Il nodo senoatriale

• Il nodo del seno o nodo senoatriale (di Keith-Flack) rappresenta il vero pacemaker del cuore:
  • è situato nello spessore della parete dell’atrio destro in corrispondenza del tratto iniziale del solco terminale, subito al lato dello sbocco della vena cava inferiore;
  • ha la forma di un fuso della larghezza massima di circa 2 mm e una lunghezza di 2-2,5 cm;
  • raramente, il nodo non si estende verso lo sbocco della vena cava inferiore, bensì si dispone a ferro di cavallo sul contorno inferiore dello sbocco della vena cava inferiore;
  • il nodo del seno è costituito da piccoli elementi di miocardio specifico (cellule nodali) fittamente stipati a formare esili fascetti immersi in uno stroma connettivale, che forma un sottile involucro, che è attraversato da sottili propaggini del nodo stesso, che entrano in contatto con la muscolatura circostante atriale, rendendo possibile la propagazione dello stimolo contrattile. In particolare, in queste propaggini sono presenti elementi cellulari con caratteristiche strutturali intermedie fra le cellule nodali e i cardiomiociti (cardiomiociti di transizione).
  • Nel 55% dei casi è l’arteria coronarica destra a fornire la vascolarizzazione al nodo, nel 45% è l’arteria coronarica sinistra a fornire la vascolarizzazione al nodo tramite il suo ramo circonflesso.
• Il nodo atrioventricolare (di Aschoff-Tawara), di forma emisferica o emi-ovoidale,  è situato sul lato destro della parte basale del setto interatriale in vicinanza dello sbocco del seno coronario:
  • la sua sede corrisponde all’apice del triangolo di Koch formato dall’incontro del tendine di Todaro con la linea di inserzione del lembo settale della valvola tricuspide;
  • è irrorato dall’arteria del nodo atrio-ventricolare, che origina a livello della crux cordis dall’arteria dominante coronarica.

Il fascio atrioventricolare e le branche

• Il fascio atrioventricolare (fascio di His), origina dal nodo omonimo, penetra nel trigono fibroso destro dirigendosi in avanti e leggermente in basso a raggiungere la parte membranosa del setto inter-ventricolare occupando la parte destra del suo margine postero-inferiore:
  • ha forma di cordoncino appiattito con lunghezza di circa 1 cm e larghezza di 2 mm
  • si divide in:
    • branca destra;
    • branca sinistra.
  • è rivestito da un sottile involucro connettivale;
  • è costituito da cellule nodali le quali, assumono progressivamente nei suoi rami terminali l’aspetto delle tipiche cellule (giganti) di Purkinje.
• La branca destra, più sottile della sinistra, continua il decorso del fascio atrio-ventricolare e scende lungo il versante destro del setto interventricolare, accolta nella trabecola setto-marginale:
  • inizialmente, immersa nel miocardio, assume poi una posizione sotto-endocardica, emettendo sottili collaterali;
  • si risolve, in una serie di ramuscoli che, anastomizzandosi a rete, si distribuiscono a tutte le parti del ventricolo destro, compresi i muscoli papillari sempre situati sotto l’endocardio (rete sotto-endocardica).
• La branca sinistra, più voluminosa della destra, ha forma di sottile nastro largo fino a 1 cm:
  • piegando a sinistra, scavalca il margine superiore del setto inter-ventricolare muscolare; raggiungendo il versante sinistro del setto si divide subito, solitamente, in tre fasci che, divergendo e ramificandosi, si portano verso l’apice del ventricolo sinistro e si prolungano nei due muscoli papillari.
• L’onda contrattile nei ventricoli si propaga dall’apice (sede di costituzione delle reti sotto-endocardiche) verso la base e dalla regione sotto-endocardica verso quella epi-cardica, cioè dall’interno delle cavità verso la superficie: infatti, essendo le due branche e i loro rami principali rivestiti da un involucro connettivale che li isola dal miocardio circostante, un contatto anche funzionale fra cellule di Purkinje e cardiomiociti di lavoro si stabilisce solamente a livello delle reti sotto-endocardiche.