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Definizione

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• La sindrome di Takotsubo è caratterizzata da insufficienza cardiaca acuta con una tipica contrazione ventricolare sinistra, spesso accompagnata da una frazione di eiezione significativamente ridotta; inoltre essa ha una presentazione simile alla sindrome coronarica acuta, ma non è causata da ostruzioni delle arterie coronarie, essendo spesso scatenata da un evento emotivamente o fisicamente stressante.
• Le donne in menopausa rappresentano circa il 90% dei casi ed anche se la precisa eziologia è sconosciuta, sembra che l’eccesso di catecolamina e l’iperattività del sistema nervoso simpatico giochino un ruolo chiave.
• Nella sindrome di Takotsubo primaria i sintomi cardiaci acuti sono la ragione principale di accesso al pronto soccorso, spesso anche in assenza di un chiaro evento scatentante.
• La Takotsubo secondaria invece può verificarsi come complicazione di un’altra condizione primaria o dopo il trattamento della stessa, specie in pazienti già ricoverati in ospedale per patologie mediche, chirurgiche, ostetriche, anestesiologiche o psichiatriche; la terapia si concentra sulla causa scatenante e sulla prevenzione delle eventuali complicazioni cardiache.
• Le variazioni anatomiche più comuni includono:
  • tipico Takotsubo (50%-80% dei casi): anormalità del movimento della parete ventricolare sinistra con ipocinesia apicale e medio-ventricolare accompagnata da iperconnettività basale;
  • Takotsubo invertito o variante basale (5% dei casi): ipocinesia basale circonferenziale e ipercontrattilità apicale;
  • variante ventricolare medio-sinistra (10%-15% dei casi): ipocinesia circonferenziale medio-ventricolare e ipocinesia sia basale che apicale.
• Altre variazioni meno comuni comprendono:
  • disfunzione apicale biventricolare;
  • apice normale (variante ventricolare medio-sinistra);
  • sindrome Takotsubo ventricolare destra isolata;
  • varianti atipiche globali o focali.

Epidemiologia

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• Nonostante non ci siano dati certi sull’incidenza della sindrome in quanto molti casi vengono confusi per sindrome coronarica acuta, sembra che le donne in menopausa rappresentino circa il 90% dei casi e solo il < 10% dei pazienti siano sotto i 50 anni.
• Tra tutti i pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta infatti, sembra che l’1%-2% vengano diagnosticati con la Takotsubo, così come il 5%-10% delle donne con sospetta SCA.
• La maggior parte dei casi è preceduta da recenti stress fisici o emotivi, accompagnati da fattori che possono aumentare la suscettibilità, come: iperlipidemia, fumo, ansia ed abuso di alcool

Eziologia e patogenesi

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• Anche se l’eziologia esatta è sconosciuta, sembra che fino al 90% dei casi sia causato da grave stress emotivo o fisico, così da scatenare eccesso di catecolamine e iperattività del sistema nervoso simpatico; inoltre, i potenziali fattori scatenanti della sindrome secondaria variano e possono includere:
  • disturbi endocrini:
    • feocromocitoma;
    • tireotossicosi;
    • sindrome da antidiuresi inappropriata (SIAD);
    • malattia di Addison (e relative crisi);
    • neoplasia endocrina multipla di tipo 2°;
    • stato iperosmolare iperglicemico;
    • iponatremia;
    • grave ipotiroidismo;
    • insufficienza adrenocorticale;
    • sindrome poliendocrina autoimmune II;
  • disturbi neurologici e neurochirurgici:
    • emergenze neurochirurgiche acute:
      • emorragia subaracnoidea;
      • trauma cranico acuto;
      • lesione spinale acuta;
    • crisi neuromuscolari acute:
      • miastenia grave acuta;
      • sindrome acuta di Guillain-Barre;
    • crisi epilettiche;
    • encefalite limbica;
    • ictus ischemico;
    • sindrome da encefalopatia reversibile posteriore;
  • patologia polmonare:
    • acuta esacerbazione asmatica;
    • esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
    • embolia polmonare acuta;
    • Pneumotorace acuto;
  • ostetricia:
    • aborto spontaneo;
    • travaglio;
    • cesareo d’emergenza;
  • disturbi psichiatrici:
    • attacchi d’ansia acuta;
    • attacchi di panico;
    • tentativo suicidio;
    • terapia elettroconvulsivante;
  • apparato gastrointestinale:
    • Colecistite acuta;
    • colica biliare;
    • pancreatite acuta;
    • episodi di vomito;
    • diarrea grave;
    • colite pseudomembranosa;
    • peritonite;
    • cardiomiopatia takotsubo post resezione intestinale;
  • infezioni:
    • grave sepsi;
    • babesiosi;
  • patologie cardiache:
    • test da sforzo cardiaco con dobutamina;
    • ablazione di aritmia a radiofrequenza;
    • impianto di pacemaker;
    • cardioversione in corrente continua (DC) della fibrillazione atriale;
    • arresto cardiaco, compresa la fibrillazione ventricolare;
  • distrurbi ematologici:
    • trasfusioni;
    • porpora trombotica trombocitopenica (TTP);
  • patologie chirurgiche:
    • anestesia generale a induzione;
    • procedure non cardiache;
    • procedure interventistiche in anestesia locale o generale;
    • cardiomiopatia Takotsubo post trapianto renale;
  • farmaci e uso di droghe illecite:
    • iniezioni di epinefrina;
    • abuso di cocaina;
    • overdose di nortriptilina;
    • overdose di venlafaxina;
    • albuterolo;
    • flecainide;
    • crisi d’astinenza da metoprololo;
    • 5-fluorouracile;
    • Duloxetina;
    • sviluppo di cardiomiopatia Takotsubo post Midodrina;
  • in letteratura esiste anche l’evidenza di una cardiomiopatia Takotsubo dopo il consumo di bevanda energizzante in un maschio di 24 anni.
• Anche in assenza di prove certe per quanto riguarda la patogenesi della sindrome, il meccanismo di base sembra essere una fisiopatologia complessa che coinvolge una risposta sistemica a gravi stress acuti ed una risposta cardiovascolare a sbalzi improvvisi di catecolamine; queste infatti possono essere 2-3 volte superiori a quelle dei pazienti con infarto del miocardio e gli ormoni neuronali e adrenomedollari sono aumentati dallo stress del sistema centrale autonomo.
• Le ipotesi proposte per spiegare l’aspetto cardiaco della sindrome di Takotsubo in risposta ad un grave stress si dividono in cause vascolari e miocardiche, che non si escludono a vicenda:
  • cause vascolari:
    • spasmo coronarico multiplo acuto;
    • risoluzione di un infarto con bypass spontaneo;
    • aumento acuto dell’afterload ventricolare;
  • cause miocardiche:
    • ostruzione acuta dell’efflusso del ventricolo sinistro;
    • disturbo miocardico da catecolamina;
  • cause vascolari e miocardiche:
    • fisiologia cardiovascolare integrata;
    • sindrome cardiocircolatoria.

Immagine 01

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• I pazienti affetti da Takotsubo si presentano con sintomi simili alla sindrome coronarica acuta, tra cui: dolore al petto/angina, dispnea e palpitazioni (dovute a tachicardia sinusale o aritmia); i casi più gravi possono presentarsi con sincope (a causa di tachiaritmie ventricolari), grave ostruzione dell’efflusso del ventricolo sinistro e shock cardiogeno; infine, spesso i pazienti descrivono una sensazione di pressione che si estende dal petto al collo e alla testa.
• La sindrome di Takotsubo secondaria può svilupparsi con manifestazioni atipiche come aritmia, ipotensione ed edema polmonare acuto. Alcuni pazienti possono anche essere asintomatici, con elettrocardiogramma anormale o livelli elevati di troponina; per questo motivo è importante chiedere se si è stati recentemente esposti ed un elevato stress emotivo o fisico (come il 30-40% dei pazienti); solo il 10-20% dei soggetti dichiara di non aver subito recenti stimoli negativi.
• Gli eventi scatenanti della sindrome di Takotsubo possono essere diversi, tra cui traumi emotivi o malattie, come: procedure chirurgiche, traumi, sepsi, ictus, neoplasie, Insufficienza Respiratoria acuta, chemioterapia, endoscopia, biopsia, test da sforzo ed esacerbazione della BPCO.
• L’esame obiettivo può essere muto o simile a quello della SCA; una bassa saturazione di ossigeno può essere evidenziata da un colorito olivastro o pallido, diaforesi, cute fredda e cianosi.
• Si può parlare di insufficienza ventricolare destra in presenza di distensione venosa giugulare, polso giugulare, reflusso epatogiugolare ed eventuale edema periferico; un galoppo S3 o un mormorio di espulsione sistolica, rantoli respiratori ed eventuale versamento pleurico parlano invece di insufficienza ventricolare sinistra.

Diagnosi

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• I migliori candidati per la diagnosi di Takotsubo sono:
  • donna in postmenopausa con stress fisico o emotivo e disfunzioni ecocardiografiche del ventricolo sinistro più gravi di quelle dell’elettrocardiogramma (ECG);
  • dolore cardiaco acuto con elevazione del segmento ST.
• Non esiste una definizione universalmente accettata della sindrome di Takotsubo, cosìcchè sono stati proposti diversi criteri diagnostici che richiedono l’osservazione del movimento del ventricolo sinistro;
  • nel 2016 la Società Europea di Cardiologia ha stabilito:
    • anomalie transitorie del movimento della parete del miocardio ventricolare destro o sinistro, spesso precedute da eventi emotivamente o fisicamente stressanti; di solito si estende oltre la singola distribuzione vascolare epicardica e si traduce in disfunzioni circonferenziali dei segmenti ventricolari coinvolti;
    • assenza di malattia coronarica aterosclerotica, tra cui:
      • rottura acuta di placche;
      • formazione di trombi;
      • dissezione coronarica;
      • altre condizioni patologiche come la cardiomiopatia ipertrofica e la miocardite virale che spiegano la disfunzione ventricolare sinistra;
    • nuove e reversibili anomalie elettrocardiografiche durante la fase acuta (3 mesi), tra cui:
      • elevazione del segmento ST;
      • depressione ST;
      • blocco di ramura sinistra (può rimanere permanente);
      • inversione delle onde T (può richiedere settimane o mesi per normalizzarsi dopo il recupero della funzione ventricolare sinistra);
      • prolungamento del QTc (può richiedere settimane o mesi per normalizzarsi dopo il recupero della funzione ventricolare sinistra);
    • peptide natriuretico sierico elevato (BNP o N-terminale [NT]-proBNP) durante la fase acuta;
    • elevazione relativamente minima di troponina cardiaca (i casi troponino-negativi sono atipici);
    • funzione sistolica ventricolare recuperata a 3-6 mesi;
  • I criteri della Mayo Clinic invece suggeriscono:
    • presentazione iniziale simile alla sindrome coronarica acuta, che comprende
      • dolore precordiale;
      • nuove anomalie dell’ECG (elevazione del segmento ST e/o inversione dell’onda T);
      • troponina cardiaca elevata;
    • considerare la Takotsubo nelle donne in menopausa, specie con fattore scatenante di stress;
    • la ventricolografia o l’ecocardiografia dovrebbero mostrare:
      • ipocinesia transitoria o acinesia mediana e apicale del ventricolo sinistro e ipercinesia funzionale della regione basale;
      • anomalie di movimento della parete che si estendono oltre una singola distribuzione vascolare epicardica (rare eccezioni con anomalie di movimento della parete regionale limitate al singolo territorio coronarico);
    • all’arteriografia restringimento luminale < 50% in tutte le arterie coronariche nelle prime 24 ore dopo l’insorgenza dei sintomi (Takotsubo può raramente svilupparsi in pazienti con aterosclerosi coronarica ostruita);
    • assenza di:
      • recente significativo trauma cranico;
      • emorragia intracranica;
      • feocromocitoma;
      • miocardite;
      • cardiomiopatia ipertrofica;
  • i criteri di Abe e Kondo richiedono delle normali arterie coronariche epicardiche ed includono:
    • • rigonfiamento ventricolare sinistro reversibile con motilità apicale anormale e ipercontrattilità dei segmenti basali;
      • anomalie del segmento ST/onda ST sull’ECG, simulando l’infarto miocardico acuto;
    • i criteri minori invece sono:
      • fattore scatenante: stress fisico o emotivo;
      • elevazione limitata degli enzimi cardiaci;
      • dolore precordiale;
    • i criteri di esclusione comprendono:
      • disturbo ischemico del miocardio;
      • emorragia subaracnoidea;
      • crisi da feocromocitoma;
      • miocardite acuta;
      • cardiomiopatia indotta da tachicardia;
  • criteri di Segovia Cubero: la diagnosi in assenza di angiografia coronarica può essere basata su ecocardiografia, risonanza cardiaca o ventricolografia isotopica:
    • condizioni precedenti (entrambe richieste):
      • disfunzione apicale ventricolare sinistra transitoria tipica della sistole (apice arrotondato con collo stretto dovuto all’iperconciliabilità dei segmenti basali), diagnosticata mediante angiografia, ecocardiografia, risonanza magnetica cardiaca o scansioni isotopiche e regressione entro 2 mesi, ma tipicamente entro 2-3 settimane;
      • nessun’altra condizione associata a disfunzioni sistoliche transitorie del ventricolo sinistro come emorragia subaracnoidea, feocromocitoma, disturbo ischemico del miocardio, droghe (cocaina) o miocardite;
    • sindrome da disfunzione apicale transitoria confermata (TADS): criterio principale o ≥ 2 criteri minori, compresa la conferma angiografica;
    • TADS probabile: ≥ 2 criteri minori senza conferma angiografica;
    • criteri diagnostici:
      • criterio principale: angiografia coronarica precoce (entro le prime 24 ore) che non mostra alcuna lesione anatomica;
      • criteri minori:
        • angiografia coronarica precoce che mostra lesioni non significative (< 50% senza caratteristiche di placca complicata o trombo intraluminale);
        • angiografia coronarica tardiva (2-7 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi) che non mostra lesioni significative;
        • uno stress fisico o psicologico come fattore scatenante;
        • elementi tipici dell’ECG:
          • elevazione del segmento ST in fase acuta, più significativa in V4-V6 che in V1-V3;
          • comparsa di onde Q che scompaiono dopo la fase acuta;
          • onde T negative molto prominenti in V1-V6;
          • prolungamento QTc;
        • donne > 50 anni;
  • i criteri di Kawai includono i seguenti riferimenti diagnostici:
    • sintomi: dolore precordiale e dispnea simili alla sindrome coronarica acuta, oppure paziente asintomatico;
    • fattore scatenante: stress emotivo o fisico;
    • età e sesso: maggiore frequenza nelle donne anziane;
    • morfologia ventricolare: rigonfiamento apicale con rapido recupero su ventricolografia ed ecocardiografia;
      • ECG:
        • possibile elevazione ST;
        • le onde T diventano negative in varie derivazioni e l’intervallo QT si allunga progressivamente con un graduale miglioramento (l’onda T può rimanere negativa per mesi);
        • onde Q patologiche e alterazioni della tensione QRS possono apparire in fase acuta;
      • biomarcatori cardiaci: leggero aumento degli enzimi cardiaci e della troponina;
      • per la medicina nucleare del cuore possono essere rilevate anomalie alla scansione gamma del miocardio;
    • criteri di esclusione:
      • stenosi organica significativa o spasmo di un’arteria coronarica: infarto miocardico acuto;
      • disturbi cerebrovascolari;
      • feocromocitoma;
      • miocardite virale o idiopatica.

Immagine 02

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• I test iniziali per escludere la sindrome coronarica acuta sono:
  • elettrocardiogramma;
  • biomarcatori cardiaci;
  • angiografia coronarica;
  • ecocardiografia.
• I test per differenziare da altre condizioni che causano rigonfiamenti apicali includono:
  • risonanza magnetica cardiaca;
  • medicina nucleare;
  • tomografia ad emissione di positroni cardiaci (PET, utilizzata raramente).
• Il 95% dei pazienti presenta anomalie ECG in fase acuta, ma che risultano difficili da differenziare da una sindrome coronarica acuta.
• Le anomalie dell’ECG durante la fase acuta (entro 12 ore dall’insorgenza dei sintomi o dall’evento scatenante) comprendono:
  • elevazione del segmento ST;
  • nuovo blocco di branca sinistra;
  • sottoslivellamento del segmento ST (< 10% dei pazienti).
• Il 40%-50% dei pazienti ha un’elevazione del segmento ST indistinguibile dall’infarto miocardico anteriore acuto dovuto all’occlusione coronarica discendente anteriore sinistra.
• Onde Q con profonda e diffusa inversione delle onde T e significativo prolungamento del QT possono svilupparsi in 24-48 ore dopo l’insorgenza del sintomo o dell’evento scatenante.
• L’inversione delle onde T e il prolungamento del QTc senza elevazione del segmento ST possono essere osservati anche in pazienti con presentazione ritardata:
  • prolungamento QTc spesso > 500 millisecondi;
  • prolungamento significativo del QTc raramente osservato in pazienti con infarto miocardico da elevazione ST (STEMI).
• ECG normale è possibile, ma atipico (riportato in circa il 2% dei pazienti).
• Gli ECG giornalieri possono essere utili per distinguere la sindrome Takotsubo dallo STEMI, ma l’ECG da solo non può fare questa distinzione.
• Le anomalie dell’ECG si evolvono, ma possono persistere per diverse settimane dopo il recupero della contrattilità del ventricolo sinistro.
• Onde T negative in aV(R) e nessuna onda T negativa in V(1) può aiutare a differenziare la sindrome Takotsubo dall’infarto miocardico acuto.

Terapia

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• La maggior parte dei pazienti con la sindrome di Takotsubo ha un recupero spontaneo della normale funzione cardiaca, quindi il trattamento è di supporto e mira a ridurre al minimo le complicazioni:
  • i casi lievi possono non richiedere alcun trattamento o un breve ciclo con farmaci limitati;
  • i casi gravi che presentano un’insufficienza circolatoria o uno shock cardiogeno possono richiedere un supporto meccanico precoce come “ponte di recupero”;
  • se possibile, tutti i pazienti devono essere ricoverati in un’unità di terapia coronarica o in un’unità con monitoraggio elettrocardiografico per almeno le prime 24 ore fino al completamento dei test e della stratificazione del rischio a causa dell’elevato numero di complicanze.
• E’ buona norma utilizzare la stratificazione del rischio per guidare la scelta del trattamento in base alle possibili complicazioni:
  • pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) > 45% e nessuna complicazione sono candidati alla dimissione anticipata;
  • i pazienti ad alto rischio devono essere monitorati in terapia coronarica o in unità con monitoraggio elettrocardiografico continuo e accesso alle apparecchiature di rianimazione per ≥ 72 ore;
  • nei pazienti con ridotta gittata cardiaca, prendere in considerazione un regolare monitoraggio ecocardiografico;
  • i pazienti instabili devono essere gestiti in unità di terapia intensiva o con un supporto meccanico per bassa gittata cardiaca e shock cardiogeno.
• Per quanto riguarda i farmaci inoltre:
  • l’uso di inotropi e farmaci con proprietà simpatomimetiche sono generalmente controindicati;
  • i farmaci per lo scompenso cardiaco (come i beta-bloccanti) dovrebbero essere considerati nei pazienti a basso rischio con LVEF ridotto e nei pazienti a rischio più elevato;
  • il Levosimendano può essere considerato nei pazienti con grave shock cardiogeno con disfunzione progressiva degli organi vitali se non è disponibile un supporto meccanico;
  • la terapia anticoagulante può essere iniziata subito nel sospetto di infarto miocardico.
• La terapia meccanica di supporto può essere garantita nei pazienti con sindrome Takotsubo grave:
  • la contropulsazione intra-aortica (IABP) è stata utilizzata per trattare lo shock cardiogeno nei pazienti con sindrome di Takotsubo, ma può peggiorare l’ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro e non è raccomandata;
  • il trattamento con ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) o dispositivi di assistenza ventricolare sinistra temporanea (LVAD) può essere considerato nei pazienti con bassa gittata cardiaca, shock cardiogeno e insufficienza progressiva degli organi;
  • nei pazienti con sindrome di Takotsubo secondaria e shock cardiogeno, considerare se la condizione sottostante giustifica l’uso di un supporto cardiaco meccanico.

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• Tutti i pazienti devono essere seguiti per 3-6 mesi dopo la dimissione indipendentemente dalla gravità;
  • riguardo la terapia farmacologica è cosigliato:
    • interrompere i farmaci per la sindrome coronarica acuta;
    • se la funzione ventricolare sinistra viene ripristinata e non ci sono altre indicazioni, abituare i pazienti ad abbandonare i beta-bloccanti o gli ACE inibitori;
  • confermare la risoluzione delle anomalie di movimento della parete e dell’elettrocardiografia con l’immagistica;
• prendere in considerazione il follow-up a lungo termine nei pazienti con episodi ricorrenti di sindrome Takotsubo.

Complicazioni e prognosi

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• Circa il 52% dei pazienti soffre di un qualche tipo di complicanza della sindrome di Takotsubo, tra cui:
  • insufficienza cardiaca acuta (nel 12%-45% dei casi):
    • è la complicazione più comune;
    • i segni premonitori dell’insufficienza cardiaca acuta includono:
      • età avanzata;
      • frazione di eiezione del ventricolo sinistro basso (LV) alla presentazione;
      • livelli di troponina più elevati;
      • insorgenza associata a stress fisico;
  • coinvolgimento del ventricolo destro (nel 18%-34% dei casi):
    • di solito ha un decorso clinico più severo;
    • associato ad una maggiore frequenza di scompenso cardiaco, versamento pleurico e maggiore durata del ricovero ospedaliero;
  • ostruzione del ventricolo sinistro (nel 10%-25%):
    • sono stati segnalati gradienti di 20-140 mm Hg;
    • > 25 mm Hg è emodinamicamente significativo;
    • ≥ 40 mm Hg è un fattore di rischio elevato;
    • si verifica spesso con insufficienza mitralica;
    • può anche verificarsi con onde Q anomale, ipotensione o shock cardiogeno;
  • insufficienza mitralica nel 14%-25% dei pazienti:
    • associata a una minore frazione di eiezione del VS e a una maggiore pressione dell’arteria polmonare;
    • può portare a scompenso cardiaco o shock cardiogeno;
  • shock cardiogeno nel 6%-20% dei casi:
    • causato principalmente da disfunzioni acute del VS;
    • può essere aggravato da altre complicazioni come il coinvolgimento del ventricolo destro, l’insufficienza mitralica acuta e l’ostruzione del flusso dal VS;
  • le aritmie più comuni:
    • fibrillazione atriale nel 5%-15% dei casi;
    • aritmie ventricolari nel 4%-9%;
    • bradicardia dovuta a blocco atrioventricolare e asistolia nel 2%-5%;
  • la formazione di trombi nel ventricolo sinistro si ha nel 2%-8% dei casi e può provocare ictus o embolie; di solito si sviluppa 2-5 giorni dopo l’insorgenza del sintomo, oppure dopo il ritorno della normale funzione ventricolare;
  • il tamponamento pericardico, (< 1% dei casi), raramente è così massivo da richiedere una pericardiocentesi;
  • la rottura della parete ventricolare in < 1% dei soggetti si verifica 2-8 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi ed è più comune nei pazienti con elevazione persistente ST.

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• La prognosi è generalmente favorevole in quanto le anomalie miocardiche sono di solito completamente reversibili:
  • la maggior parte dei pazienti ha una rapida guarigione senza più sintomi dopo un epiSodio acuto;
  • la contrazione del ventricolo sinistro ritorna gradualmente alla normalità nell’arco di 1-2 settimane, anche se i primi progressi possono essere più rapidi (entro 48 ore) o prolungati (1-3 mesi) in alcuni pazienti;
  • se la disfunzione LV persiste oltre i 2 mesi, valutare il paziente per una cardiomiopatia coesistente;
  • alcune anomalie fisiologiche possono persistere dopo la normalizzazione della contrattilità, come angina, dispnea da sforzo, palpitazioni e ansia; la registrazione con un Holter può aiutare a guidare il trattamento dei sintomi in corso.

• La mortalità ospedaliera si verifica nell’1%-5% dei pazienti più comunemente dovuta a shock cardiogeno refrattario o fibrillazione ventricolare in sindrome di Takotsubo primaria, oppure può essere correlata a comorbidità non cardiache in pazienti con sindrome secondaria.
• I pazienti maschi hanno tassi di mortalità più elevati rispetto alle donne e le informazioni sulla prognosi a lungo termine sono limitate e incoerenti, con rapporti di mortalità a 5 anni che vanno dal 3% al 17%. Inoltre alcuni studi riportano tassi di sopravvivenza a lungo termine simili a quelli della popolazione generale, mentre altri suggeriscono che la mortalità a 3 anni può essere simile a quella dei pazienti con infarto del miocardio.
• I pazienti possono avere recidive, ma i dati sulla loro frequenza sono limitati da periodi troppo brevi di follow up; il secondo epiSodio di cardiomiopatia Takotsubo avviene di solito da 3 settimane a 10 anni dopo l’epiSodio iniziale ed i tassi di ricorrenza a 5 anni variano dal 5% al 22%; in questo caso è consigliabile dunque considerare un follow-up più a lungo termine.