Panoramica e raccomandazioni


La Stenosi Aortica è un restringimento della valvola aortica causato da depositi aterosclerotici e conseguente calcificazione, malattia reumatica del cuore o anomalie congenite. Tutte le cardiopatie valvolari sono classificate in stadi di progressione dallo stadio A (asintomatico a rischio) al D (sintomatico grave).

Le complicanze della Stenosi Aortica includono l’insufficienza cardiaca, l’angina, la sincope (di solito da sforzo) e, raramente, la morte improvvisa.

La Stenosi Aortica sintomatica è associata a una prognosi sfavorevole con una mortalità annuale del 25% senza sostituzione della valvola aortica. È spesso asintomatica, ma bisogna considerare la Stenosi Aortica in pazienti che presentano sintomi di insufficienza cardiaca, angina, dispnea da sforzo, intolleranza all’esercizio fisico o sincope.

I reperti dell’esame clinico coerenti con tale diagnosi includono un’eiezione sistolica in crescendo-decrescendo sistolico, il soffio di eiezione sistolica che si irradia alle arterie carotidee e la diminuzione del polso carotideo.

È consigliato utilizzare l’ecocardiografia transtoracica (TTE) per confermare la diagnosi di Stenosi Aortica e valutare la gravità della stenosi.

Bisogna considerare il cateterismo cardiaco:

Bisogna considerare il test da sforzo in pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave perché una ridotta tolleranza all’esercizio fisico può giustificare l’AVR.

Se la presentazione clinica suggerisce una Stenosi Aortica severa e una funzione ventricolare sinistra apparentemente normale, ma l’ecocardiografia mostra gradienti di pressione transvalvolare inferiori al previsto, si può prendere in considerazione la diagnosi di Stenosi Aortica a basso flusso e a bassa gradazione.È necessario considerare l’infusione di dobutamina a basso dosaggio durante la TTE o il cateterismo cardiaco in pazienti con bassa frazione di eiezione e Stenosi Aortica apparentemente moderata per evitare di sottostimarela gravità della Stenosi Aortica e valutare la riserva contrattile.

È necessario trattare le malattie cardiovascolari sottostanti, tra cui l’ipertensione, la Fibrillazione atriale e la malattia coronarica.

Bisogna considerare di eseguire inizialmente l’ecocardiografia periodica (circa ogni 1-2 anni) per monitorare i pazienti asintomatici con Stenosi Aortica moderata, perché la progressione verso una grave Stenosi Aortica con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) < 50% giustifica la sostituzione della valvola aortica (AVR). I pazienti con Stenosi Aortica lieve possono essere monitorati meno frequentemente, a meno che non sia presente una calcificazione significativa.

Epidemiologia


Chi sono i più colpiti?

Eziologia


Patogenesi


Le valvole aortiche normali sono composte da 3 lembi:

La Stenosi Aortica calcifica deriva da processi simili all’aterosclerosi, tra cui:

La Stenosi Aortica progredisce lentamente nel tempo a causa del rimodellamento fibro-calcifico dei lembi valvolari:

Il restringimento dell’orifizio della valvola aortica aumenta il carico emodinamico del ventricolo sinistro:

Clinica


Collo

Polso carotideo:

Il soffio sistolico può irradiarsi al collo, con associato fremito nella malattia in stadio avanzato.

Cuore

Tipico soffio sistolico in crescendo-decrescendo:

L’impulso apicale è forte e sostenuto poiché è dovuto all’ipertrofia ventricolare sinistra.

Il punto di impulso massimo può essere spostato lateralmente a causa dell’ipertrofia ventricolare sinistra.

La discrepanza tra l’impulso cardiaco forte e l’impulso carotideo diminuito e ritardato suggerisce un’ostruzione anatomica.

Diagnosi


Stabilire la diagnosi

L’ecocardiografia transtoracica per la diagnosi iniziale e la valutazione clinica:

La cateterizzazione cardiaca viene utilizzata per la valutazione emodinamica ed è raccomandata nei pazienti sintomatici quando i test non invasivi sono inconcludenti o quando c’è discrepanza tra i risultati dei test non invasivi e l’esame clinico per quanto riguarda la gravità della lesione valvolare.

Panoramica dei test

L’ecocardiografia è una metodica importantissima per la diagnosi e la valutazione della gravità e della funzione ventricolare sinistra.

La cateterizzazione cardiaca viene presa in considerazione se i test non invasivi sono inadeguati o non coerenti con i risultati clinici o per la valutazione preoperatoria della malattia coronarica prima della sostituzione della valvola aortica.

L’infusione di dobutamina a basso dosaggio può essere utilizzata durante l’ecocardiografia o il cateterismo cardiaco in pazienti con frazione di eiezione ridotta e gradiente di pressione transvalvolare < 40 mm Hg, perché il gradiente può essere sottovalutato nella determinazione della frazione di eiezione ridotta.

Il test da sforzo può essere utilizzato in pazienti apparentemente asintomatici con Stenosi Aortica grave per scoprire i sintomi o la ridotta capacità di esercizio e per valutare la risposta emodinamica all’esercizio fisico.

Diagnostica per immagini

RX Torace

Di solito non è specifica ma può mostrare:

Ecocardiografia

Modalità

Tomografia computerizzata (TAC) e risonanza magnetica (RM)

La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) hanno lo svantaggio di non essere in grado di misurare il flusso attraverso la valvola aortica. La risonanza magnetica cardiaca (CMR) e CT:

La TC multistrato può essere utilizzata per quantificare il carico o la densità del Calcio della valvola aortica (carico di Calcio diviso per l’area della sezione trasversale dell’anulus aortico) e quindi:

La TAC multistrato, la risonanza magnetica cinetica (RMN) e l’ecocardiografia transesofagea (TEE) appaiono accurate per la valutazione dell’area della valvola aortica. L’angiografia coronarica TC a 64 strati può aiutare ad escludere i pazienti con una stenosi significativa nei vasi nativi, stent e innesti di bypass coronarico quando sono sottoposti a screening per la sostituzione della valvola aortica transcatetere.

Cateterismo cardiaco

Il cateterismo cardiaco:

Elettrocardiografia (ECG)

L’ECG di solito non è diagnostico, ma può mostrare:

Prova da sforzo

Le linee guida dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) del 2014per le cardiopatie valvolari consigliate per il test da sforzo sono:

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia 2017 sulla malattia valvolare raccomandano il test da sforzo per:

Il test da sforzo con sintomi limitati può identificare pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave a rischio di eventi cardiaci e morte cardiaca improvvisa

Panoramica della gestione


La sostituzione della valvola aortica in pazienti asintomatici con Stenosi Aortica grave è

La sostituzione della valvola aortica in pazienti sintomatici con Stenosi Aortica grave è

Se la sostituzione della valvola aortica è indicata bisogna:

Si può considerare una delle seguenti scelte di valvole per l’AVR chirurgica:

Se è presente insufficienza cardiaca scompensata, si può considerare l’uso di vasodilatatori con monitoraggio emodinamico invasivo o valvuloplastica percutanea aortica a palloncino come ponte verso il SAVR o il TAVI.

Per pazienti con valvola cardiaca protesica:

Nella Stenosi Aortica asintomatica da lieve a moderata (stadio B):

Nella Stenosi Aortica asintomatica grave (stadio C):

Nella Stenosi Aortica grave sintomatica (stadio D):

La AVR può migliorare la sopravvivenza in pazienti asintomatici e sintomatici con Stenosi Aortica grave:

Terapia farmacologia

La terapia medica ha un ruolo limitato e mirato nel trattamento della stenosi aortica

Terapia antibiotica profilattica

La profilassi antibiotica contro l’endocardite infettiva (come l’amoxicillina 2 g per via orale 30-60 minuti prima delle procedure odontoiatriche selezionate) è ragionevole per i pazienti con:

Terapia antitrombotica profilattica

La profilassi antitrombotica è consigliata se si tratta di una valvola aortica protesica: