• L’alluce valgo è l’affezione più frequente del piede e la malformazione acquisita più frequente dell’uomo. Consiste in una deformazione complessa e progressiva del primo raggio che può portare a significative modificazioni patologiche della prima articolazione metatarso-falangea, delle parti molli di supporto e del meccanismo sesamoideo, che rende questa articolazione la più specializzata di quelle dell’avampiede. 
• Tale deformità comprende la deviazione in varo (mediale) del primo metatarso, che determina un allargamento dell’avampiede e la deviazione in valgo (laterale) della falange prossimale dell’alluce, con o senza pronazione. 
• L’incongruenza progressiva della prima metatarso-falangea e la sua degenerazione artrosica secondaria sono aspetti frequenti dell’alluce valgo, mentre la sovrapposizione delle dita minori del piede può causare deformità a martello con sublussazione delle rispettive articolazioni metatarso-falangee (Figura 01). 

Figura 01

Figura 01: Aspetto clinico di valgismo dell’alluce e sublussazione dorsale del secondo dito: si nota la borsite mediale alla testa del primo metatarso (punta di freccia) e la callosità dorsale della interfalangea prossimale del secondo dito (freccia). 

Eziologia 

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• L’utilizzo di scarpe strette e con tacco alto sembra essere il fattore estrinseco più importante nello sviluppo dell’alluce valgo. Tuttavia, l’elevata incidenza di questa patologia, anche in individui che non utilizzano calzature con queste caratteristiche, implica che qualche fattore intrinseco predisponga all’insorgenza e alla progressione della deformità. 
• Diversi fattori costituzionali sono stati chiamati in causa senza mai chiarire il loro reale ruolo eziologico.
  In alcuni casi è stata individuata una predisposizione familiare, trasmessa come carattere autosomico dominante con penetranza variabile e una marcata preponderanza per il sesso femminile con un rapporto f:m di 9:1. 
• Il controverso rapporto tra Piede piatto e alluce valgo sembra risolversi maggiormente a favore del ruolo che la pronazione avrebbe nel determinare una rapida progressione della deformità piuttosto che esserne essa stessa la causa principale. 
• La relazione tra la lunghezza del metatarso e lo sviluppo di un alluce valgo sembra essere casuale, senza alcun fattore eziologico diretto. 

Patogenesi 

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• La prima articolazione metatarso-falangea svolge un ruolo fondamentale nel trasferimento del carico all’alluce durante la locomozione e la sua stabilità dipende da legamenti collaterali, da muscoli intrinseci, che si inseriscono sulla base della falange prossimale, e da muscoli estrinseci (figura 02).
• Varie condizioni acquisite o iatrogene possono ridurre la capacità della prima articolazione metatarso-falangea e dell’alluce di agire da strutture portanti, con conseguente trasferimento del carico al versante laterale del piede, sovraccaricando la seconda e la terza testa metatarsale e destabilizzando l’alluce che tenderà a sublussarsi lateralmente. 
• I muscoli, che in precedenza agivano per stabilizzare l’articolazione, diventano una forza deformante, poiché la loro trazione è laterale rispetto all’asse longitudinale della metatarso-falangea: 
  • il tendine dell’estensore lungo e del flessore lungo dell’alluce sono trascinati lateralmente con la falange e, agendo come la corda di un arco, divengono abduttori accentuando la deviazione; 
  • anche l’abduttore dell’alluce e il capo laterale del flessore breve dell’alluce contribuiscono, con la loro trazione, a questo meccanismo e con il tempo si contraggono.
• L’assottigliamento delle parti molli sul versante mediale si associa alla deviazione consensuale della testa del primo metatarso: in questo modo il sesamoide mediale viene a trovarsi sotto la cresta erosa del metatarso e il sesamoide laterale viene ad articolarsi con la parte laterale della testa nel primo spazio intermetatarsale (figura 03). Quando la glena sesamoidea scivola al di sotto della testa metatarsale, l’alluce tende a pronare ruotando la faccia plantare verso l’esterno e l’unghia verso l’interno. 
• Con la progressione della deformità, la deviazione mediale della testa del primo metatarso diviene sintomatica a causa della pressione contro la scarpa, e la comparsa di una borsa inspessita o infiammata (borsite) può aggravare il quadro clinico. In rari casi, solitamente in pazienti anziani, la cute sovrastante l’eminenza mediale può ulcerarsi, con formazione di una fistola secernente. 
• L’avampiede assume un aspetto “spianato” con la testa del primo metatarso deviata medialmente e quella del quinto metatarso, meno stabile dei metatarsi intermedi, deviata lateralmente. Ne deriva una progressiva riduzione della pressione plantare operata dal primo raggio che diviene insufficiente e sovraccarica i raggi minori a partire dal secondo. 
• Mentre l’alluce devia in valgo, il secondo dito è sottoposto a una pressione crescente: se la seconda metatarso-falangea rimane stabile l’alluce può portarvisi al di sotto o, occasionalmente, al di sopra, mentre se si destabilizza può sublussarsi progressivamente fino a lussarsi del tutto. 

Figura 02

Figura 02: Anatomia delle strutture che circondano la prima articolazione metatarso-falangea: abduttore dell’alluce (AbA), flessore breve dell’alluce (FBA), adduttore dell’alluce (AdA), estensore lungo dell’alluce (ELA), estensore breve dell’alluce (eBA), capsula laterale (CL), legamento trasverso (LT), sesamoide laterale (SL), flessore lungo dell’alluce (FLA), sesamoide mediale (SM). (Modificata da: Robinson, J.B.J.S. (Br) 87:1038-45, 2005). 

Figura 03

Figura 03: disegni che illustrano la sublussazione progressiva dei sesamoidi nell’alluce valgo. (Modificata da: Coughlin, J.B.J.S. (Am) 78:932-966, 1995). 

Quadro clinico 

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• I pazienti presentano frequentemente difficoltà e restrizioni nell’utilizzo delle calzature, dolore e spesso ipercheratosi o borsite in corrispondenza dell’eminenza mediale della testa del primo metatarso, ipercheratosi intrattabile e sintomatica al di sotto della seconda e/o della terza testa metatarsale, secondaria al sovraccarico funzionale delle stesse. Il dolore può anche essere riferito al territorio di innervazione del nervo cutaneo dorsale causato dalla sua compressione. 
• Frequenti possono essere le deformità delle dita, a partire dal secondo (deformità a martello), conseguenti all’insufficienza del primo raggio, con formazione di callosità dolenti dorsali a livello delle articolazioni interfalangee. 
• L’esame obiettivo prevede l’osservazione del paziente in stazione eretta e durante la deambulazione, e la valutazione dell’avampiede e del retropiede, per la valutazione di un’eccessiva pronazione del retropiede stesso. 
• Si quantifica l’escursione articolare della prima metatarso-falangea che viene palpata per evidenziare un’eventuale sinovite e il dolore.
  Si valutano, sulla superfice plantare del piede, eventuali callosità al di sotto delle teste metatarsali (lesioni da trasferimento del carico). 

Diagnostica per immagini 

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• Uno studio radiografico del piede, eseguito con il paziente sotto carico nelle proiezioni antero-posteriore, laterale e obliqua, è sufficiente per valutare la deformità e pianificare il trattamento chirurgico. Le misurazioni che di regola vengono effettuate includono l’angolo di valgismo dell’alluce, l’angolo inter-metatarsale e l’angolo articolare metatarsale distale (Figura 04). 

Figura 04

Figura 04: Valutazione radiografica dell’alluce valgo: AVA = angolo di valgismo dell’alluce, formato dagli assi diafisari del primo metatarso e della falange prossimale (valori normali<15°); AIM=angolo intermetatarsale, formato dagli assi del primo e secondo metatarso (valori normali < 9°); AAMD = angolo articolare metatarsale distale, formato dalla linea che passa tra i due punti estremi della superficie articolare della prima testa metatarsale e la perpendicolare all’asse diafisario del primo metatarso. (Modificata da: Robinson, op. Cit.). 

Terapia 

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• Il trattamento conservativo prevede l’utilizzo di scarpe comode per evitare la pressione sulla sporgenza mediale della testa metatarsale. Per quanto riguarda l’uso di ortesi, non vi è nessuna evidenza che possano prevenire la progressione della deformità. In caso di eccessiva pronazione del retropiede può essere indicata un’ortesi plantare per ridurre tale atteggiamento. 
• L’indicazione alla chirurgia – in letteratura sono descritti oltre 130 diversi interventi – è rappresentata dal dolore non controllato dalle misure conservative. La correzione della deformità dell’avampiede avviene attraverso una delle seguenti procedure in base alla severità del quadro anatomo-clinico o una combinazione delle stesse: 
• resezione dell’osteofita mediale della testa metatarsale.
• riduzione dell’angolo intermetatarsale mediante: 
  • osteotomia distale di spostamento del primo metatarso; 
  • osteotomia prossimale (basale) del primo metatarso; 
  • osteotomia longitudinale a z della diafisi metatarsale. 
• intervento sulle parti molli distali: 
  • release delle strutture laterali retratte (abduttore dell’alluce, capsula articolare laterale, legamento metatarsale trasverso) e riposizionamento dei sesamoidi; 
  • plastica a cappotto della capsula mediale. 
• L’osteotomia del primo metatarso può essere effettuata sia in sede prossimale sia distale. Quella prossimale consente correzioni maggiori dell’angolo intermetatarsale rispetto a quella distale, che ha però il vantaggio di poter essere eseguita con una minor incisione chirurgica. L’osteotomia può interessare anche la porzione mediale della diafisi metatarsale. 
• Ecco le tecniche chirurgiche più utilizzate: 
  • osteotomia a delta (di austin-chevron): consiste in un’osteotomia metatarsale distale a forma di delta in cui il frammento della testa viene spostato lateralmente. Questa procedura determina un minimo accorciamento ed è intrinsecamente stabile alla dorsiflessione. Dalla sua iniziale descrizione sono state introdotte poche modifiche nella parte tecnica dell’intervento, tranne che per i metodi di osteosintesi utilizzati (figura 05). 
  • osteotomia di mitchel: è una doppia osteotomia a scalino attraverso il collo del primo metatarso che sposta il frammento della testa lateralmente e plantarmente. 
  • osteotomia scarf: è un’osteotomia longitudinale della diafisi metatarsale, che viene inclinata plantarmente e traslata lateralmente consentendo lo spostamento plantare e il trasferimento del carico dai raggi minori. 
  • intervento di akin: consiste nell’escissione dell’eminenza mediale della testa metatarsale associata a un’osteotomia a cuneo mediale di chiusura della falange prossimale. È utilizzata prevalentemente per correggere un alluce valgo interfalangeo. 

Figura 05

Figura 05: radiografie dell’avampiede prima (a) e dopo (b) intervento di correzione dell’alluce valgo con osteotomia secondo Austin-Chevron.