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Definizione

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• L‘Emorragia Subdurale (SDH) (comunemente chiamata anche ematoma subdurale) è un insieme di sangue che si accumula nello spazio subdurale, lo spazio potenziale tra la dura madre e l’aracnoide delle meningi intorno al cervello. L’SDH può verificarsi in qualsiasi fascia d’età, è dovuto principalmente a un trauma cranico e le TAC sono di solito sufficienti per fare la diagnosi. La prognosi varia notevolmente a seconda delle dimensioni e della cronicità dell’emorragia.

Presentazione clinica

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• Emorragie subdurali acute di solito presenti nell’impostazione del trauma cranico. Questo è soprattutto il caso di pazienti giovani, dove comunemente coesistono con contusioni cerebrali.
• La maggior parte dei pazienti (65-80%) presenta uno stato cosciente gravemente depresso e anomalie pupillari nel ~40% (range 30-50%) dei casi.
• Occasionalmente si osservano ematomi subdurali acuti spontanei con un disturbo emorragico sottostante (ad es. farmaci anticoagulanti, trombocitopenia) o un’anomalia strutturale (ad es. fistola arteriovenosa durale).
• La presentazione clinica della subacuta/cronica subdurale negli anziani è spesso vaga ed è una delle cause classiche della pseudodemenza. Una storia di trauma cranico è spesso assente o molto lieve.

Patologia

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• Si ritiene che le emorragie subdurali siano dovute allo stiramento e alla lacerazione delle vene corticali che collegano le vene corticali mentre attraversano lo spazio subdurale per drenare in un seno durale adiacente. Queste vene si rompono a causa di forze di taglio quando c’è un cambiamento improvviso nella velocità della testa. L’aracnoide può anche essere strappato, creando una miscela di sangue e CSF nello spazio subdurale.
• Dal 10 al 30% degli ematomi subdurali cronici mostra segni di emorragie ripetute. Sanguinamento si verifica di solito dalla rottura delle vene corticali allungate come attraversano lo spazio ingrossato fluido riempito subdurale o dalla neomembrana vascolarizzata sul lato esterno (calvariale) della raccolta del fluido.
• Gli ematomi subdurali sono interposti tra la dura madre e l’aracnoide. Tipicamente a forma di mezzaluna, sono di solito più estesi degli ematomi extradurali. In contrasto con l’emorragia extradurale, SDH non è limitato da suture, ma sono limitati da riflessi durali, come il falx cerebri, tentorio, e falx cerebelli.
• Esistono alcune polemiche, anche se solo di interesse accademico, sull’esatta localizzazione di un ematoma subdurale. L’insegnamento classico è che si trova nello spazio potenziale tra lo strato aracnoideo e lo strato interno della dura madre; tuttavia, tale spazio non esiste realmente. Piuttosto la giunzione aracnoide-dura è composta da “tessuto avascolare con cellule simili a scaglie […] impilate in diversi strati con strette fessure intercellulari” . Il sanguinamento avviene all’interno di questo strato multicellulare, con queste cellule situate su entrambi i lati dell’ematoma. Questo forse spiega perché alcuni ematomi acuti sembrano avere compartimenti multipli, solitamente attribuiti a sanguinamento intermittente.

Caratteristiche radiografiche

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• Complessivamente l’85% degli ematomi subdurali sono unilaterali negli adulti. Tuttavia, il 75-85% sono bilaterali nei neonati. I siti comuni per gli ematomi subdurali sono le convessità frontoparietali e la fossa cranica media. Gli ematomi subdurali interemisferici/parafalcini isolati sono più frequenti nei bambini e sono comuni nei casi di traumi non accidentali.
• Nella stragrande maggioranza dei casi, le TAC sono sufficienti per fare la diagnosi e gestire questi pazienti. Il contrasto è talvolta utile se c’è la preoccupazione di un empiema subdurale, della presenza di un piccolo isodenso subdurale, o per cercare di distinguere l’allargamento dello spazio extra-assiale del liquor del liquor da un ematoma subdurale cronico. L’uso di routine di finestre intermedie (subdurali) in tutti i piani di imaging è altamente raccomandato per rilevare emorragie subdurali discrete che si fondono con il calvario adiacente a causa della fioritura nelle immagini standard delle finestre cerebrali.

CT

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• La comparsa di SDH su TAC varia a seconda dell’età del coagulo e dell’organizzazione.

Iperacuto

• Nella maggior parte dei casi, i pazienti non vengono ripresi nella fase iperacuta (prima ora circa), ma a volte quando questo viene eseguito appaiono relativamente isodensi alla corteccia adiacente, con un aspetto vorticoso dovuto ad una miscela di coagulo, siero e sangue non coagulato in corso. Spesso c’è un grado di gonfiore cerebrale sottostante (soprattutto nei pazienti giovani, dove il trauma cranico è spesso più grave) che accentua l’effetto di massa creato dalla raccolta.

Acuto

• L’aspetto classico di un ematoma subdurale acuto è una raccolta extra-assiale a forma di mezzaluna omogenea e iperdensa che si diffonde in modo diffuso sull’emisfero interessato.  Come il coagulo inizia a ritrarre la densità aumenta tipicamente a >50-60 HU ed è quindi iperdenso rispetto alla corteccia.
• Fino al 40% degli SDH hanno aree miste iper- o ipodense che riflettono il sangue non coagulato, il siero estruso durante la retrazione del coagulo, o il liquido cerebrospinale all’interno dell’ematoma subdurale a causa di una lacerazione aracnoide.
• Raramente, SDHs acuta può essere quasi isodenso con la corteccia cerebrale adiacente. Questo si verifica con anticoagulazione, coagulopatie, o anemia grave quando la concentrazione di emoglobina scende a 8 a 10 g / dL. I pazienti con coagulazione carente possono anche dimostrare un livello di fluido fluido ematocrito, poiché il sangue non forma un coagulo e i globuli rossi hanno il tempo di andare alla deriva in modo dipendente.
• Nei pazienti con condizioni sottostanti di bassa emoglobina e piastrine come l’anemia falciforme, l’Emorragia Subdurale acuta può essere ipodenso anche in fase acuta.

Subacute

• Con l’invecchiamento del coagulo e la degradazione delle proteine, la densità inizia a diminuire. Ad un certo punto tra i 3 ei 21 giorni (in genere 10-14 giorni), la densità scenderà a ~ 35-40 HU e diventare isodenso alla corteccia adiacente, rendendo l’identificazione potenzialmente difficile, soprattutto se le collezioni subdurali sono bilaterali. CT con contrasto è spesso utile in questo caso se la risonanza magnetica non è disponibile. La chiave per l’identificazione è la visualizzazione di una serie di segni indiretti, tra cui:
  • I sulci riempiti di CSF non raggiungono il cranio, ma piuttosto svaniscono nel subdurale
  • effetto massa, compreso l’effacettamento sulcalico (distorsione) e lo spostamento della linea mediana
  • apparente ispessimento della corteccia

Cronico

• Per definizione, ha almeno 3 settimane.
• L’insieme subdurale diventa ipodenso e può raggiungere ~0 HU ed essere isodenso a CSF, e mimare un igroma subdurale.
• Una forma a mezzaluna può assumere una forma biconvessa.
• Raramente, la periferia dell’SDH può calcificare, vedi ematoma subdurale cronico calcificato per una discussione approfondita sull’aspetto TAC di questa entità.

Acuto su cronico

• Ematomi subdurali acuti su cronica si riferisce ad un secondo epiSodio di emorragia acuta in un ematoma subdurale cronico preesistente. In genere si presenta come una collezione ipodenale con un livello di ematocrito (situato posteriormente). Un aspetto simile può essere visto in pazienti con disturbi della coagulazione o con anticoagulanti.

RM

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• La comparsa di un ematoma varia con lo stato biochimico dell’emoglobina che varia con l’età dell’ematoma. La sequenza standard più sensibile è FLAIR.

Iperacuto

• T1: isointenso alla materia grigia
• T2: iso- a iperintensione
• FLAIR: iperintensione a CSF

Acuto

• T1: iso- per ipointendersi alla materia grigia
• T2: ipointensi alla materia grigia
• FLAIR: iperintensione a CSF

Subacute

• Può apparire biconvessa sul piano coronale piuttosto che a forma di mezzaluna, che è un aspetto tipico sul piano assiale:
  • T1: tipicamente iperintensi dovuta alla presenza di metaemoglobina
  • T2: aspetto variabile di solito iperintenso
  • FLAIR: iperintensione

Cronico

• T1: se l’ematoma è stabile appare isointenso al liquor, può apparire iperintenso al liquor se c’è una recidiva o un’infezione.
• T2: se l’ematoma è stabile appare isointenso al liquor se c’è ribollizione l’ematoma appare ipointenso
• FLAIR: iperintensione a CSF
• Raramente, la periferia dell’SDH può calcificare, vedi ematoma subdurale cronico calcificato per una discussione approfondita sulle caratteristiche del segnale di RMN di questa entità.

Trattamento e prognosi

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• Il trattamento dipende principalmente dall’entità dell’effetto massa e del danno neurologico causato dalla raccolta, e quindi è correlato alla dimensione dell’emorragia subdurale.
• Piccole raccolte – i cosiddetti ‘sottodurali di striscio’ – soprattutto quelli che sono cronici e non causano sintomi possono essere osservati con le TAC seriali.
• Le collezioni sintomatiche devono essere evacuate chirurgicamente. Nell’ambiente acuto, questo dovrebbe essere eseguito rapidamente (entro 4 ore) ³ e di solito richiede una craniotomia in quanto il coagulo non è facilmente evacuabile attraverso i fori di bava.
• Occorre valutare con attenzione se l’ernia subfalcina risultante (se esiste) è proporzionata all’estensione dell’ematoma per immagini. Se la differenza tra l’ampiezza dell’ematoma e lo spostamento della linea mediana supera i 3 mm, si segnala un significativo edema cerebrale concomitante, con una prognosi lugubre. Questi pazienti richiedono un trattamento aggressivo precoce contro il gonfiore cerebrale.
• Gli ematomi subacutistici subacuti/cronici subdurali sintomatici sono spesso trattati attraverso uno o più fori di bava, poiché il coagulo di sangue si è liquefatto e può essere lavato via più facilmente. Il cervello compresso può richiedere un certo tempo per ri-espandersi, e le raccolte subdurali possono riaccumularsi.
• Anche se gli ematomi subdurali sono spesso considerati entità relativamente benigne, va notato che la mortalità negli ematomi subdurali acuti che richiedono un intervento chirurgico è molto alta (50-90%), in particolare nei pazienti anticoagulati, e che solo il 20% si riprende completamente.

Caso 001

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Caso 001. Ematoma cresenterico iperdenso, che si estende attraverso le linee di sutura, compatibile con un’Emorragia Subdurale acuta. Spostamento della linea mediana da destra a sinistra con ernia subfalcina.

Caso 002

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Caso 002. Ematomi subdurali bilaterali a bassa densità, con setti interni.

Caso 003

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Caso 003. Enorme ematoma subdurale isodenso che provoca una compressione grossolana nell’emisfero sinistro, compresa l’ernia subfalcina del giro cingolato. Spostamento delle strutture della linea mediana a destra. Kinking di forame destro di Munro causando la dilatazione al ventricolo laterale destro così come l’erniazione uncal sinistra attraverso la iato tentoriale comprimendo il tronco cerebrale e causando paralisi del nervo sinistro 3 ° nervo (pupilla sinistra dilatata). Piccolo ematoma subdurale acuto convessità destra convessità destra così come isodenso subdurale sinistra.

Caso 004

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Caso 004. Raccolta iperintensiva di fluidi extra-assiali lungo la regione fronto-temporo-parietale destra, in corrispondenza di un’Emorragia Subdurale acuta. C’è un effetto massa con spostamento della linea mediana. C’è un ematoma del cuoio capelluto sul lato sinistro.

Caso 005

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Caso 005. Un’emorragia extra-assiale che attraversa una sutura è di solito sufficiente per distinguere un ematoma subdurale da un ematoma extradurale.

Caso 006

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Caso 006. Ematoma subdurale destro con densità mista – la componente iperdensa (acuta) è visto in modo inferiore quando la componente ipodense (cronica) è visto in modo superiore

Caso 007

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Caso 007. È presente un’Emorragia Subdurale acuta molto estesa con marcato spostamento della linea mediana e erniazione uncale destra. Il corno temporale sinistro è dilatato in corrispondenza dell’ostruzione al deflusso del ventricolo laterale sinistro.

Caso 008

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Caso 008. Ematoma subdurale della convessità cerebrale sinistra, cronico in quanto a bassa densità.

Caso 009

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Caso 009. La TAC (non contrasto) mostra un’Emorragia Subdurale cronica sul lato destro (SDH) con conseguente spostamento della linea mediana. Si noti che la raccolta è leggermente iperdenso rispetto al liquor. Una piccola quantità di materiale iperdenso (sangue presumibilmente) è visto stratificazione in modo dipendente.

Caso 010

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Caso 010. A: A: Cronico, B: Acuto. La risonanza magnetica del cervello mostra un’Emorragia Subdurale acuta su cronica lungo l’emisfero cerebrale destro con un significativo effetto di massa.

Caso 011

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Assiale T1.

Assiale T1.

Assiale T2

Assiale T2

FLAIR assiale

FLAIR assiale

Caso 011. Ci sono ematomi subdurali bilaterali visti in regioni bilaterali fronto-parietali, temporo-parietali bilaterali e bilaterali parieto-occipitali. SDH visualizzati sono isointensi su T1W e iperintensi su T2W e FLAIR suggestivi di SDH subacuto tardivo. Il distacco delle meningi è visto come linea sottile ipointensa tra SDH e parenchima cerebrale. I seni venosi visualizzati mostrano un vuoto di flusso normale. C’è una lieve atrofia cerebellare presente. Non si vede alcuno spostamento della linea mediana o effetto massa.

Caso 012

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Caso 012. Le frecce gialle indicano l’area iperdensa che si estende lungo la convessità cerebrale destra. Si tratta di un’emorragia subdurale

Caso 013

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Caso 013. Massiccio ematoma subdurale sinistro con aspetto lobulato con livelli di fluido-fluido può essere correlato alla coagulazione; si estende lungo il falx cerebri e il tentorium cerebelli. Grave spostamento della linea mediana da sinistra a destra con ernia tonsillare subfalcina, transtentoriale e cerebellare. Completamento dell’effacement del terzo ventricolo e delle cisterne basali. Perdita di differenziazione grigio-bianco nel lobo temporale sinistro. C’è anche un’emorragia intraparenchimale, probabilmente secondaria all’infarto, nell’emisfero cerebellare destro.

Caso 014

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Caso 014. TC-scan non a contrasto del cervello che esibisce una collezione subdurale ipodense con pareti calcificate bilateralmente, coerente con ematomi subdurali calcificati bilaterali cronici.

Caso 015

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Caso 015. C’è una grande emorragia extra-assiale frontopariale sinistra che rappresenta probabilmente un’emorragia acuta su un ematoma subdurale cronico. C’è un piccolo ematoma subdurale frontoparietale destro. C’è un effetto massa con uno spostamento della linea mediana di circa 7 mm a destra. C’è una moderata ipoattenuazione della materia bianca corticale periventricolare e sottocutanea più comunemente vista nell’ischemia cronica dei piccoli vasi. I ventricoli, le cisterne basali e i sulci corticali sono di dimensioni normali per il grado di atrofia cerebrale. Il calvario, la base del cranio e le ossa facciali appaiono intatti. I seni paranasali e le cellule d’aria mastoide sono brevettati.