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Panoramica e raccomandazioni

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La Stenosi Aortica è un restringimento della valvola aortica causato da depositi aterosclerotici e conseguente calcificazione, malattia reumatica del cuore o anomalie congenite. Tutte le cardiopatie valvolari sono classificate in stadi di progressione dallo stadio A (asintomatico a rischio) al D (sintomatico grave).

Le complicanze della Stenosi Aortica includono l’insufficienza cardiaca, l’angina, la sincope (di solito da sforzo) e, raramente, la morte improvvisa.

La Stenosi Aortica sintomatica è associata a una prognosi sfavorevole con una mortalità annuale del 25% senza sostituzione della valvola aortica. È spesso asintomatica, ma bisogna considerare la Stenosi Aortica in pazienti che presentano sintomi di insufficienza cardiaca, angina, dispnea da sforzo, intolleranza all’esercizio fisico o sincope.

I reperti dell’esame clinico coerenti con tale diagnosi includono un’eiezione sistolica in crescendo-decrescendo sistolico, il soffio di eiezione sistolica che si irradia alle arterie carotidee e la diminuzione del polso carotideo.

È consigliato utilizzare l’ecocardiografia transtoracica (TTE) per confermare la diagnosi di Stenosi Aortica e valutare la gravità della stenosi.

Bisogna considerare il cateterismo cardiaco:

• nei pazienti sintomatici quando i test non invasivi non sono significativi o se c’è una discrepanza tra i risultati clinici e quelli ecocardiografici,
• per la valutazione preoperatoria della malattia coronarica in pazienti sottoposti a sostituzione della valvola aortica (AVR).

Bisogna considerare il test da sforzo in pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave perché una ridotta tolleranza all’esercizio fisico può giustificare l’AVR.

Se la presentazione clinica suggerisce una Stenosi Aortica severa e una funzione ventricolare sinistra apparentemente normale, ma l’ecocardiografia mostra gradienti di pressione transvalvolare inferiori al previsto, si può prendere in considerazione la diagnosi di Stenosi Aortica a basso flusso e a bassa gradazione.È necessario considerare l’infusione di dobutamina a basso dosaggio durante la TTE o il cateterismo cardiaco in pazienti con bassa frazione di eiezione e Stenosi Aortica apparentemente moderata per evitare di sottostimarela gravità della Stenosi Aortica e valutare la riserva contrattile.

È necessario trattare le malattie cardiovascolari sottostanti, tra cui l’ipertensione, la fibrillazione atriale e la malattia coronarica.

Bisogna considerare di eseguire inizialmente l’ecocardiografia periodica (circa ogni 1-2 anni) per monitorare i pazienti asintomatici con Stenosi Aortica moderata, perché la progressione verso una grave Stenosi Aortica con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) < 50% giustifica la sostituzione della valvola aortica (AVR). I pazienti con Stenosi Aortica lieve possono essere monitorati meno frequentemente, a meno che non sia presente una calcificazione significativa.

Epidemiologia

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Chi sono i più colpiti?

• La prima infanzia o l’adolescenza – Stenosi Aortica congenita (valvola unicuspide),
• Pazienti con valvola bicuspide,
• Pazienti con calcificazione della valvola bicuspide congenita (di solito devono essere sostituite circa uno o due decenni prima delle tricuspidi) e rappresentano quasi il 50% delle valvole aortiche che richiedono la sostituzione,
• Pazienti con età maggiore di 60 anni.

Eziologia

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• Stenosi Aortica calcifica (aterosclerosi),
• La malattia reumatica del cuore, causata da un’infezione non trattata da Streptococco di gruppo A, è una causa rara di Stenosi Aortica nei paesi sviluppati,
• Radioterapia.

Patogenesi

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Le valvole aortiche normali sono composte da 3 lembi:

• ogni lembo è costituito da 3 strati che determinano il funzionamento biomeccanico della valvola – fibroso, spongioso e ventricolare,
• Lo strato ventricolare è costituito da fibre elastiche orientate radialmente, che consentono la presenza di bordi liberi, impedendo così il flusso di sangue retrogrado nel ventricolo sinistro (rigurgito) durante la diastole.

La Stenosi Aortica calcifica deriva da processi simili all’aterosclerosi, tra cui:

• Accumulo di lipidi:
  • il danno delle cellule endoteliali (ad esempio a causa di stress o radiazioni) permette l’infiltrazione dei lipidi nella fibrosa,
  • l’infiltrazione e l’accumulo di lipidi possono reclutare cellule infiammatorie (come i macrofagi) nella valvola aortica,
  • specie lipidiche bioattive possono formarsi a causa dell’ossidazione, che favorisce ulteriormente l’infiammazione e la mineralizzazione dei foglietti valvolari;
• Infiammazione:
  • Si ritiene che sia considerata nei processi osteogenici che portano alla mineralizzazione e alla calcificazione,
  • le metalloproteinasi a matrice (MMP) sono iperespresse, con conseguente rimodellamento del tessuto valvolare e accumulo di tessuto fibroso disorganizzato,
  • varie citochine secrete da cellule infiammatorie (come TNF-alfa e interleuchina 6) sono coinvolte in percorsi molecolari che portano alla mineralizzazione e alla calcificazione,
  • si ipotizza che l’angiotensina II sia iper-espressa, con conseguente attivazione della via NFKB e promozione della fibrosi;
• Transizione da cellule valvolari ad osteoblasti:
  • Le citochine infiammatorie e i derivati lipidici ossidati possono indurre l’espressione della proteina morfogenetica ossea 2 (BMP2) nelle cellule interstiziali valvolari,
  • Si pensa che le disfunzioni nei percorsi di segnalazione Notch e Wnt possano portare ad una differenziazione osteogenica nelle cellule interstiziali valvolari;
• Calcificazione:
  • Sia i processi osteogenici che apoptotici possono essere coinvolti nel processo di mineralizzazione,
  • apoptosi delle cellule interstiziali in cui sia i processi osteogenici che apoptotici possono essere coinvolti nel processo di mineralizzazione, così come l’apoptosi delle cellule interstiziali,
  • differenziazione osteogenica delle cellule interstiziali valvolari, che può produrre cellule simili agli osteoblasti che promuovono la calcificazione attraverso la secrezione di cristalli di idrossiapatite,
  • nei pazienti con anomalie congenite del lembo valvolare, fattori genetici ed emodinamici possono contribuire alla mineralizzazione della valvola.

La Stenosi Aortica progredisce lentamente nel tempo a causa del rimodellamento fibro-calcifico dei lembi valvolari:

• il processo fibro-calcifico è considerato come una risposta a lesioni come stress meccanico, lesioni indotte da radiazioni o infiammazioni,
• la fase iniziale, prima dello sviluppo dei sintomi, è la sclerosi aortica che provoca un ispessimento e una leggera calcificazione della valvola aortica senza sintomi e senza nessuna significativa ostruzione del flusso sanguigno;
• la progressione della malattia provoca una grave calcificazione della valvola che porta ad un alterato movimento del lembo valvolare ed una ostruzione del flusso sanguigno dovuto al restringimento dell’orifizio della valvola aortica.

Il restringimento dell’orifizio della valvola aortica aumenta il carico emodinamico del ventricolo sinistro:

• l’aumento della pressione sistolica del ventricolo sinistro si traduce in ipertrofia dello stesso,
• l’ipertrofia del ventricolo si traduce in una riduzione della riserva di flusso coronarico, che in genere si manifesta inizialmente come incapacità di soddisfare la domanda di ossigeno del miocardio durante l’esercizio fisico,
• la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro si verifica all’inizio della malattia,
• la riduzione della frazione di eiezione si verifica generalmente solo in caso di malattia allo stadio finale.

Clinica

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Collo

Polso carotideo:

• la pressione dell’impulso dell’arteria carotidea è caratterizzata da un’ascesa relativamente rapida e da una discesa più graduale e regolare,
• è normale nella malattia lieve (sclerosi aortica/stenosi lieve),
• è ritardato nella malattia avanzata (pulsus parvus et tardus);

Il soffio sistolico può irradiarsi al collo, con associato fremito nella malattia in stadio avanzato.

Cuore

Tipico soffio sistolico in crescendo-decrescendo:

• precocemente si osservano picchi nella sistole,
• picchi progressivamente più tardivi si osservano nella sistole e associati ad un brivido nell’avanzare della malattia,
• può essere auscultato meglio nel bordo sternale superiore destro,
• si irradia alle arterie carotidee e lungo la clavicola, o all’apice nei pazienti più anziani,
• il secondo tono può essere assente o diminuito,
• con un ulteriore peggioramento:
  • l’intensità del soffio diminuisce (perché il volume delle pulsazioni si riduce); il soffio diminuisce anche nei pazienti più anziani,
  • Il secondo tono può essere singolo (perché la valvola è statica),
  • si può sentire S4 se a ritmo sinusale.

L’impulso apicale è forte e sostenuto poiché è dovuto all’ipertrofia ventricolare sinistra.

Il punto di impulso massimo può essere spostato lateralmente a causa dell’ipertrofia ventricolare sinistra.

La discrepanza tra l’impulso cardiaco forte e l’impulso carotideo diminuito e ritardato suggerisce un’ostruzione anatomica.

Diagnosi

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Stabilire la diagnosi

L’ecocardiografia transtoracica per la diagnosi iniziale e la valutazione clinica:

• l’infusione di dobutamina a basso dosaggio può essere utilizzata in pazienti con ridotta frazione di eiezione e Stenosi Aortica lieve o moderata perché l’aumento del gradiente con la dobutamina può rivelare una grave stenosi aortica,
• il test da sforzo può essere utilizzato in pazienti apparentemente asintomatici con Stenosi Aortica grave per scoprire i sintomi o la ridotta capacità di esercizio e per valutare la risposta emodinamica all’esercizio fisico.

La cateterizzazione cardiaca viene utilizzata per la valutazione emodinamica ed è raccomandata nei pazienti sintomatici quando i test non invasivi sono inconcludenti o quando c’è discrepanza tra i risultati dei test non invasivi e l’esame clinico per quanto riguarda la gravità della lesione valvolare.

Panoramica dei test

L’ecocardiografia è una metodica importantissima per la diagnosi e la valutazione della gravità e della funzione ventricolare sinistra.

La cateterizzazione cardiaca viene presa in considerazione se i test non invasivi sono inadeguati o non coerenti con i risultati clinici o per la valutazione preoperatoria della malattia coronarica prima della sostituzione della valvola aortica.

L’infusione di dobutamina a basso dosaggio può essere utilizzata durante l’ecocardiografia o il cateterismo cardiaco in pazienti con frazione di eiezione ridotta e gradiente di pressione transvalvolare < 40 mm Hg, perché il gradiente può essere sottovalutato nella determinazione della frazione di eiezione ridotta.

Il test da sforzo può essere utilizzato in pazienti apparentemente asintomatici con Stenosi Aortica grave per scoprire i sintomi o la ridotta capacità di esercizio e per valutare la risposta emodinamica all’esercizio fisico.

Diagnostica per immagini

RX Torace

Di solito non è specifica ma può mostrare:

• calcificazione delle cuspidi aortiche (in laterale, rara),
• allargamento atriale sinistro, congestione polmonare (tardivo),
• dilatazione poststenotica dell’aorta (solo stenosi valvolare),
• dimensione normale del cuore

Ecocardiografia

Modalità

• L’ecocardiografia doppler è la tecnica preferita per valutare la gravità della stenosi aortica
• L’ecocardiografia transtoracica (TTE) è raccomandata:
  • per la valutazione iniziale di pazienti con cardiopatia valvolare nota o sospetta (segni o sintomi di Stenosi Aortica o valvola aortica bicuspide) per:
    • confermare la diagnosi,
    • stabilire l’eziologia,
    • determinare la gravità (compresa la valutazione delle dimensioni dell’aorta toracica ascendente),
    • valutare le conseguenze emodinamiche, comprese le dimensioni del ventricolo sinistro e la funzione sistolica,
    • determinare la prognosi,
    • valutare per la sincronizzazione dei lembi della valvola;
  • per i pazienti con cardiopatia valvolare nota con qualsiasi cambiamento nei sintomi o nei risultati dell’esame clinico,
  • le pazienti con sospetta stenosi valvolare prima della gravidanza.
• L’ecocardiografia da stress da dobutamina a basse dosi (DSE):
  • è il test diagnostico di scelta per determinare emodinamicamente la Stenosi Aortica apparentemente grave in pazienti con ridotta frazione di eiezione e basso gradiente aortico transvalvolare:
    • l’ecocardiografia transtoracica può sottovalutare la gravità della Stenosi Aortica (cioè sottovalutare il gradiente aortico transvalvolare) nella misurazione della frazione di eiezione,
    • se si osserva un aumento del gradiente con l’infusione di dobutamina, la diagnosi è di Stenosi Aortica grave a bassa portata e a bassa gradazione,
    • se il gradiente non aumenta con l’infusione di dobutamina, si può fare una diagnosi di pseudostenosi, ma non ci sono prove di beneficio dalla sostituzione della valvola aortica in pazienti senza gradiente elevato;
  • l’ecocardiografia da stress da dobutamina a basse dosi a basso dosaggio è indicata per valutare la gravità della stenosi e la riserva contrattile nei pazienti con Stenosi Aortica allo stadio D2 con:
    • valvola aortica calcificata con apertura sistolica ridotta,
    • frazione di eiezione ventricolare sinistra < 50%,
    • area della valvola calcolata ≤ 1 cm2,
    • velocità aortica < 4 metri/secondo o gradiente di pressione media < 40 mm Hg.
  • I criteri dell’ecocardiografia da stress da dobutamina a basse dosi basati sulle linee guida per la Stenosi Aortica grave possono non essere d’accordo con la valutazione clinica e anatomica della gravità.
• Ecocardiografia transesofagea:
  • deve essere considerato quando la qualità del TTE è limitata,
  • ha acquisito importanza per la valutazione prima della TAVI e dopo la TAVI o le procedure chirurgiche:
    • può essere utilizzato per un’ulteriore valutazione delle anomalie della valvola mitrale o per valutare il diametro dell’annulus prima della sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR)
    • può dipendere dall’operatore e dalla qualità dell’immagine rispetto alla tomografia computerizzata multislice.

Tomografia computerizzata (TAC) e risonanza magnetica (RM)

La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) hanno lo svantaggio di non essere in grado di misurare il flusso attraverso la valvola aortica. La risonanza magnetica cardiaca (CMR) e CT:

• forniscono ulteriori informazioni sulla radice aortica e sull’aorta ascendente:
  • dimensione,
  • geometria,
  • estensione della calcificazione;
• possono aiutare a quantificare la calcificazione valvolare nella Stenosi Aortica a basso gradiente,
• la CMR può aiutare a rilevare e quantificare la fibrosi miocardica,
• la TC multislice è la modalità preferita prima dell’impianto della valvola aortica transcatetere per valutare:
  • la valvola aortica a forma anulare,
  • la distanza tra anulus e ostio coronarico,
  • distribuzione delle calcificazioni,
  • numero di lembi della valvola aortica,
  • fattibilità delle vie di accesso valutando le dimensioni interne dei vasi e le calcificazioni;

La TC multistrato può essere utilizzata per quantificare il carico o la densità del Calcio della valvola aortica (carico di Calcio diviso per l’area della sezione trasversale dell’anulus aortico) e quindi:

• può confermare la gravità della stenosi,
• può essere predittivo per la progressione veloce della stenosi e per la mortalità,
• può visualizzare la valvola aortica in fette assiali contigue,
• punteggio di Calcio misurato con il metodo di Agatston modificato,
• punteggi di taglio suggeriti per stenosi grave > 1200 unità di Agatston per le donne e > 2000 unità di Agatston per gli uomini.

La TAC multistrato, la risonanza magnetica cinetica (RMN) e l’ecocardiografia transesofagea (TEE) appaiono accurate per la valutazione dell’area della valvola aortica. L’angiografia coronarica TC a 64 strati può aiutare ad escludere i pazienti con una stenosi significativa nei vasi nativi, stent e innesti di bypass coronarico quando sono sottoposti a screening per la sostituzione della valvola aortica transcatetere.

Cateterismo cardiaco

Il cateterismo cardiaco:

• è raccomandato per la valutazione emodinamica in pazienti sintomatici quando i test non invasivi sono inconcludenti o quando c’è discrepanza tra i risultati dei test non invasivi e l’esame clinico per quanto riguarda la gravità della lesione valvolare,
• o la cateterizzazione retrograda del ventricolo sinistro non è più utilizzata di routine per valutare la gravità della Stenosi Aortica e deve essere utilizzata solo in caso di test non invasivi non conclusivi,
• o dovrebbe essere utilizzato solo se la riclassificazione della gravità della stenosi cambiasse lamodalità di gestione.
• è utilizzato nei pazienti sintomatici per:
  • confermare la diagnosi,
  • stimare la gravità,
  • misurare il gradiente di pressione,
  • calcolare la sezione trasversale,
  • valutare le associazioni con:
    • malattia della valvola mitrale,
    • malattia coronarica (25% dei casi);
• può essere utilizzata insieme all’infusione di dobutamina a basso dosaggio in pazienti con bassa frazione di eiezione e nei quali è in questione la gravità della stenosi aortica,
• può essere utilizzato anche per la valutazione preoperatoria di malattie coronariche.

Elettrocardiografia (ECG)

L’ECG di solito non è diagnostico, ma può mostrare:

• Ipertrofia ventricolare sinistra (non specifica per la stenosi aortica),
• allargamento atriale sinistro,
• modifiche del tratto ST-T,
• deviazione dell’asse sinistro,
• blocco di branca sinistro.

Prova da sforzo

Le linee guida dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) del 2014per le cardiopatie valvolari consigliate per il test da sforzo sono:

• non eseguirlo in pazienti sintomatici con Stenosi Aortica e quando la velocità aortica è ≥ 4 metri/sec o quando il gradiente di pressione medio ≥ 40 mm Hg (stadio D),
• considerato ragionevole eseguirlo in pazienti con malattia cardiaca valvolare grave asintomatica per:
  • confermare l’assenza di sintomi,
  • valutare la risposta emodinamica all’esercizio,
  • determinare la prognosi,
• considerato ragionevole per quei pazienti:
  • asintomatici con valvola aortica calcificata e velocità aortica ≥ 4 metri/secondo o gradiente di pressione media ≥ 40 mm Hg (stadio C),
  • asintomatici con Stenosi Aortica grave (velocità aortica ≥ 4 metri/secondo o gradiente di pressione media ≥ 40 mm Hg, stadio C) prima della gravidanza.

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia 2017 sulla malattia valvolare raccomandano il test da sforzo per:

• i pazienti asintomatici fisicamente attivi per smascherare i sintomi,
• la stratificazione del rischio per i pazienti asintomatici.

Il test da sforzo con sintomi limitati può identificare pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave a rischio di eventi cardiaci e morte cardiaca improvvisa

Panoramica della gestione

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La sostituzione della valvola aortica in pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave è

• da eseguire se:
  • LVEF < 50%,
  • Il paziente deve essere sottoposto a un intervento di cardiochirurgia cardiaca per altre indicazioni
• da considerare se:
  • la Stenosi Aortica è molto grave (velocità transvalvolare di picco ≥ 5 metri/secondo o gradiente medio di pressione transvalvolare ≥ 60 mm Hg) e a basso rischio chirurgico,
  • c’è diminuzione della tolleranza all’esercizio fisico o caduta della pressione sistolica al test da sforzo,
  • c’è progressione rapida, come l’aumento della velocità aortica transvalvolare di picco ≥ 0,3 metri/secondo/anno e basso rischio chirurgico.

La sostituzione della valvola aortica in pazienti sintomatici con Stenosi Aortica grave è

• da eseguire se:
  • c’è Stenosi Aortica grave ad alto gradiente;
  • c’è Stenosi Aortica grave a basso flusso/gradiente con LVEF ridotto ed evidenza di riserva di flusso;
• da considerare se:
  • c’è Stenosi Aortica grave a basso flusso/basso gradiente con LVEF ridotto senza evidenza di riserva di flusso;
  • c’è Stenosi Aortica grave a basso flusso/basso gradiente con LVEF normale ma l’ostruzione della valvola è la causa più probabile dei sintomi.

Se la sostituzione della valvola aortica è indicata bisogna:

• effettuare una valutazione del rischio chirurgico preoperatorio con il quale poter scegliere tra AVR chirurgica e impianto della valvola aortica transcatetere (TAVI);
• utilizzare la TAVI in pazienti non idonei all’intervento chirurgico o con rischio elevato;
• utilizzare la AVR chirurgica (SAVR) o la TAVI in pazienti ad alto rischio chirurgico; la scelta tra SAVR e TAVI deve essere basata sulle caratteristiche individuali del paziente, quali comorbilità, accesso vascolare, gli outcome previsti, durata prevista della sopravvivenza e preferenze del paziente;
• considerare il SAVR o la TAVI nei pazienti a rischio chirurgico intermedio; il SAVR è preferibile, ma la scelta tra SAVR e TAVI dovrebbe essere basata su caratteristiche individuali del paziente come comorbilità, accesso vascolare, esiti previsti, età e durata prevista della sopravvivenza e preferenze del paziente.
• nei pazienti a basso rischio chirurgico, considerare la TAVI con valvole espandibili a palloncino invece del SAVR.
  • Sebbene la maggior parte delle linee guida raccomandi il SAVR per questi pazienti, uno studio randomizzato recentemente pubblicato (PARTNER 3) ha dimostrato un miglioramento degli esiti clinici a 1 anno in pazienti a basso rischio (con un basso rischio definito come punteggio della Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality [STS-PROM] < 4%) trattati con TAVI espandibile con palloncino rispetto al SAVR. La maggior parte dei pazienti arruolati in questo studio avevano più di 65 anni.
  • Non sono state osservate differenze significative nei risultati clinici a 1 anno in un altro studio randomizzato recentemente pubblicato (Evolut) che ha confrontato la TAVI autoespandibile con il SAVR in una popolazione di pazienti simile.

Si può considerare una delle seguenti scelte di valvole per l’AVR chirurgica:

• valvola meccanica se < 60 anni senza controindicazioni all’anticoagulazione,
• bioprotesi se > 70 anni o terapia anticoagulante è controindicata,
• valvola meccanica o bioprotesi se di età compresa tra i 60 e i 70 anni

Se è presente insufficienza cardiaca scompensata, si può considerare l’uso di vasodilatatori con monitoraggio emodinamico invasivo o valvuloplastica percutanea aortica a palloncino come ponte verso il SAVR o il TAVI.

Per pazienti con valvola cardiaca protesica:

• è importante considerare la profilassi antibiotica prima delle procedure odontoiatriche selezionate.
• Effettuare la profilassi antitrombotica:
  • usare warfarin con o senza aspirina per la valvola aortica meccanica,
  • considerare l’aspirina da sola (più clopidogrel per 3-6 mesi dopo il posizionamento del transcatetere) per la bioprotesi

Nella Stenosi Aortica asintomatica da lieve a moderata (stadio B):

• nessun intervento ha dimostrato di ridurre la progressione, ma il monitoraggio ecocardiografico ha suggerito che la sostituzione della valvola aortica (AVR) può essere indicata per pazienti con Stenosi Aortica moderata (stadio B) sottoposti a chirurgia cardiaca per altre indicazioni.

Nella Stenosi Aortica asintomatica grave (stadio C):

• nessuna terapia medica ha dimostrato di ridurre la progressione, ma il monitoraggio ecocardiografico ha suggerito che la sostituzione della valvola aortica (AVR) può essere indicata per:
  • una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) < 50% (stadio C2),
  • effettuare un intervento di cardiochirurgia cardiaca per altre indicazioni (stadio C o D),
  • pazienti asintomatici con Stenosi Aortica molto grave (stadio C1) e basso rischio chirurgico,
  • pazienti apparentemente asintomatici con grave Stenosi Aortica (stadio C1) e ridotta tolleranza all’esercizio fisico o caduta della pressione sistolica al test da sforzo.

Nella Stenosi Aortica grave sintomatica (stadio D):

• L’AVR è indicata per:
  • Stenosi Aortica grave ad alto gradiente con sintomi (stadio D1),
  • Stenosi Aortica grave a basso flusso/basso gradiente con LVEF ridotto (stadio D2) ed evidenza di riserva di flusso su ecocardiografia da stress da dobutamina,
• L’AVR può essere presa in considerazione per i pazienti sintomatici con Stenosi Aortica grave a basso flusso/basso gradiente se:
  • la frazione di eiezione ventricolare sinistra è ridotta senza riserva di flusso su ecocardiografia da stress da dobutamina,
  • la frazione di eiezione ventricolare sinistra è normale (stadio D3) ma con evidenza che l’ostruzione della valvola è la causa più probabile dei sintomi,
• La valvuloplastica percutanea con palloncino aortico può essere considerata in pazienti con Stenosi Aortica grave sintomatica come ponte verso la AVR o come misura palliativa.

La AVR può migliorare la sopravvivenza in pazienti asintomatici e sintomatici con Stenosi Aortica grave:

• Si sconsiglia di eseguire l’AVR se sono presenti gravi comorbilità e se è improbabile che l’AVR migliori la qualità della vita o la sopravvivenza
• La scelta tra l’AVR chirurgico [SAVR] o l’impianto della valvola aortica transcatetere (TAVI) (chiamato anche sostituzione della valvola aortica transcatetere [TAVR])
  • nei pazienti con rischio chirurgico proibitivo e sopravvivenza prevista post-TAVI > 12 mesi:
    • la TAVI è raccomandata
    • la TAVI può ridurre la mortalità a 2 anni, il ricovero in ospedale e i sintomi cardiaci, ma aumenta il rischio di ictus, emorragie gravi e altre complicazioni vascolari.
  • Nei pazienti ad alto rischio chirurgico, utilizzare il SAVR o la TAVI; la scelta tra SAVR e TAVI è da prendere in considerazione in base alle caratteristiche individuali del paziente, come le comorbilità, l’accesso vascolare, gli esiti previsti, la durata prevista della sopravvivenza e le preferenze del paziente.
  • Nei pazienti a rischio chirurgico intermedio:
    • si raccomanda il SAVR, ma la TAVI è un’alternativa ragionevole al SAVR,
    • la scelta tra SAVR e TAVI è da effettuare in base alle caratteristiche individuali del paziente, come le comorbilità, l’accesso vascolare, i risultati previsti, l’età e la durata prevista di sopravvivenza e le preferenze del paziente,
    • le raccomandazioni rapide BMJ, legate all’età, per pazienti a basso o medio rischio perioperatorio dicono che:
      • per pazienti ≥ 85 anni, utilizzare TAVI transfemorale,
      • per i pazienti di età compresa tra i 75 e gli 84 anni, la TAVI trasfemorale è suggerita al SAVR,
      • per i pazienti di 65-74 anni, il SAVR è suggerito rispetto alla TAVI trasfemorale,
      • per pazienti < 65 anni, utilizzare SAVR.
    • la TAVI e il SAVR sono associati ad un rischio simile di morte o di ictus invalidante a 2 anni, ma la TAVI è associata ad un minor rischio di gravi emorragie e di nuova fibrillazione atriale,
    • la TAVI con valvola SAPIEN 3 può ridurre il rischio di morte e di ictus rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola aortica in pazienti con Stenosi Aortica grave a rischio intermedio.
  • Nei pazienti a basso rischio chirurgico:
    • le linee guida generalmente raccomandano il SAVR al posto della TAVI, ma nuove prove indicano un possibile beneficio della TAVI con valvole espandibili a palloncino:
      • nello studio randomizzato PARTNER 3, la TAVI, utilizzando valvole espandibili a palloncino, riduce il rischio di tutte le cause di morte, ictus e ricovero e diminuisce il rischio di fibrillazione atriale di nuova insorgenza e di emorragie potenzialmente letali, disabilitanti o maggiori rispetto alla sostituzione chirurgica delle valvole aortiche negli adulti con Stenosi Aortica grave e basso rischio chirurgico,
      • nello studio randomizzato Evolut, la TAVI con bioprotesi sopra-anulare autoespandente sembra essere efficace quanto la AVR chirurgica per ridurre il rischio di morte e di ictus invalidante a 24 mesi in pazienti con Stenosi Aortica grave a basso rischio chirurgico;
    • secondo le raccomandazioni rapide BMJ dipendenti dall’età per pazienti a basso o medio rischio perioperatorio:
      • per i pazienti ≥ 85 anni, utilizzare TAVI transfemorale,
      • per i pazienti di età compresa tra i 75 e gli 84 anni, la TAVI trasfemorale è suggeritarispetto al SAVR,
      • per i pazienti di 65-74 anni, il SAVR è suggerito rispetto alla TAVI trasfemorale,
      • per i pazienti < 65 anni, utilizzare SAVR.
  • Nei pazienti con AVR chirurgica:
    • la valvola meccanica sembra avere un tasso di reintervento inferiore rispetto alla valvola bioprotesica per la sostituzione della valvola aortica, ma associata ad una maggiore necessità di anticoagulazione:
      • bioprotesi:
        • raccomandata se la terapia anticoagulante è controindicata o non desiderata
        • raccomandata in pazienti di età superiore ai 65 – 70 anni
      • protesi meccanica raccomandata per i pazienti < 60 anni senza controindicazioni all’anticoagulazione
      • valvola meccanica o bioprotesi meccanica è raccomandata in pazienti di età compresa tra i 60 e i 70 anni o tra i 60 e i 65 anni secondo le linee guida europee
    • una sternotomia limitata e sternotomia mediana standard per la sostituzione della valvola aortica sono associate a una mortalità analoga in ospedale e a 30 giorni, ma una sternotomia limitata può ridurre la durata della terapia intensiva e del ricovero ospedaliero.

 

Terapia farmacologica

La terapia medica ha un ruolo limitato e mirato nel trattamento della stenosi aortica

• l’ipertensione può essere trattata con basse dosi iniziali di antipertensivi, titolazione graduale e frequente monitoraggio clinico,
• i vasodilatatori possono essere utilizzati con il monitoraggio emodinamico invasivo per l’insufficienza cardiaca scompensata,
• le statine non sembrano ridurre la mortalità o la necessità di un intervento chirurgico alla valvola aortica e non sono associate a una progressione più lenta della stenosi aortica.

Terapia antibiotica profilattica

La profilassi antibiotica contro l’endocardite infettiva (come l’amoxicillina 2 g per via orale 30-60 minuti prima delle procedure odontoiatriche selezionate) è ragionevole per i pazienti con:

• valvole cardiache protesiche,
• endocardite infettiva precedente,
• trapianto cardiaco con rigurgito valvolare dovuto a valvola strutturalmente anormale,
• alcuni tipi di malattie cardiache congenite.

Terapia antitrombotica profilattica

La profilassi antitrombotica è consigliata se si tratta di una valvola aortica protesica:

• Nei pazienti con valvola aortica meccanica:
  • le linee guida americane ed europee raccomandano l’antagonista della vitamina K (come il warfarin),
  • le linee guida americane raccomandano anche l’aspirina 75-100 mg/giorno, mentre le linee guida europee suggeriscono l’aspirina 75-100 mg/giorno.
• Nei pazienti con valvola aortica bioprotesica (senza altre indicazioni per l’anticoagulazione):
  • è suggerita l’aspirina 75-100 mg/giorno da sola, possibilmente solo per i primi 3 mesi,
  • l’anticoagulazione orale può essere considerata nei primi 3 mesi dopo l’impianto della bioprotesi aortica,
  • considerare clopidogrel 75 mg/giorno per i primi 3-6 mesi oltre all’aspirina a vita 75-100 mg/giorno dopo il posizionamento transcatetere della valvola aortica bioprotesica; la terapia antipiastrinica singola può essere considerata dopo TAVI in caso di alto rischio di sanguinamento.
• Nei pazienti con valvola aortica bioprotesica con altre indicazioni per l’anticoagulazione, si raccomanda l’anticoagulazione orale a vita.