresenta la dermatofitosi più comune ed è soprattutto dovuta alla sudorazione plantare che facilita la crescita dei funghi.

Dal punto di vista clinico, questa patologia si può presentare in 4 forme cliniche diverse o in associazione fra loro: acuta ulcerativa, vescico-bollosa, cronica intertriginosa, cronica ipercheratosica.

Spesso tende a colpire i solchi interdigitali e sub-digitali.

Per quanto riguarda la diagnosi, questa è solitamente clinica (avvalendosi anche dei fattori di rischio del paziente).

Se l’ aspetto non fosse diagnostico, si potrebbe effettuare la preparazione di idrossido di potassio montato a fresco, che potrebbe mostrare le ife rampicanti.

Il trattamento si avvale di antimicotici e riduzione dell’ umidità locale ed applicazioni di agenti assorbenti.

 

La risposta A non è corretta.

La scabbia è un’ infezione cutanea dovuta dell’ acaro Sarcoptes scabiei.

Dal punto di vista clinico, questa patologia si caratterizza per la presenza di lesioni intensamente pruriginose con presenza di papule eritematose e cunicoli.

Solitamente, quando sono coinvolti i piedi, si riscontrano cunicoli scavati a livello laterale/posteriore.

Per quanto riguarda la diagnosi, questa può essere fatta attraverso l’ EO e sulla scarificazione.

 

La risposta B non è corretta.

La sindrome di Stevens-Johnson, è stata descritta nel caso 7 del corrente capitolo.

 

La risposta D non è corretta.

Il quadro patologico non è tipico della malattia mano-piede-bocca.

Nel nostro caso clinico, si parla di preparazione a base di idrossido di potassio positiva (il virus Coxsackie A è l’ agente causale più comune e non risulterebbe visibile).

 

La risposta E non è corretta.

Nel nostro caso clinico, si parla di preparazione a base di idrossido di potassio positiva (la dermatite da contatto non risulterebbe visibile).

7 di 22 Domande

Il Sig. Versici, un uomo di circa 70 anni, si reca presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, Il Dott. Mancini, per un fastidio al polso destro. Anamnesi patologica prossima: lamenta dolore al polso destro da circa due giorni.

Anamnesi patologica prossima: positiva per due interventi di chirurgia sostitutiva dell'anca, due precedenti episodi di gotta in entrambe le prime articolazioni metatarso-falangee ed ipertensione. Esame obiettivo: il Dott. Mancini visitandolo riscontra la presenza di rossore e gonfiore sul versante dorsale del polso. La sintomatologia dolorosa viene esacerbata da movimenti di flesso-estensione completi. Gli vengono prescritti 80 mg di aspirina al giorno. Due giorni dopo il gonfiore però è aumentato sul versante dorsale del polso ed a livello della mano. La flessione del polso risulta limitata dell' 80% con dolore severo, pertanto il Sig. Versici si reca nuovamente presso l’ ambulatorio del Dott. Mancini, che rivisitandolo nota che evoca un dolore sordo alla palpazione dello scafoide e pertanto nel sospetto di frattura gli prescrive un esame radiografico del polso/mano. Esami strumentali-laboratoristici: evidenza di alterazioni riconducibili ad un quadro di artrite gottosa. Quale tipo di citochine sono coinvolte in questo processo?

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La risposta corretta è la C.

La flogosi è un meccanismo di difesa di tipo aspecifico: risponde all’agente lesivo di tipo fisico-meccanico, radiazioni, batteri o sostanze chimiche. È quindi la risposta al danno tissutale ed è un processo reattivo (diverso dalla necrosi che è regressiva), aspecifico (contro tutto ciò che causa danno), stereotipato (stessi meccanismi principali a prescindere dalla causa, con vie diverse secondo lo stimolo), e procede indipendentemente dalla causa (una volta innescato, continua anche se lo stimolo è rimosso). Nella fase acuta si ha aumento del flusso ematico e della permeabilità vascolare, con accumulo di fluidi, leucociti e mediatori come le citochine. Vari fattori solubili favoriscono il reclutamento dei leucociti aumentando l’espressione di molecole di adesione e di fattori chemiotattici. Le citochine chiave sono IL-1, TNF-?, IL-6, IL-8 e altre chemochine; IL-1 e TNF-? sono particolarmente potenti, inducono febbre promuovendo la sintesi di PGE2 nell’endotelio ipotalamico. L’IL-1 è prodotta da macrofagi, neutrofili, cellule endoteliali ed epiteliali: a basse concentrazioni induce adesione leucocitaria, ad alte induce febbre e proteine di fase acuta. Diversamente dal TNF-?, non causa da sola shock settico. Inoltre stimola i mastociti al rilascio di istamina, con vasodilatazione precoce e aumento della permeabilità.

Durante l’infiammazione avvengono: (1) modificazioni di flusso e calibro vascolare con aumento del flusso sanguigno, (2) modificazioni del microcircolo e formazione dell’essudato, (3) richiamo chemiotattico dei leucociti, (4) fagocitosi. Dopo lo stimolo lesivo si ha vasocostrizione transitoria seguita da vasodilatazione intensa (iperemia attiva, responsabile di rubor e calor). Successivamente si verifica rallentamento della circolazione (iperemia passiva o stasi), dovuto ad aumentata permeabilità capillare con essudazione proteica e aumento della viscosità ematica. Il modello tipico dell’infiammazione acuta comprende: alterazioni di flusso e calibro, iperemia attiva e passiva, permeabilizzazione endoteliale con essudato, migrazione leucocitaria e chemiotassi, fagocitosi.

La chemiotassi è movimento orientato lungo un gradiente chimico; gli stimoli possono essere esogeni (prodotti batterici) o endogeni (complemento, leucotrieni, citochine). Durante la stasi i neutrofili si dispongono lungo l’endotelio (marginazione). Segue l’adesione: i leucociti rotolano con legami labili, poi aderiscono stabilmente formando la “pavimentazione”. Successivamente attraversano l’endotelio (diapedesi) e migrano verso lo stimolo. L’endotelio normalmente è continuo e liscio, ma nell’infiammazione aumenta la permeabilità ed esprime molecole di adesione preformate (es. P-selectina dai corpi di Weibel-Palade).

Le principali molecole di adesione sono: selectine (E sull’endotelio, P sull’endotelio in infiammazione, L sui leucociti, legano zuccheri); immunoglobuline (ICAM-1 e VCAM-1, interagiscono con integrine leucocitarie, le ICAM-1 si legano alle integrine ?2); VCAM-2 proprie dell’endotelio; integrine (già presenti sui leucociti, ma con bassa affinità: aumentano l’avidità a seguito di stimoli chemiokinici e dell’induzione di ICAM/VCAM-1). Le citochine IL-1 e TNF inducono fortemente la sintesi di ICAM-1 e VCAM-2, molecole implicate nei legami forti, la cui espressione richiede più tempo.

8 di 22 Domande

Il Sig. Mariani, un uomo di 78 anni si reca presso il PS del Policlinico Torvergata di Roma, a causa di un episodio di dispnea acuta. Anamnesi patologica prossima: lamenta comparsa di episodi di tosse produttiva, gonfiore degli arti inferiori e dei piedi, astenia, che perdurano da 3 settimane. Inoltre, da due mesi a questa parte, si sono presentate crisi di dispnea da sforzo ingravescente. Anamnesi patologica remota: una decina di anni prima è stato sottoposto ad un intervento di chirurgia sostitutiva per impianto di protesi valvolare di suino, a causa di un rigurgito della valvola mitrale di grado severo. Il paziente è affetto da coronaropatia, diabete mellito di tipo 2 ed ipertensione. Anamnesi fisiologica: ha fumato per 55 anni un pacchetto di sigarette al giorno e abitualmente beve una birra al giorno. Anamnesi farmacologica Attualmente prende diversi farmaci tra cui cardioaspirina, simvastatina, ramipril, metoprololo, metformina e idroclorotiazide. Esame obiettivo: si presenta dall’ aspetto pallido. L’ uomo è alto 181 cm e pesa 128 kg, con una BMI di circa 41 kg/m2. Ha una temperatura corporea di 37.3 °C , frequenza respiratoria di 23 atti/min, frequenza cardiaca di 97 bpm, e pressione arteriosa di 148/95 mm Hg. All’ auscultazione del torace si riscontra la presenza di rantoli alle basi polmonari bilateralmente. L’ esame obiettivo del cuore rivela la presenza di un battito apicale dislocato lateralmente e la presenza, a livello dell’ apice, di un soffio diastolico 3/6 di intensità decrescente. Inoltre si osserva la presenza di edemi improntabili bilateralmente a livello dei piedi e delle caviglie. Il resto dell’ esame obiettivo non mostra altre anomalie. Quale tra le seguenti è la causa più probabile dei sintomi di questo paziente?

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La risposta D è corretta.

Il paziente circa 10 anni fa si era sottoposto a un intervento di sostituzione protesica con impianto di protesi valvolare suina per severo rigurgito mitralico. Il trattamento di una valvulopatia, a meno che non sia di grado medio-elevato e clinicamente significativa, richiede solo un controllo periodico, mentre l’intervento chirurgico è indicato in presenza di una lesione moderata o grave responsabile di sintomi e/o disfunzione cardiaca. Le opzioni vanno dalla valvuloplastica alla riparazione fino alla sostituzione, che può essere effettuata con protesi meccaniche (preferite nei pazienti <65 anni o con lunga aspettativa di vita, ma richiedono anticoagulazione cronica con warfarin per prevenire tromboembolismo) o biologiche (suine o bovine, più soggette a deterioramento sclero-fibrotico, con durata media 10-15 anni). Una complicanza possibile delle protesi biologiche è l’ostruzione/stenosi o il rigurgito, entrambi responsabili di scompenso cardiaco.

L’endocardite infettiva insorge in presenza di una predisposizione endocardica (patologie congenite, reumatiche, valvole bicuspidi calcifiche, prolasso mitralico, cardiomiopatia ipertrofica, precedente endocardite). Fattori predisponenti sono protesi valvolari, tossicodipendenza, diabete, uso cronico di anticoagulanti o steroidi, età avanzata. Agenti più comuni sono streptococchi e stafilococchi (80-90%), seguiti da enterococchi e microrganismi HACEK. Clinicamente si manifesta con febbre, nuovo soffio o modifica di un soffio preesistente, può causare scompenso cardiaco e, all’ecocardiogramma, vegetazioni. Segni caratteristici: petecchie congiuntivali, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nodi di Osler, emorragie subungueali a scheggia. La diagnosi si basa sui criteri di Duke (diagnosi rigettata, possibile o certa). In assenza di emocolture disponibili, e senza rischio per MRSA, la terapia empirica si effettua con un ?-lattamico + amminoglicoside. Sebbene questo paziente presenti soffio e segni di scompenso, non ha febbre né criteri di Duke: l’endocardite è improbabile (risposta A errata).

La BPCO è una malattia polmonare cronica non reversibile, con ostruzione bronchiale persistente (VEMS/CVF <0,7), spesso correlata a fumo e caratterizzata da progressione, riacutizzazioni infettive, dispnea, tosse produttiva cronica, tachipnea, cianosi e ipertensione polmonare nelle fasi avanzate. All’auscultazione: respiro sibilante e fase espiratoria prolungata. Nonostante il paziente sia fumatore con tosse, i sintomi durano solo da 3 settimane e non vi sono segni obiettivi di ostruzione: la diagnosi di BPCO è errata (risposta B errata).

La polmonite è un’infiammazione acuta polmonare (batterica, virale, fungina, parassitaria) diagnosticata con RX torace e reperti clinici. Può essere comunitaria (più spesso da Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) o nosocomiale. Clinicamente: febbre, tosse, dispnea, astenia, ipossia; nella forma tipica: esordio acuto con febbre, tosse produttiva, crepitii e rumori bronchiali; nella forma atipica: esordio graduale con tosse secca, dispnea e pochi segni obiettivi. È indicato esame colturale di sangue/escreato. Questo paziente presenta tosse produttiva ma non febbre, e all’auscultazione rantoli basali bilaterali: più compatibili con scompenso cardiaco che con polmonite (risposta C errata).

L’embolia polmonare è occlusione di arterie polmonari da trombi (arti inferiori/pelvi). Presentazione acuta con sintomi aspecifici: dolore toracico pleuritico, tosse, sincope, dispnea, arresto cardiorespiratorio nei casi gravi; segni: tachipnea, tachicardia, ipotensione. Fattori di rischio: immobilizzazione, trombofilie, gravidanza, chirurgia recente. In questo paziente tosse e dispnea possono mimarla, ma anamnesi negativa per immobilizzazione e presenza di stenosi mitralica con edemi declivi bilaterali fanno propendere per scompenso cardiaco congestizio piuttosto che embolia polmonare (risposta E errata).

9 di 22 Domande

Il Sig. Verci, un uomo di circa 60 anni si reca, presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, il Dott. Briga, per dispnea. Anamnesi patologica prossima: lamenta una dispnea ingravescente da circa un mese. Inizialmente era in grado di salire 3 rampe di scale fino al suo appartamento, ma ora necessita di effettuare numerose pause per recuperare il fiato. Non lamenta dolore al petto. Anamnesi patologica remota: l'uomo è affetto da cardiopatia reumatica e diabete mellito di tipo 2. Anamnesi fisiologica: è emigrato dall'India circa 20 anni prima. Anamnesi farmacologica: assume carvedilolo, torasemide e insulina. Esame obiettivo: il Dott. Briga visita il Sig. Verci riscontrando una temperatura corporea di 37.2 °C, una frequenza cardiaca di 74 bpm, una frequenza respiratoria di 19 atti/min ed una pressione arteriosa di 135/80 mm Hg. La pulsossimetria mostra una saturazione d'ossigeno del 96% in aria ambiente. L'auscultazione del torace rivela la presenza di crepitii alle basi polmonari bilateralmente. All’ auscultazione cardiaca si riscontra la presenza di un soffio d'apertura seguito da un soffio diastolico di bassa tonalità , a livello del quanto spazio intercostale di sinistra in corrispondenza della linea medio-claveare. Esami strumentali-laboratoristici: il Dott. Briga decide di far eseguire una radiografia del torace al Sig. Verci, che mostra una dilatazione dell'atrio di sinistra, con stiramento del margine cardiaco di sinistra, ed un’ aumentata trama vascolare. Quale tra i seguenti rappresenta l'intervento di prima scelta per migliorare la sintomatologia del paziente?

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La risposta corretta è la D.

La malattia reumatica è la causa più frequente di stenosi mitralica non complicata. È caratterizzata da fibrosi, calcificazione dei lembi valvolari e parziale fusione delle commissure, con conseguente riduzione dell’ostio valvolare (normalmente 4-6 cm²) fino a valori <1 cm². A causa di questo restringimento, l’unico modo per garantire il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro durante la diastole è aumentare le pressioni atriali. Questo incremento si trasmette a monte, con aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari: ecco la causa della dispnea. Se le pressioni aumentano ulteriormente, soprattutto acutamente, può verificarsi la trasudazione di liquido negli alveoli con conseguente edema polmonare. Il nostro paziente all’auscultazione presenta anche crepitii basali bilaterali. Il gradiente diastolico transvalvolare è proporzionale al grado di stenosi ed è sensibile ad aumenti di portata e frequenza cardiaca: maggiore la portata/frequenza, maggiore il gradiente. Per questo un soggetto asintomatico a riposo può diventare sintomatico anche per sforzi lievi. L’evoluzione della stenosi mitralica è rappresentata dallo sviluppo di ipertensione polmonare arteriosa, secondaria a quella venosa, che provoca vasocostrizione arteriolare inizialmente funzionale e reversibile, successivamente irreversibile per ipertrofia della tonaca media e fibrosi dell’intima. Le elevate resistenze arteriolari del circolo polmonare causano sovraccarico pressorio del ventricolo destro con dilatazione, ipertrofia, disfunzione contrattile e segni di scompenso destro e bassa gittata. Nell’insufficienza mitralica, invece, la pressione atriale sinistra, molto più bassa di quella aortica, fa sì che il sangue refluisca in atrio già durante la contrazione isometrica ventricolare. Nell’insufficienza mitralica cronica l’atrio sinistro si adatta dilatandosi, per cui la pressione a monte non aumenta significativamente; nell’insufficienza acuta, invece, l’atrio non ha tempo di adattarsi e subisce un brusco aumento pressorio con ripercussioni sulla pressione venosa polmonare. Il ventricolo sinistro, sottoposto a sovraccarico di volume, si dilata: inizialmente la frazione di eiezione rimane conservata, poi si riduce progressivamente perché il rigurgito in atrio riduce il volume sistolico effettivo. Una frazione di eiezione <60% è indicativa di compromissione ventricolare sinistra. Nel nostro paziente, per segni, sintomi e reperti auscultatori, è probabile un coinvolgimento valvolare mitralico, in particolare stenosi o steno-insufficienza. L’intervento di scelta, nella stenosi mitralica clinicamente significativa (area ?1,5 cm²) o sintomatica, e nei pazienti con controindicazioni alla chirurgia, è la valvuloplastica percutanea con palloncino: una “dilatazione controllata” eseguita con un palloncino ad alta resistenza gonfiato in prossimità della valvola, introdotto tramite catetere da vena femorale destra. È una tecnica mini-invasiva che riduce morbilità e mortalità perioperatorie, con buona efficacia a lungo termine (sopravvivenza libera da eventi nel 30-70% dei casi), sebbene non siano rare le restenosi. Non può essere eseguita in presenza di calcificazioni valvolari, per cui è indicata la sostituzione valvolare.

10 di 22 Domande

La signora Adelina, di mestiere casalinga e giardiniere, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Righi, per una visita medica a causa di una lesione alla gamba sinistra. Anamnesi patologica prossima: valutazione di un'ulcera alla gamba sinistra, che si è andata espandendo negli ultimi 2 mesi. Anamnesi patologica remota: positiva per Morbo di Crohn ben controllata negli ultimi 2 anni dalla terapia con l'azatioprina. Anamnesi fisiologica: Lavora come giardiniere. La paziente non fuma nè fa uso di droghe. Anamnesi farmacologica: assume azatioprina. Esame obiettivo: La saturazione mostra una concentrazione di ossigeno del 98% in aria ambiente. L'ulcera della gamba è mostrata nell’ immagine sottostante. Il resto dell'esame obiettivo è negativo. Quale delle seguenti rappresenta la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la A.

La lesione cutanea di questa paziente è compatibile con pioderma gangrenoso.

ll pioderma gangrenoso è una necrosi cutanea cronica progressiva ad eziologia sconosciuta, spesso associata a patologie sistemiche.

Si presenta come necrosi cutanea dolorosa con una base purulenta e bordi violacei.

L’eziologia è sconosciuta: si ritiene che possano esserci alterazioni della chemiotassi dei neutrofili. Più del 50% dei pazienti con tale patologia ha un disturbo sistemico di base associato (vasculiti, gammopatie, artrite reumatoide, leucemia, linfoma, epatite C).

La maggior parte dei pazienti ha un’ età compresa tra i 25 e i 55 anni.

Il pioderma gangrenoso può presentarsi come lesione singola o come multiple lesioni: di solito sul tronco o sugli arti inferiori. Quasi il 31% dei casi è causato da traumi locali.

Prima di diagnosticare il piodema gangrenoso, bisogna escludere altre diagnosi: ulcere venose, panniculite e tumori cutanei, di solito dopo esecuzione di una biopsia cutanea.

Il trattamento richiede generalmente la somministrazione di corticosteroidi locali o sistemici.

 

La risposta B non è corretta.

L’ eritema nodoso è una forma specifica di panniculite caratterizzata da noduli sottocutanei palpabili e dolenti, di colore rosso o violaceo, che compaiono in sede pretibiale e occasionalmente in altre sedi. Tuttavia, queste lesioni solitamente non si ulcerano e si risolvono dopo 2-8 settimane senza cicatrici.

L’eritema nodoso colpisce prevalentemente i soggetti tra i 20 e i 40 anni, ma può comparire a qualsiasi età ; le donne sono colpite con maggiore frequenza.

L’eziologia è sconosciuta, ma si sospetta una reazione immunologica poiché l’eritema nodoso si associa frequentemente ad altre patologie soprattutto autoimmuni.

Spesso si associa a una sottostante malattia sistemica, soprattutto: infezioni streptococciche, sarcoidosi, e malattie infiammatorie intestinali. Inoltre, spesso è associato a farmaci.

La diagnosi si basa sulla valutazione clinica e talvolta sulla biopsia.

Il trattamento dipende dalla causa.

 

La risposta C non è corretta.

La sporotricosi è un’infezione cutanea causata dalla muffa saprofita Sporothrix schenckii, acquisita attraverso soluzioni di continuità della cute, in genere ferite provocate da cespugli di rose o altre piante.

I sintomi sono: noduli cutanei che si diffondono per via linfatica ed evolvono in ascessi e ulcere.  La sporotricosi,  a differenza del nostro caso, si presenta come una piccola papula o un piccolo nodulo nel sito di inoculazione, che poi può estendersi, ulcerarsi e diffondersi attraverso i vasi linfatici circostanti.

 

La risposta D non è corretta.

L’eritema gangrenoso è un’infezione della pelle spesso dovuta a Pseudomonas aeruginosa e si verifica più comunemente nel contesto di una condizione di neutropenia profonda e batteriemia da aeruginosa Pseudomonas.

L’eritema gangrenoso si presenta tipicamente con pustole emorragiche associate ad eritema circostante fino ad evolvere in ulcere necrotiche.

 

La risposta E non è corretta.

Il nostro paziente ha una localizzazione non tipica per questa condizione clinica.

L’ idradenite suppurativa è un’infiammazione cronica, cicatrizzante, simile all’acne che si verifica alle ascelle, inguine, intorno al capezzolo e nella zona perianale.

L’idrosadenite suppurativa pare essere una condizione infiammatoria cronica del follicolo pilifero e delle strutture ad esso interconnesse. L’infiammazione follicolare e la conseguente occlusione portano alla rottura del follicolo e allo sviluppo di ascessi, fistole, e cicatrici.

Si sviluppano masse gonfie e dolenti simili agli ascessi cutanei.

Nei casi cronici sono caratteristici il dolore, la fluttuazione, la suppurazione e la formazione di tragitti fistolosi.

Nei casi cronici può presentarsi un’infezione batterica negli ascessi profondi e nelle fistole ed in particolare, nei casi cronici ascellari, la confluenza dei noduli infiammati determina la formazione di bande fibrotiche palpabili simili a corde.

La condizione può diventare invalidante per il dolore e il cattivo odore.

11 di 22 Domande

Si presenta dal proprio medico curante il signor Calabrese, un uomo di mezz’ età , di mestiere benzinaio, a causa di un problema dermatologico. Anamnesi patologica prossima: lamenta una eruzione cutanea in entrambe le regioni ascellari. Riferisce che tale eruzione è comparsa da qualche settimana, ma nel corso dei giorni è cresciuta ed è diventata più scura, più spessa e più grande ed occasionalmente gli provoca un prurito moderato. Anamnesi patologica remota: negativa per patologie cutanee e croniche in generale. Esame obiettivo: I parametri vitali sono buoni ed all’ esame obiettivo cutaneo si apprezzano delle macchie spesse ed iperpigmentate in corrispondenza di entrambe le ascelle (vedere immagine sottostante). Quale di questi esami di laboratorio è il più appropriato per questo caso?

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La risposta corretta è la A.

L’ Acanthosis Nigricans è una manifestazione cutanea suggestiva di diabete mellito di tipo II.

Dal punto di vista anatomo-patologico, questa patologia si caratterizza per iperpigmentazione, ipercheratosi e papillomatosi.

Dal punto di vista eziologico, probabilmente l’ eccessivo livello di insulina circolante da meccanismi di insulino-resistenza determina una eccessiva stimolazione delle vie mitogenetiche (attraverso la stimolazione di IGF-1).

Un recettore molto importante è quello dell’IGF-1, che determina:

– la proliferazione dei fibroblasti e la stimolazione dei cheratinociti della cute (la conseguente proliferazione definisce il quadro cutaneo dell’ Acanthosis Nigricans);

– stimolazione delle cellule ovariche, con aumento della secrezione androgenica e di conseguenza irsutismo e virilizzazione.

Dal punto di vista clinico, questa patologia (come è possibile apprezzare nel caso clinico), si manifesta come ispessimenti brunastri vellutati che si estendono sulla superficie corporea per alcuni centimetri.

Le zone solitamente più colpite sono: la cute delle ascelle, della nuca e dell’ inguine; raramente, quando ci troviamo di fronte ad un paziente grave possono essere colpite anche altre zone,quali: zona perioculare, orale e perianale.

Comunque, per poter effettuare la diagnosi di diabete è importante prima di tutto ovviamente dosare i livelli di glicemia a digiuno.

L’ Acanthosis nigricans è stata riscontrata anche in altre condizioni poco comuni, quali: la s. di Rabson-Mendenhall, le lipodistrofie, il leprecaunismo, sindrome dell’ ovaio policistico ed in sottogruppi di adulti obesi.

Iperinsulinemia e Insulino-resistenza sono state documentate in ognuna delle condizioni sopra esposte.

 

12 di 22 Domande

Un uomo di 70 anni, il signor Domanicola, di mestiere spazzino, esegue una visita dermatologica presso l’ Ospedale “ Careggi” di Firenze in data 14 Luglio 2015. Anamnesi patologica prossima: riferisce la comparsa negli ultimi 6 mesi di una lesione dolente sul labbro inferiore (vedi immagine), che aumenta progressivamente di dimensione. Qual è la diagnosi più verosimile?

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La risposta corretta è la E.

Questo paziente mostra un carcinoma squamocellulare.

Il carcinoma squamocellulare è un tumore maligno che origina dai cheratinociti ed invade il derma; questo tipo di tumore solitamente si sviluppa in zone foto-esposte.

Il carcinoma spinocellulare è il secondo tumore della pelle per diffusione.

Localmente, può avere un comportamento molto aggressivo e negli stadi avanzati si sviluppano metastasi.

Può svilupparsi su tessuto sano, su una cheratosi attinica preesistente, su una placca di leucoplachia orale o su una cicatrice da ustione.

Le lesioni sono a forma di papula, placche squamose o noduli di consistenza dura che non generano un’ area di avvallamento centrale quando vengono compressi i margini.

Essi tendono spesso ad essere localizzati sulla mucosa del labbro inferiore, in relazione con l’ esposizione solare.

Le risposte A e D non sono corrette.

La diagnosi di herpes zoster, non è compatibile con il quadro clinico presentato: ad esempio non vi è un’ eruzione di vescicole a grappolo caratteristica di questa condizione clinica.

Il quadro clinico di presentazione non è nemmeno tipico di herpes simplex.

Le risposte C e B non sono corrette.

Raramente, il labbro inferiore è colpito da carcinoma baso-cellulare o melanoma maligno.

Il carcinoma basocellulare (BCC) è la più diffusa neoplasia maligna cutanea.

I carcinomi basocellulari derivano da cheratinociti vicini allo strato basale che possono essere definiti come cheratinociti basaloidi.

Circa il 95% delle diagnosi di BCC vengono fatte in individui di età compresa tra i 40 e i 79 anni di età . L’incidenza è circa del 30%, più elevata negli uomini rispetto alle donne.

Quasi il 90% dei BCC si sviluppa a livello della testa o del collo. Il tasso di incidenza per 100.000 abitanti varia da paese a paese (115 BCC in Gran Bretagna, 70-80 BCC in Germania, Svizzera e Italia, 170 BCC in USA e > 800 BCC in Australia).

La metastasi è rara, ma la crescita locale può essere molto distruttiva: generalmente rimane circoscritto al distretto anatomico, in cui ha avuto origine senza generare metastasi, ma può invadere le strutture circostanti interessando nervi e ossa.

La diagnosi viene formulata sulla base dell’ esame bioptico.

Da un punto di visto istopatologico esistono 4 tipi di BCC:

– il tipo superficiale,

– l’ istotipo nodulare,

– l’ istotipo infiltrante,

– l’ istotipo piano-cicatriziale o sclerodermiforme.

Il trattamento del carcinoma basocellulare varia in base alle dimensioni, agli strati cutanei interessati e alla localizzazione.

13 di 22 Domande

Il signor Altomonte, capostazione di mezz’ età presso la linea ferroviaria locale, si reca dal dermatologo di fiducia, il Dott. Pagliani, per la valutazione di un neo. Anamnesi patologica prossima: neo sulla schiena che sembra esser aumentato negli ultimi tempi. Il neo si presenta un po’ disepitelizzato ed il paziente afferma di non far mai uso della protezione solare quando si espone al sole. Anamnesi patologica remota: negativa per patologie rilevanti. Anamnesi familiare: negativa per tumori della pelle. Anamnesi fisiologica: ha sempre avuto numerosi lentiggini e nei. Esame obiettivo: il Dott. Pagliani visita il paziente concentrandosi in particolare su tale neo (l' esame del neo è riportato nella immagine), ma notando che ha anche 30 altri piccoli nei sulle braccia e sulla schiena. Quale delle seguenti caratteristiche sotto riportate è maggiormente predittivo per un cattivo out come in questo caso? National Center for Biotechnology Information (US). Genes and Disease [Internet]. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 1998-. Malignant melanoma. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22175/

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La risposta corretta è la E.

La lesione illustrata nella foto è un melanoma maligno.

Il melanoma maligno ha origine da melanociti presenti in una zona pigmentata, possiamo ritrovarlo, dunque, a livello della pelle, delle mucose, degli occhi o del SNC.

Se il melanoma, invade il derma può dare metastasi ed in questo caso la prognosi è infausta (la prognosi dipende dalla profondità dell’ invasione dermica).

Esistono 4 tipi principali di melanoma:

– melanoma a diffusione superficiale (rappresenta circa il 70% dei melanomi, essendo il più comune),

– melanoma nodulare (il più aggressivo, rappresenta il 10-15% dei melanomi),

– lentigo maligna,

– melanoma acrale-lentigginoso.

Il melanoma cutaneo si manifesta soprattutto attorno ai 45-50 anni.

In Italia, si hanno circa 13 casi ogni 100.000 persone.

Per il riconoscimento del melanoma possiamo utilizzare il criterio ABCDE (questo sistema non è utile però per determinare la prognosi):

– Asimmetria nella forma,

– Bordi irregolari e indistinti,

– Colore variabile (ovvero con sfumature diverse all’ interno del neo stesso),

– Dimensioni (vengono considerati a rischio i nevi sopra i 6 mm di diametro),

– Evoluzione (quando, nell’ arco di poche settimane o mesi si verificano modificazioni nella forma, nel colore, nelle dimensioni del nevo o quando la lesione cutanea diviene rilevata e palpabile).

Lo spessore tumorale (o spessore di Breslow) è correlato alla prognosi della malattia: rappresenta il fattore prognostico più significativo e solitamente viene misurato dallo strato granuloso (tuttavia, se la lesione fosse ulcerata viene misurato dal fondo dell’ ulcerazione fino al punto di infiltrazione massima).

 

Le risposte A, B, C, D non sono corrette.

Per il riconoscimento del melanoma possiamo utilizzare il criterio ABCDE (questo sistema non è utile però per determinare la prognosi).

14 di 22 Domande

Un ragazzo di 20 anni presenta il seguente ECG. Cosa si nota all'ECG?

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La risposta esatta è la A.

Le derivazioni da V1 a V6, chiamate derivazioni precordiali, esprimono l’attività elettrica del cuore sul piano orizzontale: V1-V2 esplorano il setto interventricolare, V3-V4 la parete anteriore del ventricolo sinistro, V5-V6 la parete laterale del ventricolo sinistro. L’onda P indica la depolarizzazione atriale, il complesso QRS e l’onda T indicano rispettivamente la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare, mentre la ripolarizzazione atriale non è visibile poiché avviene durante la depolarizzazione ventricolare. In età giovanile, dopo la pubertà, il vettore di ripolarizzazione ventricolare rende le T positive in tutte le derivazioni precordiali, tranne V1 e raramente V2; in casi eccezionali, la negatività può coinvolgere anche V3 e V4 (onda T giovanile). Dopo la pubertà, la presenza di onde T invertite ?2 mm in due o più derivazioni contigue del ventricolo destro può indicare cardiopatia congenita con sovraccarico di pressione o volume (cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro) oppure, più raramente, patologie ereditarie dei canali del sodio o potassio. L’ECG descritto mostra ritmo sinusale, alterazioni diffuse della ripolarizzazione con T negativa da V1 a V5, R alta in V1 e asse spostato a destra: reperti suggestivi di ipertrofia ventricolare destra a carattere aritmogeno. La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è spesso familiare, più frequentemente a trasmissione autosomica dominante, e coinvolge prevalentemente ma non esclusivamente il ventricolo destro. Nel 10-20% dei casi è presente una mutazione nei geni che codificano proteine del desmosoma. Istologicamente si osserva progressiva sostituzione del miocardio con tessuto fibro-adiposo, che genera aree di discinesia e dilatazione soprattutto nel tratto di afflusso, efflusso e apice del ventricolo destro (triangolo della displasia), ma può estendersi all’intera parete ventricolare destra o anche al ventricolo sinistro. Questa condizione, per le alterazioni morfologiche e funzionali, è causa frequente di aritmie ventricolari e morte improvvisa, soprattutto in età giovanile durante o subito dopo l’attività fisica. In presenza di un ECG di questo tipo è quindi indicato eseguire un ecocardiogramma per rilevare eventuali alterazioni strutturali cardiache.

15 di 22 Domande

La signora Rettori, una donna di 45 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Pressi, per malessere. Anamnesi patologica prossima: comparsa di febbre, disuria e dolore alla schiena. Il Dott. Pressi consiglia alla paziente di recarsi in ospedale per ulteriori accertamenti; qui la donna verrà successivamente ricoverata con una sospetta diagnosi di pielonefrite. La paziente viene sottoposta a terapia con antibiotici ad ampio spettro, che determinano un significativo miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, durante il quarto giorno di ricovero, la donna presenta nuovamente febbre, con leucocitosi e profusa diarrea acquosa. Esami strumentali: viene effettuata una colonscopia, visibile nell’ immagine sottostante.

Quale è la terapia per il trattamento di questo disturbo?

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La risposta corretta è la D.

La paziente presenta una colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile, un batterio appartenente alla famiglia Clostridiaceae, patogeno per l’uomo, Gram+ anaerobio. Il C. difficile è virulento in quanto possiede due tossine: la tossina A, un’enterotossina che si lega alle cellule della mucosa e causa un’ipersecrezione di liquido determinando diarrea acquosa; la tossina B, una citotossina che provoca gravi danni alla mucosa determinandone l’aspetto pseudomembranoso. Il Clostridium difficile causa colite associata ad antibiotici, tipicamente in ambiente ospedaliero. Fa parte normalmente del microbiota umano; tuttavia, quando si utilizzano antibiotici per lungo tempo, questi possono distruggere anche i batteri che tengono “sotto controllo” il Clostridium. Quando il C. difficile diviene dominante, si possono avere crampi addominali, colite pseudomembranosa, diarrea (talora ematica), raramente sepsi e addome acuto. I sintomi insorgono alcuni giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica e includono diarrea acquosa o scariche di feci non formate, crampi addominali, raramente nausea e vomito. Per la diagnosi è importante l’identificazione della tossina nelle feci. Il trattamento consiste nell’interrompere la terapia antibiotica; se la sintomatologia è grave è possibile utilizzare vancomicina o metronidazolo (nel nostro caso, non essendo la vancomicina tra le opzioni, la risposta corretta è la D).

16 di 22 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

In seguito ai valori di glicemia a digiuno riscontrati, si richiede curva da carico orale di glucosio (OGTT). In base ai risultati sopra riportati, la paziente presenta:

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La risposta corretta è la B.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza.

L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: è necessario un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si associano inoltre a modifiche del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, arti inferiori, retina) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie degli arti inferiori).

Il diabete si classifica in due tipologie principali:

– diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), che può avere cause immuno-mediate o idiopatiche;

– diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e deficienza insulinica relativa, nella maggior parte dei casi senza necessità di insulina.

Esiste poi il diabete gestazionale, che compare in gravidanza e regredisce dopo il parto.

Tra le sindromi secondarie ricordiamo:

– pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori),

– patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite),

– patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante),

– tossicità da farmaci o sostanze chimiche (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.).

Il diabete può rimanere a lungo silente. Si stima che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% resti non diagnosticato.

Per la diagnosi, le misurazioni della glicemia prevedono:

– glicemia a digiuno (da almeno 12 ore): due rilevazioni ?126 mg/dl;

– glicemia random >200 mg/dl, ma solo in paziente sintomatico (polidipsia, poliuria, nicturia, ecc.);

– curva da carico con 75 g di glucosio in 200-250 ml d’acqua: il test si esegue solo se la glicemia basale è <126 mg/dl, e la diagnosi si pone se a 2 ore la glicemia è >200 mg/dl.

17 di 22 Domande

La signora Bellini è una giovane donna ricoverata nel reparto di ginecologia ed ostetricia dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. Anamnesi patologica prossima: In seconda giornata sviluppa febbre con brivido associata ad ipotensione e intenso dolore addominale che fanno sospettare un’ endometrite purperale. Il Dott. Lanfranchi decide di sottoporre la paziente ad una radiografia del torace e decide di avviare la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore ma l’ ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la sig.ra Bellini presenta dispnea. Esame obiettivo: viene rilevata una SpO2 dell’ 82% che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%. Il Dott. Lanfranchi decide quindi di intubare la paziente e si eroga una FiO2 del 100%. Non si rileva turgore giugulare, all’ auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente. Esami di laboratorio-strumentali: viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso che evidenzia PaO2 di 62 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. L’ ECG mostra tachicardia sinusale. Viene effettuato un nuovo RX del torace che mostra un quadro polmonare modificato rispetto a quanto si era visto nel precedente. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.

Questo paziente molto probabilmente ha una ARDS e il rapporto PaO2/FiO2 è <200: la paziente ha un rapporto di 60 (FiO2 = 1 ovvero 100% e PaO2 di 60 mmHg: necessita di ossigeno al 100% per mantenere una pressione di PaO2 accettabile). La RX torace mostra infiltrati polmonari diffusi non riconducibili a eziologia cardiogena. L’EO evidenzia dispnea ingravescente a insorgenza improvvisa, con crepitii diffusi bilateralmente. La paziente presentata nel caso è verosimilmente affetta da ARDS in seguito a sepsi da endometrite postpartum.

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una grave malattia acuta polmonare. I fattori scatenanti sono numerosi: polmonite, shock, gravi traumi, sepsi, aspirazione di alimenti (ab ingestis), pancreatite. È caratterizzata da danno diffuso della membrana alveolo-capillare, con edema polmonare non cardiogenico (ricco di proteine) e insufficienza respiratoria acuta (ARF). Si osserva reclutamento di neutrofili nei capillari alveolari e formazione di membrane ialine. I neutrofili rilasciano chemochine (che richiamano istiociti), producono ROS, proteasi, leucotrieni, fattore di attivazione piastrinica, prostaglandine e altre molecole che danneggiano le barriere tra capillari e spazi aerei. Gli alveoli e l’interstizio si riempiono di proteine, detriti cellulari e liquido, con distruzione del surfattante, collasso alveolare e mismatch ventilazione/perfusione.

L’ARDS determina grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia. I criteri diagnostici comprendono:

– Opacità bilaterali alla RX non spiegabili da versamento, atelettasia o noduli.

– PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Assenza di evidenza clinica di aumentata pressione atriale sinistra o insufficienza cardiaca (PCWP <18 mmHg). Una pressione di incuneamento capillare polmonare >18 mmHg orienta invece verso edema polmonare cardiogeno.

Secondo la “Definizione di Berlino 2012” l’ARDS si classifica in:

– Lieve: PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Moderata: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

– Grave: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

18 di 22 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

Per il paziente diabetico è essenziale assumere cibi a basso indice glicemico. Qual è tra i seguenti alimenti quello che presenta il più basso indice glicemico?

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La risposta corretta è la A.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza. L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: serve un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si accompagnano anche ad alterazioni del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, retina, arti inferiori) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie periferiche). Il diabete si classifica in due tipologie principali: diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), con cause immuno-mediate o idiopatiche; diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e relativa deficienza insulinica, che nella maggior parte dei casi non richiede terapia insulinica. Esiste anche il diabete gestazionale, che si manifesta in gravidanza e regredisce dopo il parto. Tra le forme secondarie: pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori), patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite), patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante), tossicità da farmaci o sostanze (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.). Il diabete può progredire a lungo senza sintomi. Si calcola che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% rimane non diagnosticato. Per la diagnosi: glicemia a digiuno ?126 mg/dl in due misurazioni, glicemia random >200 mg/dl in presenza di sintomi (poliuria, polidipsia, nicturia), curva da carico con 75 g di glucosio (diagnosi se glicemia >200 mg/dl a 2 ore). Prima del test, la glicemia basale deve essere <126 mg/dl. Il test va eseguito in pazienti non ricoverati, in buone condizioni cliniche, dopo dieta abituale (non ridotta in carboidrati), a digiuno dalla mezzanotte, senza febbre, stress o fumo. Indicazioni alla curva da carico: glicemia alterata a digiuno (100–125 mg/dl), familiarità per diabete dai 30-40 anni, obesità, complicanze cardiovascolari (TIA, angina, claudicatio), soprattutto se obesi e fumatori, infezioni urinarie o cutanee ricorrenti con glicemia alterata. Il 90% dei casi è di tipo II, storicamente detto diabete dell’adulto (esordio >40 anni), ma oggi è sempre più precoce (anche a 18 anni), correlato all’obesità, in particolare infantile (Italia con alta prevalenza, soprattutto nel centro-sud). Nei gemelli monozigoti la concordanza è ~100% nel tipo II, mentre nel tipo I, pur avendo componente genetica, è solo del 50% per il ruolo di fattori ambientali. Anche nei monozigoti separati alla nascita la concordanza del tipo II rimane elevata, a dimostrazione della forte componente genetica, ancora non del tutto chiarita.

19 di 22 Domande

Un uomo di 70 anni, il signor Domanicola, di mestiere spazzino, esegue una visita dermatologica presso l’ Ospedale “ Careggi” di Firenze in data 14 Luglio 2015. Anamnesi patologica prossima: riferisce la comparsa negli ultimi 6 mesi di una lesione dolente sul labbro inferiore (vedi immagine), che aumenta progressivamente di dimensione. Qual e' la diagnosi più verosimile?

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La risposta corretta e' la 'Carcinoma squamocellulare.'.

20 di 22 Domande

Il Sig. Marzullo, un uomo di 42 anni, si reca presso l’ ambulatorio del suo medico curante, il Dott. Ainaldi, per disturbi delle alte vie respiratorie. Anamnesi patologica prossima: disturbi delle alte vie respiratorie trattato con amoxicillina-acido clavulanico per una sospetta sinusite batterica. Una settimana dopo, il paziente presenta un’ eruzione cutanea pruriginosa e diffusa, in assenza di anomalie a carico delle mucose. Quale tra le seguenti e' la diagnosi piu' corretta?

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La risposta corretta e' la E
Le reazioni di ipersensibilità rappresentano l'effetto avverso di gran lunga più frequente delle penicilline. Le manifestazioni allergiche alle penicilline comprendono eruzioni maculopapulari, orticaria, febbre, broncospasmo, vasculite, malattia da siero, dermatite esfoliativa, sindrome di Steven-Johnson e shock anafilattico.
Da un punto di vista dermatologico, spesso in maniera ritardata può comparire un’ eruzione cutanea pruriginosa e diffusa, in assenza di anomalie a carico delle mucose che viene definita eruzione morbilliforme. Nell’ iter diagnostico sono fondamentali l’ anamnesi (ovvero la precedente assunzione del farmaco) e l’ esame obiettivo.

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21 di 22 Domande

In caso di angioedema a eziologia farmacologica molto probabile, quale test e' corretto eseguire senza che cio' comporti rischi per il paziente?







La risposta corretta e' la 'Test di tolleranza orale con farmaci alternativi'.

22 di 22 Domande

Nella valutazione della gravita' di un paziente ustionato, qual'e' il principale parametro di riferimento?







La risposta corretta e' la 'Estensione e profondita' delle aree ustionate'.

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