Dettagli
- Definizione
- Epidemiologia
- Eziologia e patogenesi
- Anamnesi ed esame obiettivo
- Diagnosi
- Terapia
05.05 – [05.03 – Infezioni batteriche] Impetigine
Definizione
L’Impetigine è un’infezione contagiosa della pelle che può verificarsi in qualsiasi età, ma è più comune nei bambini compresi tra i 2 e i 5 anni. Rappresenta il 10% dei disturbi della pelle nella popolazione pediatrica e può presentarsi sia in forma bollosa che non bollosa. Per la forma di Impetigine non bollosa, lo Staphylococcus aureus è l’agente patogeno più comune, seguito dallo Streptococco beta-emolitico di gruppo A. Lo S. Aureus resistente alla meticillina sta diventando sempre più comune, soprattutto nei pazienti ospedalizzati, come causa di Impetigine bollosa. Qualsiasi trauma alla pelle, come tagli, bruciature o punture di insetti, predispone all’impetigine.
L’impetigine è una comune infezione superficiale della pelle caratterizzata da pustole o vescicole che progrediscono fino alla formazione di bolle o croste color miele.
L’ectima è la variante più profonda dell’Impetigine che si evolve in ulcera.
La cellulite è un’infezione acuta della pelle che coinvolge il derma profondo e il grasso sottocutaneo.
L’erisipela è un’infezione superficiale della pelle che coinvolge i vasi linfatici.
L’Impetigine non bollosa è di solito causata dallo Staphylococcus aureus, ma anche lo Streptococcus pyogenes può essere coinvolto, soprattutto nei climi più caldi ed umidi. E’ il tipo più comune (circa il 70% dei casi) ed è chiamato anche impetigo contagiosa. Essa può essere primaria, dove si osserva l’invasione batterica diretta della pelle sana ed intatta. La forma secondaria (più comune) è invece caratterizzata da un’infezione della pelle causata da traumi, eczema, punture di insetti, scabbia o focolai erpetici. L’Impetigine non bollosa inizia con lesioni maculopapulose multiple che si trasformano in vescicole formate da pelle sottile che si rompono rapidamente, lasciando ulcere superficiali, a volte pruritiche, o dolorose e coperte dalle classiche croste color miele. I siti più comunemente colpiti comprendono la pelle esposta del viso (narici e regione periorale) e le estremità. Anche la linfadenite regionale è possibile, ma nella maggior parte dei casi, senza sintomi sistemici e dopo l’asciugatura della crosta, la zona guarisce senza cicatrici.
L’impetigine bollosa è causata dallo S. aureus ed è la causa più comune di eruzione cutanea ulcerosa sulle natiche dei neonati. Tipicamente presenti sul tronco, sull’ascelle, sulle estremità e nelle aree intertriginose da sfregamento da pannolino, le bolle risultano più grandi a causa delle tossine esfoliative prodotte dai ceppi di S. aureus che causano la perdita di adesione delle cellule nell’epidermide superficiale. La tipica conformazione periferica a squame si sviluppa dopo la rottura delle bolle, lasciando una sottile crosta marrone sulle erosioni residue. I sintomi sistemici non sono comuni ma possono includere febbre, diarrea e debolezza; le lesioni di solito si risolvono entro 2-3 settimane senza cicatrici.
Epidemiologia
L’Impetigine è l’infezione cutanea più comune nei bambini di età compresa tra i 2 e i 5 anni, anche se possono esserne affette persone di qualsiasi età. Essa rappresenta il 33% delle infezioni della pelle e dei tessuti molli nei viaggiatori (solitamente secondaria alle punture di zanzara infette).
Eziologia e patogenesi
Gli organismi causali includono: Stafilococco aureo, Streptococcus pyogenes, combinazione di entrambi e batteri anaerobi (meno comuni). I batteri causativi colonizzano ad intermittenza le aree nasali, ascellari, faringee o perineali e possono portare ad infezioni della pelle sensibile. La patogenicità dello streptococco di gruppo A è superiore a quella di altri gruppi e può raggiungere diversi strati della pelle, come l’epidermide (impetigine), il derma (ectima), o il tessuto sottocutaneo più profondo (cellulite). I batteri compaiono nella pelle dei bambini sani circa 10 giorni prima della comparsa delle lesioni e possono essere isolati dall’orofaringe tra 14 e 20 giorni dopo la comparsa sulla pelle.
Soprattutto nei portatori sani, le lesioni cutanee causate dallo Staphylococcus aureus possono essere spiegate con l’autoinoculazione secondaria all’escoriazione cutanea, dove i batteri delle narici o del perineo vengono trasferiti alla pelle sana e successivamente alla pelle ferita; alcuni fattori predisponenti dell’ospite, come l’immunosoppressione ed il danno tissutale, sembrano determinare l’insorgenza della malattia e sono considerati importanti nel processo patologico; infine, può essere diffuso dai pazienti ai loro contatti ravvicinati.
Anamnesi ed esame obiettivo
Le lesioni che appaiono possono essere occasionalmente pruritiche e possono essere accompagnate da linfadenite. I sintomi sistemici sono rari, ma possono verificarsi debolezza, febbre e diarrea, specie nella forma bollosa.
L’Impetigine non bollosa inizia con lesioni maculopapulose che si trasformano in vescicole a parete sottile che si rompono rapidamente, lasciando ulcere superficiali, a volte pruritiche o dolorose, coperte da croste color miele.
L’Impetigine bollosa invece, è formata da bolle più grandi e squame periferiche che si sviluppano dopo la rottura delle bolle, lasciando una sottile crosta marrone sulle erosioni residue.
In questo caso si dovrebbe andare ad investigare su alcune condizioni che possono predisporre all’infezione, come traumi della pelle, punture di insetti, eczemi, scabbia, infezioni da Herpes e diabete mellito od altre comorbidità mediche. E’ utile anche valutare i fattori sociali che predispongono all’impetigine, come le strutture di assistenza diurna.
Nel tipo non bolloso le lesioni tendono ad apparire sul viso e sulle estremità e possono includere lesioni maculopapulose, vescicole a parete sottile o pustole con croste color miele.
IMMAGINE 1 DI 5. Impetigo. Lesioni da Impetigine “a nido d’ape”.
IMMAGINE 2 DI 5. Impetigine stafilococcica. Lesioni essudative e a croste dell’Impetigine stafilococcica.
Nel sottotipo bolloso sono presenti vescicole flaccide, piene di liquido con margini appuntiti. L’eritema intorno alle bolle è assente ed una volta rotte le bolle, appaiono croste gialle che secernono liquido. A seguito della rottura di una bolla si osservano inoltre le caratteristiche squame periferiche. Le lesioni possono essere multiple e tendono a verificarsi su aree intertriginose spesso umide come le aree di contatto con il pannolino, le ascelle e le pieghe del collo.
IMMAGINE 3 DI 5. Impetigine bollosa. Impetigine bollosa diffusa.
IMMAGINE 4 DI 5. Impetigine pustolosa. Lesioni sieropustolose nell’Impetigine stafilococcica. Da notare il contenuto di pus all’interno.
L’ectima streptococcico è una forma di Impetigine ulcerativa che è di solito causata dallo Streptococco tipo A.
IMMAGINE 5 DI 5. Ectima streptococcico. L’ectima si riferisce ad una forma ulcerosa di Impetigine e si presenta come un’ulcera profonda piena di pus.
Diagnosi
Il sospetto diagnostico è basato sulla presentazione clinica tipica e la conferma, anche se di solito non richiesta, può essere fatta con la colorazione di Gram e la coltura batterica. Questo ad ogni modo non fornisce informazioni sulla differenza tra infezione e colonizzazione. Poiché ulteriori indagini non sono di solito necessarie inoltre, nei casi tipici è possibile procedere al trattamento anche senza colorazione di Gram o coltura. In caso di insuccesso della terapia di prima linea però, la coltura del pus o del liquido contenuto nelle bolle può essere utile per l’identificazione degli agenti patogeni e la sensibilità agli antibiotici. Infine, si raccomanda di eseguire la colorazione di Gram e la coltura del pus o degli essudati da lesioni cutanee di Impetigine ed ectima per aiutare a identificare lo Staphylococcus aureus e/o lo Streptococco beta-emolitico come possibile causa.
Terapia
Gli antibiotici topici rappresentano la terapia adeguata per la maggior parte dei pazienti. La prima scelta è rappresentata da:
- Mupirocina 2% unguento (Bactroban, Centany) 3 volte al giorno per 5-7 giorni;
- Etapamulina 1% unguento (Altabax) due volte al giorno per 5 giorni;
- Acido fusidico 2% crema (Fucidin) 3 volte al giorno fino a quando non guariscono le lesioni o fino a 14 giorni per l’Impetigine nei bambini;
- Ozenoxacina 1% crema due volte al giorno per 5 giorni.
Gli antibiotici per via orale sono consigliati solo in caso di numerose lesioni, focolai che colpiscono più persone o ectima. Le possibili scelte ricadono su:
- Dicloxacillina o Cefalexina per 7 giorni come terapia empirica;
- se la coltura produce solo streptococchi, si raccomanda la Penicillina per via orale;
- se si sospetta o si conferma la presenza di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), si raccomanda la Doxiciciclina, la Clindamicina o il Cotrimoxazolo;
- infine, nonostante siano limitati i dati a disposizione riguardo l’efficacia comparativa tra i vari antibiotici per via orale, la Penicillina sembra essere meno efficace dell’Eritromicina o della Cloxacillina.