Dettagli
- Panoramica e raccomandazioni
- Epidemiologia
- Eziologia
- Patogenesi
- Clinica
- Diagnosi
- Panoramica della gestione
Stenosi Aortica
Panoramica e raccomandazioni
La Stenosi Aortica è un restringimento della valvola aortica causato da depositi aterosclerotici e conseguente calcificazione, malattia reumatica del cuore o anomalie congenite. Tutte le cardiopatie valvolari sono classificate in stadi di progressione dallo stadio A (asintomatico a rischio) al D (sintomatico grave).
Le complicanze della Stenosi Aortica includono lâinsufficienza cardiaca, lâangina, la sincope (di solito da sforzo) e, raramente, la morte improvvisa.
La Stenosi Aortica sintomatica è associata a una prognosi sfavorevole con una mortalitĂ annuale del 25% senza sostituzione della valvola aortica. Ă spesso asintomatica, ma bisogna considerare la Stenosi Aortica in pazienti che presentano sintomi di insufficienza cardiaca, angina, dispnea da sforzo, intolleranza allâesercizio fisico o sincope.
I reperti dellâesame clinico coerenti con tale diagnosi includono unâeiezione sistolica in crescendo-decrescendo sistolico, il soffio di eiezione sistolica che si irradia alle arterie carotidee e la diminuzione del polso carotideo.
Ă consigliato utilizzare lâecocardiografia transtoracica (TTE) per confermare la diagnosi di Stenosi Aortica e valutare la gravitĂ della stenosi.
Bisogna considerare il cateterismo cardiaco:
- nei pazienti sintomatici quando i test non invasivi non sono significativi o se câè una discrepanza tra i risultati clinici e quelli ecocardiografici,
- per la valutazione preoperatoria della malattia coronarica in pazienti sottoposti a sostituzione della valvola aortica (AVR).
Bisogna considerare il test da sforzo in pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave perchĂŠ una ridotta tolleranza allâesercizio fisico può giustificare lâAVR.
Se la presentazione clinica suggerisce una Stenosi Aortica severa e una funzione ventricolare sinistra apparentemente normale, ma lâecocardiografia mostra gradienti di pressione transvalvolare inferiori al previsto, si può prendere in considerazione la diagnosi di Stenosi Aortica a basso flusso e a bassa gradazione.Ă necessario considerare lâinfusione di dobutamina a basso dosaggio durante la TTE o il cateterismo cardiaco in pazienti con bassa frazione di eiezione e Stenosi Aortica apparentemente moderata per evitare di sottostimarela gravitĂ della Stenosi Aortica e valutare la riserva contrattile.
Ă necessario trattare le malattie cardiovascolari sottostanti, tra cui lâipertensione, la fibrillazione atriale e la malattia coronarica.
Bisogna considerare di eseguire inizialmente lâecocardiografia periodica (circa ogni 1-2 anni) per monitorare i pazienti asintomatici con Stenosi Aortica moderata, perchĂŠ la progressione verso una grave Stenosi Aortica con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) < 50% giustifica la sostituzione della valvola aortica (AVR). I pazienti con Stenosi Aortica lieve possono essere monitorati meno frequentemente, a meno che non sia presente una calcificazione significativa.
Epidemiologia
Chi sono i piĂš colpiti?
- La prima infanzia o lâadolescenza â Stenosi Aortica congenita (valvola unicuspide),
- Pazienti con valvola bicuspide,
- Pazienti con calcificazione della valvola bicuspide congenita (di solito devono essere sostituite circa uno o due decenni prima delle tricuspidi) e rappresentano quasi il 50% delle valvole aortiche che richiedono la sostituzione,
- Pazienti con etĂ maggiore di 60 anni.
Eziologia
- Stenosi Aortica calcifica (aterosclerosi),
- La malattia reumatica del cuore, causata da unâinfezione non trattata da Streptococco di gruppo A, è una causa rara di Stenosi Aortica nei paesi sviluppati,
- Radioterapia.
Patogenesi
Le valvole aortiche normali sono composte da 3 lembi:
- ogni lembo è costituito da 3 strati che determinano il funzionamento biomeccanico della valvola â fibroso, spongioso e ventricolare,
- Lo strato ventricolare è costituito da fibre elastiche orientate radialmente, che consentono la presenza di bordi liberi, impedendo cosÏ il flusso di sangue retrogrado nel ventricolo sinistro (rigurgito) durante la diastole.
La Stenosi Aortica calcifica deriva da processi simili allâaterosclerosi, tra cui:
- Accumulo di lipidi:
- il danno delle cellule endoteliali (ad esempio a causa di stress o radiazioni) permette lâinfiltrazione dei lipidi nella fibrosa,
- lâinfiltrazione e lâaccumulo di lipidi possono reclutare cellule infiammatorie (come i macrofagi) nella valvola aortica,
- specie lipidiche bioattive possono formarsi a causa dellâossidazione, che favorisce ulteriormente lâinfiammazione e la mineralizzazione dei foglietti valvolari;
- Infiammazione:
- Si ritiene che sia considerata nei processi osteogenici che portano alla mineralizzazione e alla calcificazione,
- le metalloproteinasi a matrice (MMP) sono iperespresse, con conseguente rimodellamento del tessuto valvolare e accumulo di tessuto fibroso disorganizzato,
- varie citochine secrete da cellule infiammatorie (come TNF-alfa e interleuchina 6) sono coinvolte in percorsi molecolari che portano alla mineralizzazione e alla calcificazione,
- si ipotizza che lâangiotensina II sia iper-espressa, con conseguente attivazione della via NFKB e promozione della fibrosi;
- Transizione da cellule valvolari ad osteoblasti:
- Le citochine infiammatorie e i derivati lipidici ossidati possono indurre lâespressione della proteina morfogenetica ossea 2 (BMP2) nelle cellule interstiziali valvolari,
- Si pensa che le disfunzioni nei percorsi di segnalazione Notch e Wnt possano portare ad una differenziazione osteogenica nelle cellule interstiziali valvolari;
- Calcificazione:
- Sia i processi osteogenici che apoptotici possono essere coinvolti nel processo di mineralizzazione,
- apoptosi delle cellule interstiziali in cui sia i processi osteogenici che apoptotici possono essere coinvolti nel processo di mineralizzazione, cosĂŹ come lâapoptosi delle cellule interstiziali,
- differenziazione osteogenica delle cellule interstiziali valvolari, che può produrre cellule simili agli osteoblasti che promuovono la calcificazione attraverso la secrezione di cristalli di idrossiapatite,
- nei pazienti con anomalie congenite del lembo valvolare, fattori genetici ed emodinamici possono contribuire alla mineralizzazione della valvola.
La Stenosi Aortica progredisce lentamente nel tempo a causa del rimodellamento fibro-calcifico dei lembi valvolari:
- il processo fibro-calcifico è considerato come una risposta a lesioni come stress meccanico, lesioni indotte da radiazioni o infiammazioni,
- la fase iniziale, prima dello sviluppo dei sintomi, è la sclerosi aortica che provoca un ispessimento e una leggera calcificazione della valvola aortica senza sintomi e senza nessuna significativa ostruzione del flusso sanguigno;
- la progressione della malattia provoca una grave calcificazione della valvola che porta ad un alterato movimento del lembo valvolare ed una ostruzione del flusso sanguigno dovuto al restringimento dellâorifizio della valvola aortica.
Il restringimento dellâorifizio della valvola aortica aumenta il carico emodinamico del ventricolo sinistro:
- lâaumento della pressione sistolica del ventricolo sinistro si traduce in ipertrofia dello stesso,
- lâipertrofia del ventricolo si traduce in una riduzione della riserva di flusso coronarico, che in genere si manifesta inizialmente come incapacitĂ di soddisfare la domanda di ossigeno del miocardio durante lâesercizio fisico,
- la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro si verifica allâinizio della malattia,
- la riduzione della frazione di eiezione si verifica generalmente solo in caso di malattia allo stadio finale.
Clinica
Collo
Polso carotideo:
- la pressione dellâimpulso dellâarteria carotidea è caratterizzata da unâascesa relativamente rapida e da una discesa piĂš graduale e regolare,
- è normale nella malattia lieve (sclerosi aortica/stenosi lieve),
- è ritardato nella malattia avanzata (pulsus parvus et tardus);
Il soffio sistolico può irradiarsi al collo, con associato fremito nella malattia in stadio avanzato.
Cuore
Tipico soffio sistolico in crescendo-decrescendo:
- precocemente si osservano picchi nella sistole,
- picchi progressivamente piĂš tardivi si osservano nella sistole e associati ad un brivido nellâavanzare della malattia,
- può essere auscultato meglio nel bordo sternale superiore destro,
- si irradia alle arterie carotidee e lungo la clavicola, o allâapice nei pazienti piĂš anziani,
- il secondo tono può essere assente o diminuito,
- con un ulteriore peggioramento:
- lâintensitĂ del soffio diminuisce (perchĂŠ il volume delle pulsazioni si riduce); il soffio diminuisce anche nei pazienti piĂš anziani,
- Il secondo tono può essere singolo (perchÊ la valvola è statica),
- si può sentire S4 se a ritmo sinusale.
Lâimpulso apicale è forte e sostenuto poichĂŠ è dovuto allâipertrofia ventricolare sinistra.
Il punto di impulso massimo può essere spostato lateralmente a causa dellâipertrofia ventricolare sinistra.
La discrepanza tra lâimpulso cardiaco forte e lâimpulso carotideo diminuito e ritardato suggerisce unâostruzione anatomica.
Diagnosi
Stabilire la diagnosi
Lâecocardiografia transtoracica per la diagnosi iniziale e la valutazione clinica:
- lâinfusione di dobutamina a basso dosaggio può essere utilizzata in pazienti con ridotta frazione di eiezione e Stenosi Aortica lieve o moderata perchĂŠ lâaumento del gradiente con la dobutamina può rivelare una grave stenosi aortica,
- il test da sforzo può essere utilizzato in pazienti apparentemente asintomatici con Stenosi Aortica grave per scoprire i sintomi o la ridotta capacitĂ di esercizio e per valutare la risposta emodinamica allâesercizio fisico.
La cateterizzazione cardiaca viene utilizzata per la valutazione emodinamica ed è raccomandata nei pazienti sintomatici quando i test non invasivi sono inconcludenti o quando câè discrepanza tra i risultati dei test non invasivi e lâesame clinico per quanto riguarda la gravitĂ della lesione valvolare.
Panoramica dei test
Lâecocardiografia è una metodica importantissima per la diagnosi e la valutazione della gravitĂ e della funzione ventricolare sinistra.
La cateterizzazione cardiaca viene presa in considerazione se i test non invasivi sono inadeguati o non coerenti con i risultati clinici o per la valutazione preoperatoria della malattia coronarica prima della sostituzione della valvola aortica.
Lâinfusione di dobutamina a basso dosaggio può essere utilizzata durante lâecocardiografia o il cateterismo cardiaco in pazienti con frazione di eiezione ridotta e gradiente di pressione transvalvolare < 40 mm Hg, perchĂŠ il gradiente può essere sottovalutato nella determinazione della frazione di eiezione ridotta.
Il test da sforzo può essere utilizzato in pazienti apparentemente asintomatici con Stenosi Aortica grave per scoprire i sintomi o la ridotta capacitĂ di esercizio e per valutare la risposta emodinamica allâesercizio fisico.
Diagnostica per immagini
RX Torace
Di solito non è specifica ma può mostrare:
- calcificazione delle cuspidi aortiche (in laterale, rara),
- allargamento atriale sinistro, congestione polmonare (tardivo),
- dilatazione poststenotica dellâaorta (solo stenosi valvolare),
- dimensione normale del cuore
Ecocardiografia
ModalitĂ
- Lâecocardiografia doppler è la tecnica preferita per valutare la gravitĂ della stenosi aortica
- Lâecocardiografia transtoracica (TTE) è raccomandata:
- per la valutazione iniziale di pazienti con cardiopatia valvolare nota o sospetta (segni o sintomi di Stenosi Aortica o valvola aortica bicuspide) per:
- confermare la diagnosi,
- stabilire lâeziologia,
- determinare la gravitĂ (compresa la valutazione delle dimensioni dellâaorta toracica ascendente),
- valutare le conseguenze emodinamiche, comprese le dimensioni del ventricolo sinistro e la funzione sistolica,
- determinare la prognosi,
- valutare per la sincronizzazione dei lembi della valvola;
- per i pazienti con cardiopatia valvolare nota con qualsiasi cambiamento nei sintomi o nei risultati dellâesame clinico,
- le pazienti con sospetta stenosi valvolare prima della gravidanza.
- per la valutazione iniziale di pazienti con cardiopatia valvolare nota o sospetta (segni o sintomi di Stenosi Aortica o valvola aortica bicuspide) per:
- Lâecocardiografia da stress da dobutamina a basse dosi (DSE):
- è il test diagnostico di scelta per determinare emodinamicamente la Stenosi Aortica apparentemente grave in pazienti con ridotta frazione di eiezione e basso gradiente aortico transvalvolare:
- lâecocardiografia transtoracica può sottovalutare la gravitĂ della Stenosi Aortica (cioè sottovalutare il gradiente aortico transvalvolare) nella misurazione della frazione di eiezione,
- se si osserva un aumento del gradiente con lâinfusione di dobutamina, la diagnosi è di Stenosi Aortica grave a bassa portata e a bassa gradazione,
- se il gradiente non aumenta con lâinfusione di dobutamina, si può fare una diagnosi di pseudostenosi, ma non ci sono prove di beneficio dalla sostituzione della valvola aortica in pazienti senza gradiente elevato;
- lâecocardiografia da stress da dobutamina a basse dosi a basso dosaggio è indicata per valutare la gravitĂ della stenosi e la riserva contrattile nei pazienti con Stenosi Aortica allo stadio D2 con:
- valvola aortica calcificata con apertura sistolica ridotta,
- frazione di eiezione ventricolare sinistra < 50%,
- area della valvola calcolata ⤠1 cm2,
- velocitĂ aortica < 4 metri/secondo o gradiente di pressione media < 40 mm Hg.
- I criteri dellâecocardiografia da stress da dobutamina a basse dosi basati sulle linee guida per la Stenosi Aortica grave possono non essere dâaccordo con la valutazione clinica e anatomica della gravitĂ .
- è il test diagnostico di scelta per determinare emodinamicamente la Stenosi Aortica apparentemente grave in pazienti con ridotta frazione di eiezione e basso gradiente aortico transvalvolare:
- Ecocardiografia transesofagea:
- deve essere considerato quando la qualità del TTE è limitata,
- ha acquisito importanza per la valutazione prima della TAVI e dopo la TAVI o le procedure chirurgiche:
- può essere utilizzato per unâulteriore valutazione delle anomalie della valvola mitrale o per valutare il diametro dellâannulus prima della sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR)
- può dipendere dallâoperatore e dalla qualitĂ dellâimmagine rispetto alla tomografia computerizzata multislice.
Tomografia computerizzata (TAC) e risonanza magnetica (RM)
La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) hanno lo svantaggio di non essere in grado di misurare il flusso attraverso la valvola aortica. La risonanza magnetica cardiaca (CMR) e CT:
- forniscono ulteriori informazioni sulla radice aortica e sullâaorta ascendente:
- dimensione,
- geometria,
- estensione della calcificazione;
- possono aiutare a quantificare la calcificazione valvolare nella Stenosi Aortica a basso gradiente,
- la CMR può aiutare a rilevare e quantificare la fibrosi miocardica,
- la TC multislice è la modalitĂ preferita prima dellâimpianto della valvola aortica transcatetere per valutare:
- la valvola aortica a forma anulare,
- la distanza tra anulus e ostio coronarico,
- distribuzione delle calcificazioni,
- numero di lembi della valvola aortica,
- fattibilitĂ delle vie di accesso valutando le dimensioni interne dei vasi e le calcificazioni;
La TC multistrato può essere utilizzata per quantificare il carico o la densitĂ del Calcio della valvola aortica (carico di Calcio diviso per lâarea della sezione trasversale dellâanulus aortico) e quindi:
- può confermare la gravità della stenosi,
- può essere predittivo per la progressione veloce della stenosi e per la mortalità ,
- può visualizzare la valvola aortica in fette assiali contigue,
- punteggio di Calcio misurato con il metodo di Agatston modificato,
- punteggi di taglio suggeriti per stenosi grave > 1200 unitĂ di Agatston per le donne e > 2000 unitĂ di Agatston per gli uomini.
La TAC multistrato, la risonanza magnetica cinetica (RMN) e lâecocardiografia transesofagea (TEE) appaiono accurate per la valutazione dellâarea della valvola aortica. Lâangiografia coronarica TC a 64 strati può aiutare ad escludere i pazienti con una stenosi significativa nei vasi nativi, stent e innesti di bypass coronarico quando sono sottoposti a screening per la sostituzione della valvola aortica transcatetere.
Cateterismo cardiaco
Il cateterismo cardiaco:
- è raccomandato per la valutazione emodinamica in pazienti sintomatici quando i test non invasivi sono inconcludenti o quando câè discrepanza tra i risultati dei test non invasivi e lâesame clinico per quanto riguarda la gravitĂ della lesione valvolare,
- o la cateterizzazione retrograda del ventricolo sinistro non è piÚ utilizzata di routine per valutare la gravità della Stenosi Aortica e deve essere utilizzata solo in caso di test non invasivi non conclusivi,
- o dovrebbe essere utilizzato solo se la riclassificazione della gravitĂ della stenosi cambiasse lamodalitĂ di gestione.
- è utilizzato nei pazienti sintomatici per:
- confermare la diagnosi,
- stimare la gravitĂ ,
- misurare il gradiente di pressione,
- calcolare la sezione trasversale,
- valutare le associazioni con:
- malattia della valvola mitrale,
- malattia coronarica (25% dei casi);
- può essere utilizzata insieme allâinfusione di dobutamina a basso dosaggio in pazienti con bassa frazione di eiezione e nei quali è in questione la gravitĂ della stenosi aortica,
- può essere utilizzato anche per la valutazione preoperatoria di malattie coronariche.
Elettrocardiografia (ECG)
LâECG di solito non è diagnostico, ma può mostrare:
- Ipertrofia ventricolare sinistra (non specifica per la stenosi aortica),
- allargamento atriale sinistro,
- modifiche del tratto ST-T,
- deviazione dellâasse sinistro,
- blocco di branca sinistro.
Prova da sforzo
Le linee guida dellâAmerican Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) del 2014per le cardiopatie valvolari consigliate per il test da sforzo sono:
- non eseguirlo in pazienti sintomatici con Stenosi Aortica e quando la velocità aortica è ⼠4 metri/sec o quando il gradiente di pressione medio ⼠40 mm Hg (stadio D),
- considerato ragionevole eseguirlo in pazienti con malattia cardiaca valvolare grave asintomatica per:
- confermare lâassenza di sintomi,
- valutare la risposta emodinamica allâesercizio,
- determinare la prognosi,
- considerato ragionevole per quei pazienti:
- asintomatici con valvola aortica calcificata e velocità aortica ⼠4 metri/secondo o gradiente di pressione media ⼠40 mm Hg (stadio C),
- asintomatici con Stenosi Aortica grave (velocità aortica ⼠4 metri/secondo o gradiente di pressione media ⼠40 mm Hg, stadio C) prima della gravidanza.
Le linee guida della SocietĂ Europea di Cardiologia 2017 sulla malattia valvolare raccomandano il test da sforzo per:
- i pazienti asintomatici fisicamente attivi per smascherare i sintomi,
- la stratificazione del rischio per i pazienti asintomatici.
Il test da sforzo con sintomi limitati può identificare pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave a rischio di eventi cardiaci e morte cardiaca improvvisa
Panoramica della gestione
La sostituzione della valvola aortica in pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave è
- da eseguire se:
- LVEF < 50%,
- Il paziente deve essere sottoposto a un intervento di cardiochirurgia cardiaca per altre indicazioni
- da considerare se:
- la Stenosi Aortica è molto grave (velocità transvalvolare di picco ⼠5 metri/secondo o gradiente medio di pressione transvalvolare ⼠60 mm Hg) e a basso rischio chirurgico,
- câè diminuzione della tolleranza allâesercizio fisico o caduta della pressione sistolica al test da sforzo,
- câè progressione rapida, come lâaumento della velocitĂ aortica transvalvolare di picco ⼠0,3 metri/secondo/anno e basso rischio chirurgico.
La sostituzione della valvola aortica in pazienti sintomatici con Stenosi Aortica grave è
- da eseguire se:
- câè Stenosi Aortica grave ad alto gradiente;
- câè Stenosi Aortica grave a basso flusso/gradiente con LVEF ridotto ed evidenza di riserva di flusso;
- da considerare se:
- câè Stenosi Aortica grave a basso flusso/basso gradiente con LVEF ridotto senza evidenza di riserva di flusso;
- câè Stenosi Aortica grave a basso flusso/basso gradiente con LVEF normale ma lâostruzione della valvola è la causa piĂš probabile dei sintomi.
Se la sostituzione della valvola aortica è indicata bisogna:
- effettuare una valutazione del rischio chirurgico preoperatorio con il quale poter scegliere tra AVR chirurgica e impianto della valvola aortica transcatetere (TAVI);
- utilizzare la TAVI in pazienti non idonei allâintervento chirurgico o con rischio elevato;
- utilizzare la AVR chirurgica (SAVR) o la TAVI in pazienti ad alto rischio chirurgico; la scelta tra SAVR e TAVI deve essere basata sulle caratteristiche individuali del paziente, quali comorbilitĂ , accesso vascolare, gli outcome previsti, durata prevista della sopravvivenza e preferenze del paziente;
- considerare il SAVR o la TAVI nei pazienti a rischio chirurgico intermedio; il SAVR è preferibile, ma la scelta tra SAVR e TAVI dovrebbe essere basata su caratteristiche individuali del paziente come comorbilità , accesso vascolare, esiti previsti, età e durata prevista della sopravvivenza e preferenze del paziente.
- nei pazienti a basso rischio chirurgico, considerare la TAVI con valvole espandibili a palloncino invece del SAVR.
- Sebbene la maggior parte delle linee guida raccomandi il SAVR per questi pazienti, uno studio randomizzato recentemente pubblicato (PARTNER 3) ha dimostrato un miglioramento degli esiti clinici a 1 anno in pazienti a basso rischio (con un basso rischio definito come punteggio della Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality [STS-PROM] < 4%) trattati con TAVI espandibile con palloncino rispetto al SAVR. La maggior parte dei pazienti arruolati in questo studio avevano piĂš di 65 anni.
- Non sono state osservate differenze significative nei risultati clinici a 1 anno in un altro studio randomizzato recentemente pubblicato (Evolut) che ha confrontato la TAVI autoespandibile con il SAVR in una popolazione di pazienti simile.
Si può considerare una delle seguenti scelte di valvole per lâAVR chirurgica:
- valvola meccanica se < 60 anni senza controindicazioni allâanticoagulazione,
- bioprotesi se > 70 anni o terapia anticoagulante è controindicata,
- valvola meccanica o bioprotesi se di etĂ compresa tra i 60 e i 70 anni
Se è presente insufficienza cardiaca scompensata, si può considerare lâuso di vasodilatatori con monitoraggio emodinamico invasivo o valvuloplastica percutanea aortica a palloncino come ponte verso il SAVR o il TAVI.
Per pazienti con valvola cardiaca protesica:
- è importante considerare la profilassi antibiotica prima delle procedure odontoiatriche selezionate.
- Effettuare la profilassi antitrombotica:
- usare warfarin con o senza aspirina per la valvola aortica meccanica,
- considerare lâaspirina da sola (piĂš clopidogrel per 3-6 mesi dopo il posizionamento del transcatetere) per la bioprotesi
Nella Stenosi Aortica asintomatica da lieve a moderata (stadio B):
- nessun intervento ha dimostrato di ridurre la progressione, ma il monitoraggio ecocardiografico ha suggerito che la sostituzione della valvola aortica (AVR) può essere indicata per pazienti con Stenosi Aortica moderata (stadio B) sottoposti a chirurgia cardiaca per altre indicazioni.
Nella Stenosi Aortica asintomatica grave (stadio C):
- nessuna terapia medica ha dimostrato di ridurre la progressione, ma il monitoraggio ecocardiografico ha suggerito che la sostituzione della valvola aortica (AVR) può essere indicata per:
- una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) < 50% (stadio C2),
- effettuare un intervento di cardiochirurgia cardiaca per altre indicazioni (stadio C o D),
- pazienti asintomatici con Stenosi Aortica molto grave (stadio C1) e basso rischio chirurgico,
- pazienti apparentemente asintomatici con grave Stenosi Aortica (stadio C1) e ridotta tolleranza allâesercizio fisico o caduta della pressione sistolica al test da sforzo.
Nella Stenosi Aortica grave sintomatica (stadio D):
- LâAVR è indicata per:
- Stenosi Aortica grave ad alto gradiente con sintomi (stadio D1),
- Stenosi Aortica grave a basso flusso/basso gradiente con LVEF ridotto (stadio D2) ed evidenza di riserva di flusso su ecocardiografia da stress da dobutamina,
- LâAVR può essere presa in considerazione per i pazienti sintomatici con Stenosi Aortica grave a basso flusso/basso gradiente se:
- la frazione di eiezione ventricolare sinistra è ridotta senza riserva di flusso su ecocardiografia da stress da dobutamina,
- la frazione di eiezione ventricolare sinistra è normale (stadio D3) ma con evidenza che lâostruzione della valvola è la causa piĂš probabile dei sintomi,
- La valvuloplastica percutanea con palloncino aortico può essere considerata in pazienti con Stenosi Aortica grave sintomatica come ponte verso la AVR o come misura palliativa.
La AVR può migliorare la sopravvivenza in pazienti asintomatici e sintomatici con Stenosi Aortica grave:
- Si sconsiglia di eseguire lâAVR se sono presenti gravi comorbilitĂ e se è improbabile che lâAVR migliori la qualitĂ della vita o la sopravvivenza
- La scelta tra lâAVR chirurgico [SAVR] o lâimpianto della valvola aortica transcatetere (TAVI) (chiamato anche sostituzione della valvola aortica transcatetere [TAVR])
- nei pazienti con rischio chirurgico proibitivo e sopravvivenza prevista post-TAVI > 12 mesi:
- la TAVI è raccomandata
- la TAVI può ridurre la mortalità a 2 anni, il ricovero in ospedale e i sintomi cardiaci, ma aumenta il rischio di ictus, emorragie gravi e altre complicazioni vascolari.
- Nei pazienti ad alto rischio chirurgico, utilizzare il SAVR o la TAVI; la scelta tra SAVR e TAVI è da prendere in considerazione in base alle caratteristiche individuali del paziente, come le comorbilitĂ , lâaccesso vascolare, gli esiti previsti, la durata prevista della sopravvivenza e le preferenze del paziente.
- Nei pazienti a rischio chirurgico intermedio:
- si raccomanda il SAVR, ma la TAVI è unâalternativa ragionevole al SAVR,
- la scelta tra SAVR e TAVI è da effettuare in base alle caratteristiche individuali del paziente, come le comorbilitĂ , lâaccesso vascolare, i risultati previsti, lâetĂ e la durata prevista di sopravvivenza e le preferenze del paziente,
- le raccomandazioni rapide BMJ, legate allâetĂ , per pazienti a basso o medio rischio perioperatorio dicono che:
- per pazienti ⼠85 anni, utilizzare TAVI transfemorale,
- per i pazienti di età compresa tra i 75 e gli 84 anni, la TAVI trasfemorale è suggerita al SAVR,
- per i pazienti di 65-74 anni, il SAVR è suggerito rispetto alla TAVI trasfemorale,
- per pazienti < 65 anni, utilizzare SAVR.
- la TAVI e il SAVR sono associati ad un rischio simile di morte o di ictus invalidante a 2 anni, ma la TAVI è associata ad un minor rischio di gravi emorragie e di nuova fibrillazione atriale,
- la TAVI con valvola SAPIEN 3 può ridurre il rischio di morte e di ictus rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola aortica in pazienti con Stenosi Aortica grave a rischio intermedio.
- Nei pazienti a basso rischio chirurgico:
- le linee guida generalmente raccomandano il SAVR al posto della TAVI, ma nuove prove indicano un possibile beneficio della TAVI con valvole espandibili a palloncino:
- nello studio randomizzato PARTNER 3, la TAVI, utilizzando valvole espandibili a palloncino, riduce il rischio di tutte le cause di morte, ictus e ricovero e diminuisce il rischio di fibrillazione atriale di nuova insorgenza e di emorragie potenzialmente letali, disabilitanti o maggiori rispetto alla sostituzione chirurgica delle valvole aortiche negli adulti con Stenosi Aortica grave e basso rischio chirurgico,
- nello studio randomizzato Evolut, la TAVI con bioprotesi sopra-anulare autoespandente sembra essere efficace quanto la AVR chirurgica per ridurre il rischio di morte e di ictus invalidante a 24 mesi in pazienti con Stenosi Aortica grave a basso rischio chirurgico;
- secondo le raccomandazioni rapide BMJ dipendenti dallâetĂ per pazienti a basso o medio rischio perioperatorio:
- per i pazienti ⼠85 anni, utilizzare TAVI transfemorale,
- per i pazienti di età compresa tra i 75 e gli 84 anni, la TAVI trasfemorale è suggeritarispetto al SAVR,
- per i pazienti di 65-74 anni, il SAVR è suggerito rispetto alla TAVI trasfemorale,
- per i pazienti < 65 anni, utilizzare SAVR.
- le linee guida generalmente raccomandano il SAVR al posto della TAVI, ma nuove prove indicano un possibile beneficio della TAVI con valvole espandibili a palloncino:
- Nei pazienti con AVR chirurgica:
- la valvola meccanica sembra avere un tasso di reintervento inferiore rispetto alla valvola bioprotesica per la sostituzione della valvola aortica, ma associata ad una maggiore necessitĂ di anticoagulazione:
- bioprotesi:
- raccomandata se la terapia anticoagulante è controindicata o non desiderata
- raccomandata in pazienti di etĂ superiore ai 65 â 70 anni
- protesi meccanica raccomandata per i pazienti < 60 anni senza controindicazioni allâanticoagulazione
- valvola meccanica o bioprotesi meccanica è raccomandata in pazienti di età compresa tra i 60 e i 70 anni o tra i 60 e i 65 anni secondo le linee guida europee
- bioprotesi:
- una sternotomia limitata e sternotomia mediana standard per la sostituzione della valvola aortica sono associate a una mortalità analoga in ospedale e a 30 giorni, ma una sternotomia limitata può ridurre la durata della terapia intensiva e del ricovero ospedaliero.
- la valvola meccanica sembra avere un tasso di reintervento inferiore rispetto alla valvola bioprotesica per la sostituzione della valvola aortica, ma associata ad una maggiore necessitĂ di anticoagulazione:
- nei pazienti con rischio chirurgico proibitivo e sopravvivenza prevista post-TAVI > 12 mesi:
Terapia farmacologica
La terapia medica ha un ruolo limitato e mirato nel trattamento della stenosi aortica
- lâipertensione può essere trattata con basse dosi iniziali di antipertensivi, titolazione graduale e frequente monitoraggio clinico,
- i vasodilatatori possono essere utilizzati con il monitoraggio emodinamico invasivo per lâinsufficienza cardiaca scompensata,
- le statine non sembrano ridurre la mortalitĂ o la necessitĂ di un intervento chirurgico alla valvola aortica e non sono associate a una progressione piĂš lenta della stenosi aortica.
Terapia antibiotica profilattica
La profilassi antibiotica contro lâendocardite infettiva (come lâamoxicillina 2 g per via orale 30-60 minuti prima delle procedure odontoiatriche selezionate) è ragionevole per i pazienti con:
- valvole cardiache protesiche,
- endocardite infettiva precedente,
- trapianto cardiaco con rigurgito valvolare dovuto a valvola strutturalmente anormale,
- alcuni tipi di malattie cardiache congenite.
Terapia antitrombotica profilattica
La profilassi antitrombotica è consigliata se si tratta di una valvola aortica protesica:
- Nei pazienti con valvola aortica meccanica:
- le linee guida americane ed europee raccomandano lâantagonista della vitamina K (come il warfarin),
- le linee guida americane raccomandano anche lâaspirina 75-100 mg/giorno, mentre le linee guida europee suggeriscono lâaspirina 75-100 mg/giorno.
- Nei pazienti con valvola aortica bioprotesica (senza altre indicazioni per lâanticoagulazione):
- è suggerita lâaspirina 75-100 mg/giorno da sola, possibilmente solo per i primi 3 mesi,
- lâanticoagulazione orale può essere considerata nei primi 3 mesi dopo lâimpianto della bioprotesi aortica,
- considerare clopidogrel 75 mg/giorno per i primi 3-6 mesi oltre allâaspirina a vita 75-100 mg/giorno dopo il posizionamento transcatetere della valvola aortica bioprotesica; la terapia antipiastrinica singola può essere considerata dopo TAVI in caso di alto rischio di sanguinamento.
- Nei pazienti con valvola aortica bioprotesica con altre indicazioni per lâanticoagulazione, si raccomanda lâanticoagulazione orale a vita.