La valutazione delle caratteristiche del polso arterioso è parte integrante dell’esame cardiovascolare.
Gli impulsi carotidei, radiali, brachiali, femorali, tibiali posteriori e dorsali del piede devono essere esaminati di routine bilateralmente per accertare eventuali differenze nell’ampiezza, nel contorno o nel tratto ascendente dell’impulso.
Gli impulsi poplitei dovrebbero essere esaminati anche quando si sospetta una malattia arteriosa dell’arto inferiore.
Caratteristiche del polso
I caratteri del polso vengono normalmente valutati mediante la palpazione del polso radiale e si riferiscono ai seguenti parametri:
frequenza: numero di pulsazioni al minuto. In caso di tachiaritmie si valuta il cosiddetto “deficit cuore-polso” abbinando alla palpazione radiale l’ascoltazione cardiaca, in modo da valutare simultaneamente la frequenza centrale e quella periferica;
ritmo: il polso si dice ritmico quando gli intervalli tra le singole pulsazioni sono regolari e costanti;
volume: si riferisce all’entità della pressione differenziale, e cioè alla escursione totale del polso (polso ampio o polso piccolo);
celerità, che si riferisce alla velocità di salita e di discesa del polso:
polso celere; scoccante; “a martello d’acqua”; polso di Corrigan: tutte gradazioni esagerate del polso celere che, rapidamente, si innalza e si abbassa;
polso tardo (espansione e ritorno lenti).
uguaglianza o simmetria: si riferisce sia al tempo che all’ampiezza, per cui i polsi possono essere sincroni o asincroni, iso-sfigmici o anisosfigmici;
consistenza: che è in rapporto con le condizioni anatomiche della parete arteriosa;
durata del polso: si intende il tempo che intercorre fra l’inizio dell’anacrote e la fine della catacrote. Questo carattere può essere agevolmente accertato sullo sfigmogramma periferico, ma può essere riconosciuto anche alla palpazione da un medico esperto;
ampiezza del polso si intende il maggiore o minore grado di espansione dell’arteria sotto l’onda di pressione.
Esame normale
Il contorno dell’impulso carotideo è molto simile a quello dell’impulso aortico centrale; il ritardo nell’insorgenza del picco dell’impulso carotideo, rispetto all’impulso aortico centrale, è di soli 20 msec circa. Pertanto, l’esame dell’impulso carotideo fornisce la più accurata rappresentazione delle variazioni dell’impulso aortico centrale.
Nel soggetto normale il dito che palpa un polso arterioso apprezza l’onda di percussione che corrisponde al primo picco del polso e, per l’arteria carotidea, al momento in cui massima è l’eiezione del ventricolo sinistro; poi, una seconda onda, detta di “Marea” (a “plateau” o a picco”), che sembrerebbe più riferibile al tono vascolare periferico. Successivamente, l’incisura dicrotica del polso carotideo corrisponde alla chiusura delle semilunari aortiche e, infine, l’onda catacrota.
Il polso carotideo inizia circa 80 msec. dopo la chiusura della valvola mitrale;
Gli intervalli tra l’inizio del polso carotideo e quello dei polsi delle varie arterie periferiche sono:
60 msec. per l’arteria brachiale;
75 msec. per l’arteria femorale;
80 msec. per l’arteria radiale.
Il polso femorale, quindi, precede di poco o è simultaneo con il polso radiale. La palpazione simultanea degli impulsi radiali e femorali è importante per determinare se c’è un ritardo nella trasmissione degli impulsi. Nella coartazione dell’aorta, invece, questi rapporti di tempo sono invertiti.
Frequenza
La frequenza del polso viene stabilita contando il numero delle pulsazioni in un minuto:
nel lattante si contano normalmente 130-140 bpm;
nel bambino 90-100 bpm;
nell’adulto 60-80 bpm.
In condizioni normali i battiti al polso sono tutti uguali fra di loro.
È possibile distinguere:
la tachisfigmia, un aumento della frequenza del polso oltre gli 80 bpm;
la bradisfigmia, una diminuzione della frequenza del polso.
Nell’eventualità che non tutte le pulsazioni cardiache vengano trasmesse alla periferia per cui il numero dei battiti è normale a livello del cuore, mentre, è ridotto a livello del polso, si parla di deficit del polso:
una bradisfigmia per deficit del polso si realizza nel bigeminismo extrasistolico quando le extrasistoli sono così deboli da non determinare un’efficiente contrazione ventricolare;
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Immagine 01.Morfologia del polso arterioso.
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Immagine 02.Morfologia del polso arterioso.
Polso alternante
Il polso alternante è caratterizzato dall’alternarsi di un battito più ampio e di un battito di minore ampiezza, con successione ritmica delle pulsazioni perfettamente rispettata.
Il polso alternante costituisce un segno importante di insufficienza ventricolare sinistra.
Si apprezza al meglio applicando una leggera pressione sul polso arterioso periferico, e può essere confermato dalla misurazione della pressione sanguigna:
quando la pressione del bracciale viene lentamente rilasciata, i suoni di Korotkoff di fase I si sentono inizialmente solo durante i battiti forti alternati; con l’ulteriore rilascio della pressione del bracciale, compaiono anche i suoni più morbidi del battito debole.
Il grado di alternanza delle pulsazioni può essere quantificato misurando la differenza di pressione sistolica tra il battito forte e quello debole.
La causa più importante del polso alternans è l’insufficienza ventricolare sinistra:
nella pratica clinica, è raramente visto in assenza di significativa insufficienza miocardica ventricolare sinistra, e dovrebbe richiedere ulteriori indagini per determinare la gravità e la causa della disfunzione miocardica ventricolare sinistra;
sebbene il pulsus alternans si verifica quasi esclusivamente nell’insufficienza cardiaca sistolica (bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra), può verificarsi raramente nell’insufficienza cardiaca diastolica (frazione di eiezione conservata).
Pulsus alternans può essere evidente anche nelle seguenti situazioni:
il pulsus alternans si incontra raramente nei pazienti con tamponamento cardiaco;
può verificarsi in presenza di tachipnea marcata quando la frequenza respiratoria è pari alla metà della frequenza cardiaca a causa di una diminuzione inspiratoria dell’ampiezza del polso;
può essere riscontrato in pazienti con grave rigurgito aortico. È tuttavia raro in assenza di disfunzione sistolica ventricolare sinistra;
il polso alternante può anche essere osservato durante o dopo tachicardia parossistica, o nei primi battiti sinusali successivi a un’extrasistole anche in pazienti senza cardiopatie.
Polso bigemino
Il polso bigemino è definito come l’alternarsi di un battito regolare con un battito prematuro; questo secondo battito è più debole per il minor tempo di riempimento diastolico cardiaco.
A differenza di quanto avviene nel polso alternante, il battito cardiaco è irregolare sia alla palpazione arteriosa che alla ascoltazione cardiaca.
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Immagine 05. Polso bigemino.
Polso arterioso bifido
Si definisce “polso bifido”, “a due punte”, “a due battiti” quello in cui si possano palpare due onde sfigmiche per ogni ciclo cardiaco. La prima elevazione viene definita “onda di percussione” e la seconda “onda di trasmissione” o “di marea”.
La pulsazione aggiuntiva può essere palpabile durante la sistole:
polso bisferiens;
polso anacroto.
La pulsazione aggiuntiva può essere palpabile durante la diastole:
polso dicroto.
Polso bisferiens
Il polso bisferiens è caratterizzato da due picchi sistolici dell’impulso aortico durante la sistole del ventricolo sinistro, separati da una incisione mesosistolica. Sia l’onda di percussione che l’onda di marea sono accentuate.
Polso tipico dell’Insufficienza Aortica e talora nella persistenza del dotto arterioso, caratterizzata allo sfigmogramma da due picchi sistolici.
Può essere riscontrato:
nei pazienti con vizio aortico doppio, in cui la componente di rigurgito sia importante;
nei soggetti normali quando la eiezioni sistolica sia estremamente rapida (ad esempio, durante l’esercizio fisico).
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Immagine 06.Paziente portatore di steno-insufficienza aortica. Dall’alto si nota ECG (in DII), polso carotideo e fonocardiogramma (focolaio aortico con soffio sisto-diastolico)
Polso anacroto
Talvolta, nella stenosi valvolare grave, si riscontra un polso carotideo con due punte sistoliche per la presenza di un incisura molto marcata sulla branca ascendente (cioè l’incisura anacrota). È tuttavia rara che la parte iniziale del polso venga palpata come onda separata.
Quanto più l’incisura anacrota è vicina al piede del polso, tanto più grave sarebbe la stenosi e tanto più marcato il gradiente trans-valvolare aortico.
Il significato dell’anacrotismo della branca ascendente del polso arterioso, talora rappresentato da seghettature multiple è controverso. Secondo una teoria: l’onda anacrota sarebbe un’onda di rimbalzo, legata alla distensione rapida della parete vascolare aortica; sotto l’impulso dell’onda sfigmica si creerebbe infatti una specie di fenomeno di vuoto, con retro-flusso di sangue verso le semilunari aortiche.
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Immagine 07. Incisura anacrota a metà altezza circa della branca ascendente del polso carotideo. Registrazione contemporanea di una derivazione dell’ECG (DI) e del fonocardiogramma aortico con due frequenze diverse.
Polso dicroto
È caratterizzato dalla presenza di una seconda elevazione che compare nella diastole, dopo il II tono e che è prodotta dalla accentuazione della incisura dicrota e dell’onda dicrota normali.
Compare nelle condizioni che si accompagnano con resistenze periferiche ridotte e pressione diastolica bassa (febbre, Insufficienza Aortica di grado lieve).
La diagnosi differenziale con il polso bisferiens può essere effettuata esercitando con il dito una forte pressione sul polso:
se si tratta di un polso dicroto, la seconda sommità (cioè quella diastolica), viene cancellata;
se si tratta di un polso bisferiens, la seconda sommità (cioè quella sistolica), viene accentuata.
Un impulso dicrotico è spesso confuso con pulsus bisferiens al capezzale; è quasi impossibile distinguere questi due tipi di configurazioni di impulsi senza una registrazione degli impulsi. Esiste, quindi, il potenziale per una diagnosi errata di rigurgito aortico dovuto al malfunzionamento di una valvola protesica.
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Immagine 08. Polso dicroto.
Polso triplo
Talvolta può essere apprezzato un polso triplo prodotto dalla combinazione di un onda dicrota prominente (cioè polso dicroto) + due picchi sistolici (cioè polso bisferiens).
Polso Scoccante
Il polso scoccante è un polso ampio, con brusca ascesa e brusca caduta.
Anche detto: polso collassante, polso a martello ad acqua, polso di Corrigan (soprattutto se riferito alle pulsazioni visibili carotidee).
Si accompagna con una pressione differenziale elevata e può essere dovuto ad aumento del volume sistolico, a diminuzione delle resistenze vascolari periferiche o a modificazione della distensibilità arteriosa (alterazioni intrinseche della parete o aumentata velocità dell’espulsione sistolica).
Cause:
stati ipercinetici fisiologici (ansia, attività fisica, febbre, calore, gravidanza);
stati ipercinetici patologici (tireotossicosi, anemia, beri-beri, m. di Paget osseo, insufficienza epatica, cuore polmonare, comunicazione a-v);
insufficienza aortica: ad esempio, il classico polso scoccante o di Corrigan
L’opposto del polso scoccante è il poso tardo, tipico della Stenosi Aortica valvolare.
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Immagine 09.Alcuni tipi di polso.
Pulsus Paradosso
Il polso arterioso “paradosso” consiste nella caduta della pressione sistolica durante l’inspirazione;
Durante l’esame del polso arterioso si dovrebbe osservare una certa variazione respiratoria dell’ampiezza del polso.
La pressione arteriosa sistolica normalmente scende durante l’inspirazione, anche se l’ampiezza della diminuzione di solito non supera 8-12 mmHg. Queste variazioni dell’ampiezza del polso non sono solitamente apprezzate dalla palpazione, ma possono essere stabilite con lo sfigmomanometro.
Eziologia del paradosso delle pulsazioni:
il paradosso delle pulsazioni è un’importante scoperta fisica nel tamponamento cardiaco; oltre al tamponamento, il paradosso del polso può verificarsi in caso di malattia polmonare ostruttiva cronica, shock ipovolemico, e raramente in caso di Pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva. Raramente si osserva nell’embolia polmonare, nella gravidanza, nell’obesità marcata e nell’ostruzione parziale della vena cava superiore:
le cause più comuni di polso paradosso sono l’Asma Bronchiale e l’Enfisema polmonare grave; in queste condizioni esso è prodotto dalle maggiori variazioni della pressione intratoracica a seguito della pressione aerea, con più accentuato “pooling” inspiratorio di sangue nel sistema polmonare.
Meccanismo: durante l’inspirazione aumenta il ritorno venoso al cuore destro sia nel soggetto normale sia, sorprendentemente, anche nei soggetti con tamponamento cardiaco. Durante l’inspirazione, inoltre, aumenta la capacità delle vene polmonari e il sequestro vascolare polmonare (“pooling”) di sangue. Inoltre, nel tamponamento cardiaco, il setto interventricolare si sposta verso la cavità ventricolare sinistra durante l’inspirazione (fenomeno di Bernheim inverso), risultato del normale aumento del ritorno venoso sul lato destro, diminuendo così il precarico del ventricolo sinistro. Il risultato netto di questi due effetti è una riduzione del ritorno di sangue al cuore sinistro, con relativa diminuzione della gittata sinistra e caduta della pressione arteriosa sistolica. Le principali manifestazioni del polso paradosso sono quindi dovute a modificazioni del cuore destro (malgrado il tamponamento, il cuore destro si dilata e la gettata destra aumenta); gli effetti di queste modificazioni, tuttavia, vengono ritardati durante il passaggio attraverso i vasi polmonari che si dilatano, e l’ampiezza del volume della gettata sinistra ritarda di uno-due battiti rispetto a quella della gettata ventricolare destra.
Una più marcata diminuzione inspiratoria della pressione arteriosa superiore a 12 mmHg viene definita paradosso delle pulsazioni. Contrariamente alla situazione normale, questo è facilmente rilevabile per palpazione, anche se dovrebbe essere valutato con uno sfigmomanometro:
la differenza tra le pressioni durante l’espirazione e l’inspirazione è la grandezza del paradosso del polso;
la diminuzione inspiratoria della pressione sistolica è accentuata durante l’inspirazione molto profonda o Valsalva; quindi, la valutazione del paradosso del polso deve essere effettuata solo durante la normale respirazione.
Nei pazienti con sospetto di tamponamento cardiaco, l’ecocardiografia dovrebbe essere eseguita per rilevare il versamento pericardico e il collasso diastolico ventricolare; quest’ultimo è più specifico e sensibile del pulsus paradosso per la diagnosi di tamponamento;
il paradosso del pulsus può non verificarsi nonostante il tamponamento cardiaco in pazienti con rigurgito aortico emodinamicamente significativo e difetto del setto atriale;
Nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, la pressione arteriosa sale occasionalmente durante l’inspirazione (paradosso del polso invertito); il meccanismo preciso di questo fenomeno non è chiaro.
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Immagine 10.Caduta di pressione maggiore di 12 mmHg durante l’inspirazione. Normalmente, la pressione arteriosa sistolica cade di 8-12 mmHg durante l’inspirazione.
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Immagine 11. Recording of arterial pressure measured using an arterial catheter in a patient with acute exacerbation of airway obstruction. Pulsus paradoxus is present as the decrease in systolic arterial pressure is >10 mmHg. Note that the arterial pulse pressure also decreases at inspiration, suggesting that left ventricular stroke volume decreases at inspiration. The grey areas indicate the inspiratory phases (Insp). The arrow indicates the amplitude of pulsus paradoxus in this example (∼17 mmHg).
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Immagine 12.Polso paradosso.
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Immagine 13.Eziologia del polso paradosso.
Polso ampio
Il polso ampio (pulsus Magnus) si realizza:
nell’ipertrofia del ventricolo sinistro in perfetto compenso;
nella bradicardia come conseguenza di un più completo riempimento ventricolare per l’allungamento della diastole (il polso solenne del blocco atrio-ventricolare è dovuto alla particolare ampiezza associata alla bradicardia);
nelle pletore per l’ipervolemia.
Polso piccolo
Il polso piccolo (pulsus parvus) esprime:
una deficiente gittata sistolica: ad esempio, in caso di tachicardie parossistiche, di stenosi mitralica, di Stenosi Aortica e di pericarditi;
una debole contrazione miocardica: in caso di miocarditi e di infarti cardiaci;
un’ipovolemia: in caso di emorragie acute e di shock.
Polso celere
Caratteristico dell’Insufficienza Aortica (polso di Corrigan) è dovuto all’energica e rapida contrazione ventricolare (che rende breve l’anacrote) e al reflusso aorto-ventricolare proto-diastolico (che accorcia la catacrote).
Una certa celerità del polso può essere osservata nel morbo di Basedow, negli stati febbrili e in alcune nevrosi per angio-ipotonia arteriosa periferica.
Polso tardo
La durata del polso è prolungata.
Il polso tardo è caratteristico della stenosi aortica: esso è dovuto al lento e difficile svuotamento del ventricolo sinistro per l’ostacolo infundibolare od ostiale.
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Immagine 14.Polso tardo in un caso di stenosi aortica: si noti la lenta ascesa dell’anacrote (freccia).
