• La recente definizione di sindrome dolorosa regionale complessa (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS) cerca di fare ordine fra i numerosi appellativi (malattia di Sudeck, sindrome algodistrofica, distrofia simpatico- riflessa) che fino al 1994 erano utilizzati nel descrivere questo particolare corredo di sintomi. La nuova denominazione sottolinea l’estrema variabilità delle manifestazioni cliniche (complex), la presenza di dolore (pain) come unico sintomo imprescindibile e la localizzazione senza distribuzione metamerica a un arto o parte di esso (regional), a carattere persistente. La distinzione tra la CRPS di tipo I e di tipo II, quest’ultima secondaria alla lesione nota di un ramo nervoso (causalgia), completa la definizione. 
• Con una finalità meramente pratica si riporta la definizione più antica, ma forse la più adeguata, a descrivere il quadro clinico della patologia, che rende conto sia della vecchia denominazione di sindrome algodistrofica sia di quella più attuale di CRPS di tipo I: «un’affezione dolorosa regionale a topografia non metamerica che, nel suo decorso, può associarsi a una serie di manifestazioni locali quali edema, alterazioni vasomotorie e sudomotorie, rigidità articolare e osteoporosi, con un possibile esito verso manifestazioni distrofiche e atrofiche». 

Epidemiologia 

• La CRPS di tipo I può manifestarsi in tutte le età, compresa quella pediatrica e soprattutto nella prima adolescenza, sebbene studi epidemiologici abbiano messo in evidenza un picco di incidenza tra i 40 e i 60 anni. Il sesso femminile è maggiormente colpito, con un rapporto di 2:1 o 4:1 a seconda delle casistiche. In circa la metà dei casi si riconosce quale evento scatenante un trauma di gravità diversa (frattura, distorsione, intervento chirurgico, microtrauma ripetuto), che può interessare strutture scheletriche, articolari o semplicemente i tessuti molli. Va tuttavia segnalato che in una percentuale variabile di pazienti (dal 10% al 25%), la comparsa di una CRPS di tipo I non consente di identificare alcun evento morboso a essa correlabile. 

Quadro clinico 

• Le manifestazioni cliniche sono più che mai varie. Il dolore viene descritto come urente, pulsante, trafittivo, comunque sproporzionato rispetto alla lesione. Può riguardare la zona lesionata o tutto l’arto. Caratteristiche sono l’allodinia, cioè la sensazione dolorosa indotta da stimoli innocui, e l’iperpatia, ovvero un dolore che compare in ritardo e permane anche quando non vi è più lo stimolo; queste caratteristiche sono espressione del coinvolgimento del sistema nervoso simpatico. L’alterata sensibilità al caldo e al freddo è un’altra manifestazione tipica del quadro sindromico. 
• Al sintomo dolore si associano anche disturbi trofici. Frequentemente è possibile notare eritema, cute sudata e lucida, atrofia pilifera, edema, rigidità articolare, tutti sintomi precoci che si manifestano nel 30% dei casi già nei primi 10 giorni dal trauma (Figura 01).
• Il quadro classico, con arto dolente, tumefatto e rigidità articolare, è di rara presentazione. Il più delle volte l’esame clinico mostra solo lievi segni e sintomi che solo all’analisi retrospettiva risultano indicativi di una sindrome algodistrofica. 
• A scopo didattico sono stati descritti tre stadi evolutivi, la distinzione dei quali è spesso resa problematica dalla sovrapposizione dei sintomi.
• Stadio I (fase acuta): 
  • dolore urente, trafittivo, continuo, esacerbato dal movimento, spesso notturno; 
  • allodinia, iperpatia; 
  • sensibilità tattile e termica ridotta; 
  • efficacia modesta di analgesici e FANS; 
  • tumefazione da modesta a pseudoflemmonosa; 
  • disturbi vasomotori (pallore, eritema, subcianosi); 
  • alterazioni cutanee, distrofia ungueale e degli annessi piliferi. 
• Stadio II (fase distrofica). Compare dopo un intervallo variabile (3-6 mesi), in rapporto alla sede della malattia: 
  • cute fredda e lucida, con perdita di elasticità; 
  • deficit funzionale articolare da ispessimento e retrazione delle guaine tendinee e delle capsule articolari; 
  • ipotrofia e contrattura muscolare; 
  • ispessimento e retrazione della fascia palmare/plantare. 
• Stadio III (fase atrofica): 
  • dolore che può essere diffuso; 
  • deficit funzionale dell’arto interessato; 
  • atrofia di cute e sottocute, retrazioni fasciali, muscolari e capsulari progressive e irreversibili. 
• Al di là della suddivisione della malattia in possibili stadi successivi, nella pratica clinica è di frequente riscontro una fluttuazione delle manifestazioni cliniche tra il primo e il secondo stadio, con un progressivo e graduale passaggio verso la fase dell’atrofia e delle contratture, nella quale raramente si osserva un reale beneficio terapeutico, qualunque sia il trattamento attuato. 

Figura 01

Figura 01: Quadro clinico di CRPS interessante il V dito della mano sinistra: sono presenti cute sudata e lucida, atrofia pilifera, edema. 

Diagnostica strumentale 

• Le forme classiche non pongono particolari problemi di diagnosi: per riconoscere la condizione è di regola sufficiente il quadro clinico, soprattutto quando è riconducibile a un evento traumatico e/o a una patologia predisponente. Diverso è il caso per le forme incomplete di CRPS, nelle quali un aiuto fondamentale per la diagnosi può venire dalle indagini strumentali. 
• Gli esami di laboratorio non offrono informazioni utili, poiché i parametri bioumorali appaiono costantemente nella norma.
  Le indagini radiografiche, al contrario, possono essere dirimenti. Il quadro tipico è costituito da un’Osteoporosi “maculata” interessante la zona epifisaria, espressione di riassorbimento osseo disomogeneo coinvolgente l’osso subcondrale. Nelle forme più eclatanti risulta visibile anche il coinvolgimento dell’osso corticale diafisario, che appare più sottile del normale. Il quadro radiografico però non è patognomonico di CRPS, in quanto questi aspetti sono visibili anche nelle forme da disuso secondarie a immobilizzazione o a emiplegia. 
• La scintigrafia trifasica con tecnezio costituisce la metodica diagnostica più affidabile: secondo alcuni studi, la sensibilità e la specificità superano il 95%. L’ipercaptazione in tutte e tre le fasi è caratteristica di CRPS.
  La RMN mostra modificazioni molto precoci (in questo è paragonabile alla scintigrafia), che si identificano nell’edema midollare dell’osso; sono però manifestazioni aspecifiche. 
• Nella diagnosi differenziale sono da considerare tutte quelle affezioni capaci di determinare imponenti stati flogistici locali o alterazioni vasomotorie simili alla CRPS (per esempio forme artritiche, soprattutto a genesi infettiva o microcristallina). 

Aspetti clinico-diagnostici della Crps i. 

Criteri diagnostici 

• Presenza di un evento predisponente o scatenante 
• Dolore continuo, allodinia e/o iperalgesia, con una sintomatologia dolorosa non proporzionata all’evento scatenante 
• Evidenza in qualche momento nel corso della malattia di edema, turbe circolatorie e/o un’anomala attività sudomotoria nella regione interessata 
• La diagnosi si può porre previa esclusione di altre possibili condizioni che possono essere responsabili della sintomatologia dolorosa e delle altre manifestazioni 

Segni e sintomi 

• Dolore urente 
• Iperestesia 
• Differenze di temperatura rispetto al segmento controlaterale 
• Alterazioni del colorito cutaneo 
• Alterazioni della sudorazione 
• Edema 
• Alterazioni ungueali 
• Alterazioni cutanee 
• Ipostenia 
• Tremori 
• Distonia 
• Ridotta escursione articolare 
• Iperpatia 
• Allodinia 

Terapia 

• A tutt’oggi non esiste un protocollo terapeutico universalmente condiviso. L’estrema variabilità delle manifestazioni cliniche, così come la loro durata e gravità, spesso determina confusione nella diagnosi e di conseguenza nella terapia. L’unica certezza è la necessità di adottare una prevenzione tempestiva, basata sulla rapida mobilizzazione e su un’efficace terapia antinfiammatoria e analgesica, in situazioni cliniche predisponenti. 
• Il trattamento con corticosteroidi per via sistemica può essere di beneficio solo nella fase acuta, ma non sono rare le recidive segnalate alla sospensione della terapia. Tra i farmaci che di recente hanno dimostrato una buona efficacia terapeutica nella CRPS sono da ricordare i bifosfonati (in particolare clodronato, pamidronato e alendronato). Il loro meccanismo d’azione non è noto; è stata ipotizzata un’interferenza con la sintesi locale di alcuni mediatori (IL-6, TNFa, prostaglandina ecc.), che ridurrebbe il disturbo del microcircolo, l’acidosi locale e l’aumento della pressione intramidollare causato dall’edema, determinando un’inibizione dello stimolo nocicettivo e dei meccanocettori a bassa soglia, con un effetto analgesico a breve termine.