Le manifestazioni polmonari della tubercolosi (TBC) sono varie e dipendono dallo stato dell’infezione, ossia se è primaria o post-primaria. In particolare, i polmoni sono il sito più comune di infezione primaria da TBC e rappresentano una delle principali fonti di diffusione della malattia, di morbilità e mortalità individuale.
Presentazione clinica
L’infezione primaria è asintomatica nella maggior parte dei casi, mentre solo nel 5% dei casi, generalmente in pazienti immunodepressi, può esordire come TBC primaria progressiva.
I pazienti con TBC polmonare post-primaria sono spesso asintomatici o presentano solo sintomi minori, come tosse secca cronica. Nei pazienti sintomatici, i sintomi costituzionali sono più frequenti, con febbre, malessere e perdita di peso. Può essere presente anche una tosse produttiva con emoftoe.
Nel 3% dei bambini e 6% degli adulti ci può essere disseminazione ematologica che può provocare TBC miliare (sintomatica), che può presentarsi nella forma primaria e post-primaria.
Patologia
La sede di infezione polmonare (segmenti/lobi) dipende sia dallo stadio infettivo che dall’età del paziente:
l’infezione primaria può localizzarsi in qualsiasi lobo polmonare nei bambini, mentre vi è una predilezione per i soli lobi superiori o inferiori negli adulti;
le infezioni post-primarie hanno una forte predilezione per i lobi superiori;
la TBC miliare è distribuita uniformemente in entrambi i polmoni.
Caratteristiche radiologiche
Le due tecniche radiologiche che consentono la diagnosi di TBC sono la radiologia tradizionale (RX) e la TC ad alta risoluzione (HRCT).
L’esame RX del torace negativo esclude nella maggior parte dei casi la presenza di malattia tubercolare con grande accuratezza (elevato valore predittivo negativo); i falsi negativi ammontano all’1% negli adulti immunocompetenti, ma la percentuale sale fino al 15% nei pazienti HIV+.
L’esame RX può però apparire negativa nella fase iniziale della TBC, nonostante il grave quadro clinico; in questo caso, la HRCT consente una diagnosi precoce.
TBC primaria
La TBC primaria si manifesta radiologicamente con un’area di consolidazione parenchimale segmentale o lobare, generalmente situata in sede para-ilare o nei lobi inferiori e associata ad adenopatie ilo-mediastiniche omolaterali (i reperti descritti costituiscono il complesso primario).
Nella maggior parte dei casi, il complesso primario guarisce completamente o con reliquati fibrotici che possono calcificare; nei restanti casi la malattia progredisce con sviluppo di una broncopolmonite tubercolare che può complicarsi con cavitazione (malattia contagiosa, diffusione broncogena a zone precedentemente sane dei polmoni).
Le adenopatie da TBC sono più comuni nell’infanzia che in età adulta, e in generale sono più frequenti nei pazienti immunocompetenti. I linfonodi tubercolari ingranditi presentano spesso necrosi centrale, visibile solo mediante TC con mezzo di contrasto: la porzione periferica del linfonodo mostra impregnazione contrastografica mentre la zona necrotica centrale no, mantenendo una densità fluida.
Il versamento pleurico, generalmente monolaterale, si osserva nel 30% degli adulti con TBC primaria e solo nel 5% dei bambini e si sviluppa in genere entro 6 mesi dalla infezione iniziale.
La regressione dell’infezione primaria è lenta (6 mesi-2 anni) e può dar luogo a reliquati nodulari polmonari con calcificazioni (lesione di Ghon), anche associati a calcificazioni linfonodali (complesso di Ranke).
La pleurite da TBC primaria non trattata può guarire lentamente, con possibili reliquati pleurici fibrotici (obliterazione dei seni costo-frenici e pinzettature diaframmatiche).
TBC post-primaria
La TBC post-primaria interessa soprattutto i lobi superiori o il segmento apicale dei lobi inferiori; la predilezione per gli apici si spiega perché è una zona dove in ortostasi vige un’elevata tensione di O2 e dove la clearance linfatica è ridotta, e permette l’infezione da parte del bacillo di Koch che è un aerobio obbligato. Nell’80% dei casi l’infezione coinvolge più di un segmento.
L’esame RX mostra piccoli noduli e aree di consolidazione che, in assenza di terapia, tendono ad ingrandirsi, a confluire e successivamente formare cavitazioni (50%) con sviluppo di caverne a contenuto aereo o idro-aereo: la cavitazione è l’anticamera per la diffusione nell’ambiente dei patogeni e per l’aspirazione di materiale infetto con disseminazione endobronchiale ai polmoni stessi, causando bronchiolite infettiva che evolve in multipli focolai di broncopolmonite e confluenza dei focolai fino a quadri di lobite tubercolare.
Le adenopatie sono più rare rispetto alla forma primaria (5% dei casi); il versamento pleurico si osserva in meno del 20% dei casi.
Il processo di guarigione comporta invece un lento sviluppo di fibrosi, con residui cicatriziali o detersione delle caverne e calcificazioni. Fibrosi e calcificazioni non implicano peraltro necessariamente la guarigione definitiva, poiché bacilli attivi, capaci di innescare una ripresa della malattia, possono persistere per molti anni anche all’interno di lesioni calcifiche. Perciò, dal punto di vista radiologico non è corretto parlare di esiti o di guarigione della TBC, ma piuttosto di stabilità delle lesioni se nessuna modifica viene documentata per almeno 6 mesi.
TBC miliare
Rappresenta la disseminazione ematogena di un’infezione tubercolare incontrollata. È possibile sia nella TBC primaria che post-primaria. Sebbene possa localizzarsi in qualsiasi organo, i polmoni sono solitamente la sede più di più frequente riscontro.
I depositi miliari appaiono come noduli del diametro di 1-3 mm, di dimensioni uguali e distribuiti uniformemente. Se il trattamento ha successo, non rimane alcuna anomalia residua.
La TBC miliare è rara, ma ha una prognosi infausta.
Tubercoloma
Il termine tubercoloma si riferisce ad una lesione polmonare di natura granulomatosa o a una raccolta di materiale caseoso di forma sferica, ben delimitata, con diametro generalmente inferiore a 3 cm.
Il coinvolgimento della trachea e dei bronchi centrali (raro) può portare ad ispessimento parietale, stenosi e ostruzione bronchiale, con atelettasia del parenchima polmonare. Di solito è la conseguenza dell’infiammazione linfonodale contigua.
Complicazioni
Le complicanze riconosciute includono:
la colonizzazione delle cavità da parte di funghi, ad es. aspergilloma;
bronchiectasie;
pseudoaneurismi arteriosi (dell’arteria bronchiale o dell’arteria polmonare/aneurisma di Rasmussen);
empiema, che può evolvere in fibrotorace calcificato, versamenti saccati o portare a complicanze come fistole della parete toracica (empiema necessitatis) o fistola bronco-pleurica.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principalmente si effettua con polmoniti (segmentarie o lobari) di altra natura microbica o con tumori primitivi del polmone.
Le lesioni escavate possono entrare in diagnosi differenziale con lesioni infettive di natura fungina (aspergillomi).
La TBC miliare entra in diagnosi differenziale con le metastasi polmonari, dalle quali si distinguono poiché le metastasi sono in genere meno numerose, hanno profili più netti, prevalgono ai lobi inferiori e presentano quasi sempre diametro variabile.
Immagine 01
Immagine 01. RX torace mostrante bilateralmente alcune disomogenee aree di addensamento parenchimale con apprezzabilità al campo polmonare superiore di sinistra di area di cavitazione, quadro sospetto per TBC.
Immagine 02
Immagine 02. TC torace mostrante al segmento dorsale del lobo superiore di destra area di addensamento parenchimale con cavitazione contestuale suggestiva per TBC.
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Immagine 03. TC torace in sezione coronale mostrante la presenza bilateralmente di diffusi micronoduli parenchimali suggestivi per TBC miliare. Concomita banda consolidativa parenchimale a carico del lobo superiore di destra.
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Immagine 04. TC torace mostrante bilateralmente alcuni noduli a disposizione centrolobulare con associato ispessimento dell’interstizio intralobulare e minimo ispessimento bronchiolare, come da processo flogistico delle piccole vie aeree: quadro suggestivo per TBC.