Simulazione

Cliccando in alto a destra sul pulsante 2 è possibile "Consegnare", "Salvare e Interrompere", "Salvare e Continuare" il compito.

Card image cap
Anteprima Libro
Card image cap
Anteprima Libro
Card image cap
Anteprima Libro

1 di 5 Domande

Scenario MB50E: Un uomo di 46 anni, in buona salute generale, da 2 giorni riferisce insistenti miodesopsie nell'occhio destro e alcuni fosfeni. Nelle ultime ore racconta di avere la sensazione che il campo visivo di quell'occhio si sia ristretto, come se ci fosse un'ombra nera periferica. Quale tra le seguenti diagnosi è la più probabile in base ai sintomi che riferisce?







La risposta corretta è la C.
In un paziente che manifesta da giorni insistenti miodesopsie e fosfeni, in associazione a sensazione che il campo visivo dell’occhio interessato sia ristretto, come se ci fosse un'ombra nera periferica, la diagnosi più probabile è il distacco di retina, la condizione in cui la retina neurosensoriale si separa dall’epitelio pigmentato sottostante. Esistono 3 tipi di distacco: distacco regmatogeno (che comporta una rottura retinica), trazionale, e sieroso (essudativo). I distacchi retinici trazionali e sierosi non comportano una lacerazione e sono chiamati non regmatogeni. Il distacco regmatogeno è il più frequente. I fattori di rischio comprendono miopia, pregresso intervento chirurgico per cataratta, trauma oculare, degenerazione retinica a lattice e una storia familiare di distacco di retina. Tale condizione spesso è indolore e tra i primi sintomi possono comparire miodesopsie, fotopsie e visione offuscata. Con il progredire del distacco, il paziente potrebbe avvertire come un velo grigiastro davanti all’occhio interessato e, se fosse coinvolta macula, la visione centrale potrebbe diventare deficitaria. La separazione tra la retina neurosensoriale e la circolazione sottostante determina ischemia e degenerazione rapida e progressiva dei fotorecettori: il grado di degenerazione dei fotorecettori e la perdita della vista possono essere ridotti al minimo mediante diagnosi e trattamento precoci, ma senza trattamento la maggior parte dei distacchi retinici sintomatici progredisce fino a coinvolgere l'intera retina e alla perdita visiva. La diagnosi si avvale della oftalmoscopia indiretta in midriasi.
In contrapposizione, il glaucoma, attualmente una delle più frequenti cause di cecità nel mondo, è dovuto alla degenerazione delle cellule che costituiscono il nervo ottico (spesso, ma non sempre, dovuta ad un’elevata pressione oculare) che porta alla perdita irreversibile della vista. Il fattore di rischio più importante è l’aumento della pressione intraoculare, ma anche il ridotto spessore corneale, la miopia o l’ipermetropia elevata possono giocare un ruolo importante. I glaucomi sono classificati come:
- glaucoma ad angolo aperto;
- glaucoma ad angolo chiuso.
Dal punto di vista fisiopatologico, una pressione intraoculare elevata svolge un ruolo nel danno assonale, sia per compressione nervosa diretta che per riduzione del flusso sanguigno. Tuttavia, la relazione tra entità della pressione misurata esternamente e danno al nervo è complicata: infatti, tra i soggetti con pressione intraoculare > 21 mmHg (valore che indica ipertensione oculare), solo l'1-2% all’anno sviluppano glaucoma. Inoltre, circa un terzo dei pazienti con glaucoma non ha pressione intraoculare > 21 mmHg (condizione clinica definita glaucoma a bassa pressione o glaucoma normotensivo). In dettaglio, la diagnosi di glaucoma è certa quando sono presenti i riscontri caratteristici di danno al nervo ottico e sono state escluse altre cause. Una pressione intraoculare elevata rende la diagnosi più probabile, ma una pressione intraoculare elevata può verificarsi in assenza di glaucoma e non è essenziale per effettuare la diagnosi (risposta A errata).
All’opposto, la degenerazione a bava di lumaca rientra tra le degenerazioni regmatogene della periferia retinica, che la rende potenzialmente in grado di determinare un distacco di retina. Insorge soprattutto nei pazienti miopi e generalmente è asintomatica. Può essere diagnosticata tramite l’esame del fondo oculare, con il quale si osservano dei puntini bianco-argentei rifrangenti alla periferia della retina, che ricordano la bava di una lumaca. Tende ad essere bilaterale e simmetrica. Il vitreo sovrastante tali lesioni è fluidificato ma il bordo può presentarsi aderente ed essere responsabile di lacerazioni retiniche (20-30% dei casi) (risposta B errata). Invece, la neuropatia ottica retrobulbare è una condizione infiammatoria del nervo ottico che può avere diverse cause tra cui malattie demielinizzanti, deficit vitaminici gravi (carenza di vitamina B12), sostanze tossiche, sostanze chimiche o sindromi paraneoplastiche. Il sintomo principale della neurite ottica è la perdita della vista, che varia da un piccolo scotoma centrale o paracentrale alla completa cecità (risposta D errata). Al contrario, la neuropatia ottica ischemica anteriore è una condizione patologica dovuta ad un’ischemia della testa del nervo ottico che comporta la riduzione dell’acuità visiva soprattutto nella porzione centrale del campo visivo, con disturbi altitudinali per l’interessamento della porzione superiore od inferiore di quest’ultimo (risposta E errata).

2 di 5 Domande

Scenario KI52L: Un giovane paziente di 36 anni, affetto dall'età di 6 anni da diabete mellito di tipo 1, porta in visione la fluorangiografia che ha appena eseguito. Il referto parla di aree ischemiche periferiche e di neovasi peri-papillari. Quale tra i seguenti quadri clinici rispecchia la situazione descritta?







La risposta corretta è la B.
Il paziente del caso clinico di 36 anni, affetto da diabete mellito di tipo I, presenta aree ischemiche periferiche e neovasi peri-papillari (evidenziati ad una recente fluorangiografia). La diagnosi più probabile è la retinopatia diabetica proliferante, una delle più importanti cause di perdita visiva e la causa principale della compromissione della visione in pazienti di età compresa tra 25 e 74 anni. La retinopatia diabetica può essere suddivisa in due forme: la forma non proliferativa e la proliferativa, in base all'assenza o alla presenza di nuovi vasi sanguigni retinici. La retinopatia diabetica può essere diagnosticata mediante esame del fondo oculare, poiché l'angiografia con fluoresceina documenta la formazione dei neovasi e le emorragie associate. Dato che la fluorangiografia del caso descrive la presenza di neovasi peri-papillari, dunque la diagnosi di retinopatia diabetica non proliferante severa può essere esclusa (risposta D errata).
All’opposto, l’emovitreo, una condizione dovuta ad un sanguinamento nella camera posteriore dell’occhio, è classicamente monoculare ed è dovuto ad una emorragia conseguente alla rottura di un vaso retinico. Può riconoscere diverse cause:
- rottura di vasi retinici normali (distacco di vitreo post traumatico);
- rottura di vasi retinici anomali o patologici (rottura di un angioma o di un aneurisma retinico);
- rottura di neovasi retinici (retinopatia diabetica proliferante, neovasi secondari ad occlusione venosa su base ischemica);
- rottura di neovasi della coroide (degenerazione maculare legata all’età DMLE o AMD).
In particolare, l’emovitreo determina un rapido calo del visus, con annebbiamento progressivo della visuale fino al completo oscuramento (la visuale, seppur oscurata, rimane comunque luminosa, al contrario del distacco di retina). La diagnosi può essere fatta mediante ecografia oculare, che permette di escludere il distacco di retina. Il riassorbimento dell’ematoma avviene in maniera spontanea nella maggior parte dei casi; nell’eventualità in cui persistesse, sarebbe opportuno procedere con la vitrectomia (risposta A errata).
Al contrario, l’edema maculare è caratterizzato dalla presenza di materiale fluido all’interno della macula. La causa principale è costituita dal diabete, ma può anche essere secondario a degenerazione maculare, uveite, intervento chirurgico per il trattamento della cataratta, effetti collaterali di alcuni farmaci e traumi. Generalmente non è una condizione dolorosa, né porta a calo del visus, visione offuscata o alterata visione dei colori. È possibile arrivare alla diagnosi mediante un’adeguata anamnesi, l’esame del fondo dell’occhio, la fluoro-angiografia e la tomografia ottica computerizzata, che mostra edema maculare (risposta C errata).
Invece, l’occlusione venosa retinica, provoca perdita indolore della funzione visiva, che solitamente si verifica improvvisamente. Determina emorragie retiniche, edema maculare, aree ischemiche e neovasi tortuosi visibili alla fluoro-angiografia, con aspetto a “scoppio di petardo” (risposta E errata).

3 di 5 Domande

Scenario HO75T: Si presenta all'attenzione del medico un bambino di 2 anni con evidente strabismo convergente; la visita conferma esotropia importante (30 diottrie prismatiche) e l'esame in cicloplegia evidenzia ipermetropia bilaterale. In quale dei seguenti modi è opportuno procedere?







La risposta corretta è la B.
In presenza di strabismo convergente con esotropia importante ed evidenza di ipermetropia bilaterale, è opportuno procedere con prescrizione di lenti correttive e programmare una visita di controllo a breve distanza. Lo strabismo è il disallineamento degli occhi, che causa una deviazione dal parallelismo dello sguardo normale. Se non trattato, circa il 50% dei bambini con strabismo sviluppa perdita della vista dovuta ad ambliopia (riduzione funzionale dell'acuità visiva di un occhio causata dal disuso durante lo sviluppo visivo). Lo strabismo può essere infantile o acquisito: determina diplopia, se compare in età adulta, ma se presente già dalla nascita il SNC mette in atto meccanismi di adattamento sensoriale escludendo le immagini provenienti dall’occhio deviato, che subisce ambliopia. Lo strabismo comprende un gruppo eterogeneo di entità cliniche classificabili secondo criteri differenti: 
- in base alla direzione della deviazione: convergente (occhio deviato verso l’interno), divergente (occhio deviato verso l’esterno), verticale, torsionale, misto;
- in base all’angolo di deviazione (modalità di classificazione principale): concomitante (quando l’angolo di deviazione non cambia se misurato nelle diverse posizioni dello spazio) e non concomitante (se l’entità di deviazione varia nelle diverse posizioni dello sguardo, in particolare la deviazione sarà massima nel campo d’azione del muscolo ipofunzionante);
- in base alla modalità di fissazione: alternante e non alternante;
- in base allo stato della fusione motoria e sensoriale: latente e manifesto.
L'esotropia infantile è considerata idiopatica. Invece, l’esotropia accomodativa refrattiva esordisce tipicamente intorno ai 3 anni d’età ed è dovuta alla presenza di un’ipermetropia medio-elevata (di almeno 4 diottrie): infatti, il bambino ha necessità di accomodare anche per la visione da lontano e, poiché l’accomodazione si accompagna sempre alla convergenza, si instaurerà strabismo. La terapia è ottica per la correzione dell’ipermetropia (con lenti biconvesse positive ovvero lenti convergenti) e deve essere intrapresa alla diagnosi (risposta E errata). Inoltre, il trattamento dello strabismo non prevede la somministrazione di integratori (risposta D errata).
All’opposto, il trattamento chirurgico dello strabismo viene eseguito quando le terapie messe in atto precedentemente non hanno determinato miglioramenti (risposta A errata). Al contrario, l’ambliopia (o occhio pigro) è un mancato sviluppo unilaterale della vista in assenza di lesioni organiche. In particolare, l'uso dell'occhio ambliopico viene incoraggiato bendando l'occhio, o con la somministrazione di gocce di atropina nell'occhio migliore per fornire un vantaggio visivo all'occhio ambliopico. Infine, il trattamento sarà alternante in caso di ambliopia bilaterale (risposta C errata).

4 di 5 Domande

Scenario CU6N: Una donna di 62 anni, affetta da glaucoma, ad angolo stretto, lamenta emicrania. Quale farmaco per il trattamento dell'emicrania è controindicato in questa paziente?







La risposta corretta è la C.
In un paziente affetto da glaucoma ad angolo stretto e che lamenta emicrania, è controindicato il trattamento con amitriptilina, un farmaco appartenente alla categoria degli antidepressivi triciclici, usato per varie forme di depressione, per il disturbo da deficit di attenzione, per l’ansia, l’insonnia, la profilassi dell’emicrania e delle cefalee ricorrenti o croniche. Tale farmaco agisce come inibitore del re-uptake della serotonina e della noradrenalina, quindi aumenta la concentrazione di tali neurotrasmettitori, inibendone i trasportatori. Allo stesso tempo funge da antagonista di numerosi sistemi recettoriali come alcuni recettori della serotonina stessa, il recettore adrenergico alfa-1, il recettore istaminergico H1 e il recettore muscarinico. Ha anche un ruolo come modulatore allosterico negativo del recettore NMDA e inibisce i canali del sodio, del potassio e del calcio, alterando la conduttanza di membrana. L’antagonismo del recettore muscarinico è responsabile di alcuni dei suoi effetti collaterali, in particolar modo gli effetti anticolinergici. In particolare, a livello oculare può indurre cicloplegia e midriasi, con aumento della pressione oculare e glaucoma acuto: per questa caratteristica è controindicato nei pazienti con glaucoma.
Invece, l'atenololo è un farmaco beta bloccante che presenta una spiccata selettività nei confronti dei recettori beta-1 adrenergici localizzati a livello cardiaco; viene quindi definito cardioselettivo ed impiegato principalmente nelle terapie dell’ipertensione arteriosa, dell’angina pectoris e delle tachiaritmie. Non possiede attività anticolinergica e quindi non è controindicato nel glaucoma ad angolo stretto.  In particolare, a livello del corpo ciliare dell’occhio sono presenti prevalentemente recettori beta-2, i quali mediano la produzione di umore acqueo: il blocco di tali recettori a livello oculare provoca riduzione della pressione intraoculare (risposta A errata).
Al contrario, il paracetamolo, un farmaco con proprietà analgesiche e antipiretiche, agisce a livello del sistema nervoso centrale. Non viene impiegato come farmaco specifico per il trattamento dell’emicrania, ma viene impiegato per la sua proprietà antidolorifica. Non comporta un aumento della pressione intraoculare e può essere impiegato nei pazienti affetti da glaucoma (risposta B errata).
Così, l’indometacina è un farmaco appartenente alla categoria degli antinfiammatori non steroidei, che oltre alle proprietà antinfiammatorie, ha anche effetto analgesico e antipiretico, perciò viene impiegato anche nel trattamento dell’emicrania e della cefalea a grappolo. In caso di glaucoma ad angolo acuto non è controindicata la sua somministrazione data l’assenza di effetti di tipo anticolinergico. La terapia prolungata può determinare depositi corneali, rendendo necessari periodici controlli oftalmologici (risposta D errata).   

5 di 5 Domande

Scenario II9H: Il medico sta seguendo una donna di 49 anni affetta da sindrome di Sjogren, in terapia con idrossiclorochina. La paziente segue regolari controlli oculistici per valutare la funzionalità lacrimale. Per quale altro motivo è importante che la paziente segua controlli oculistici approfonditi?







La risposta corretta è la C.
Una paziente affetta da sindrome di Sjogren in terapia con idrossi-clorochina è necessario che si sottoponga a regolari controlli oculistici per valutare la funzionalità lacrimale e per scongiurare l’insorgenza di una maculopatia da idrossiclorochina. In particolare, tale farmaco appartenente alla categoria delle amino-chinoline e rappresenta una terapia a lungo termine poiché il farmaco inizia a mostrare i suoi benefici solo alcune settimane dopo l’avvio del trattamento, con effetto massimo dopo alcuni mesi. Tuttavia, fra i principali effetti collaterali da idrossiclorochina, legati prevalentemente alle dosi assunte, è presente la tossicità retinica che può causare un danno del visus severo ed irreversibile: il danno retinico è caratterizzato da una iniziale atrofia dell’epitelio pigmentato retinico, che si estende progressivamente verso la fovea e verso la periferia. L’unico modo per arrestare la progressione del danno è la sua individuazione precoce, negli stadi pre-sintomatici, e l’immediata interruzione del trattamento. Per tale motivo, i pazienti in terapia dovrebbero eseguire esami periodici come l’OCT, l’auto-fluorescenza e l’elettroretinogramma multifocale, capaci di individuare il danno molto prima rispetto all’esame del fondo oculare.
Invece, la cheratopatia a bandelletta è una patologia corneale di tipo degenerativo dovuta alla deposizione extracellulare di sali di calcio a livello della lamina di Bowman dello stroma superficiale, che può essere dovuta ad una condizione ereditaria, ad una condizione di ipercalcemia, oppure può essere secondaria a patologie oculari di tipo infiammatorio cronico, come il tracoma e le uveiti croniche (risposta A errata). All’opposto, la vasculite retinica è una condizione infiammatoria del circolo retinico sia arterioso che venoso, che può manifestarsi in presenza di patologie sistemiche o di patologie strettamente oculari. La vasculite retinica non rappresenta una manifestazione tipica della terapia con idrossiclorochina (risposta B errata). Infine, la retinopatia pigmentosa è una patologia oculare di tipo ereditario caratterizzata da una progressiva degenerazione bilaterale della retina e dell’epitelio pigmentato retinico. E non rappresenta una conseguenza della assunzione di idrossiclorochina (risposta D errata).

Consegna il compito!

Tempo Rimasto 5 minuti!

Dottore, non aggiorni questa pagina prima del completamento della correzione.
Clicchi su "Consegna il Compito" per ottenere la correzione del compito.

consegna v3 il compito