Dettagli
- Definizione
- Fattori di rischio
- Diagnosi e Classificazione
- Diagnosi di asma: “gruppi difficili”
- Diagnosi Differenziale
- Comorbidità
- Stratificazione di gravità
- Tabella 03
- Fisiopatologia Anatomia patologica Patogenesi
- Trattamento dell’asma
- Asma difficile da trattare e asma severo (step 4-5)
- Riacutizzazioni
- Asma in età evolutiva
Asma Bronchiale
- L’asma è una delle patologie croniche più frequenti in tutto il mondo. Sebbene si siano ridotte le ospedalizzazioni e le morti per asma, questa patologia ancora oggi impone un peso inaccettabile sui sistemi sanitari e sulla società attraverso la perdita di produttività sul lavoro e, soprattutto per l’asma pediatrico, causando disagio nelle famiglie.
- La maggior parte dei pazienti asmatici può raggiungere un buon controllo della malattia. Pertanto sono fondamentali una corretta e tempestiva diagnosi e un appropriato trattamento al fine di limitare le conseguenze negative di questa malattia che può portare a una limitazione persistente della funzione respiratoria.
Definizione
- La definizione di Asma Bronchiale ha subìto nel corso degli anni numerose rivisitazioni che correlano con l’evoluzione delle conoscenze su questa patologia; si è passati infatti dalle definizioni degli anni settanta e ottanta, che facevano riferimento unicamente alle modificazioni funzionali a una definizione più ampia e dettagliata che sottolineava il ruolo determinante dell’infiammazione nella genesi dei sintomi e delle alterazioni funzionali, fino ad arrivare alle ultime Linee Guida GINA 2020 (Global Initiative for Asthma- Linee Guida Internazionali per la diagnosi e il trattamento dell’asma) in cui l’asma viene definito come “una malattia eterogenea, caratterizzata generalmente da infiammazione cronica. È definita da una storia di sintomi respiratori quali respiro sibilante, dispnea, sensazione di costrizione toracica e/o tosse che variano nel tempo e in intensità, insieme a una variabile limitazione al flusso espiratorio”.
- La variabilità dei sintomi clinici e funzionali è legata a fattori scatenanti quali esercizio fisico, esposizione ad allergeni o irritanti, variazioni climatiche, infezioni respiratorie virali. I sintomi possono regredire spontaneamente o dopo terapia e talora essere assenti per settimane o mesi.
- L’asma è solitamente associato a iperreattività bronchiale e a uno stato di infiammazione cronica delle vie aeree, in cui gioca un ruolo fondamentale la componente cellulare del sistema infiammatorio, responsabile degli effetti a lungo termine sul rimodellamento strutturale delle vie aeree. Tali condizioni persistono nonostante l’assenza di sintomi e in presenza di una funzione polmonare normale, ma possono normalizzarsi in seguito a terapia adeguata.
- Sono riconosciuti differenti fenotipi clinici di asma. Tra i più comuni troviamo:
- asma allergico: fenotipo più diffuso e più facilmente identificabile, che spesso inizia nell’infanzia e che si associa a storia personale e/o familiare di manifestazioni allergiche quali eczema, rinite o allergie a alimenti o farmaci; questi soggetti presentano solitamente eosinofili nell’espettorato e di solito rispondono bene al trattamento con corticosteroidi inalatori (ICS);
- asma non allergico: pazienti nei quali l’asma non si associa ad allergia; il profilo cellulare nell’espettorato può essere neutrofilico, eosinofilico o contenere solo poche cellule infiammatorie (pauci-granulocitico);
- asma a insorgenza in età adulta (a insorgenza tardiva): interessa più spesso le donne ed esordisce in età adulta. Questi pazienti sono tendenzialmente non allergici e richiedono più alte dosi di CSI o rispondono poco a questi ultimi;
- asma con persistente limitazione al flusso aereo: si verifica in pazienti con asma di vecchia data ed è legato a un remodeling della parete delle vie aeree;
- asma associato a obesità: alcuni pazienti con asma e obesità hanno marcati sintomi respiratori e scarsa infiammazione eosinofilica.
- Europa, secondo le Linee Guida GINA 2020, ci sono oltre 30 milioni di asmatici. La prevalenza dell’asma, compresa tra l’1 e il 18% della popolazione generale, varia in rapporto a differenze etniche e razziali, legate a sottostanti varianti genetiche, e a fattori socioeconomici e ambientali. Secondo l’OMS, l’aumento dei casi di asma è del 50% ogni decennio, e sembra quasi sicuramente essere correlato ai fenomeni di urbanizzazione, in rapporto all’elevato tasso di inquinamento e all’esposizione a sostanze sensibilizzanti.
Storia Naturale
- La storia naturale dell’asma è tuttora poco definita. L’asma può insorgere a qualsiasi età e accompagna tutta la vita del soggetto che ne è colpito, sebbene molto più comunemente si sviluppi nell’infanzia e in età adolescenziale.
- L’asma che si sviluppa durante l’infanzia è spesso difficile da diagnosticare perché nei bambini in età prescolare i sibili respiratori associati a infezioni virali inducono confusione diagnostica. Studi a lungo termine hanno mostrato che, sebbene l’asma scompaia nel 30-50% dei bambini durante la pubertà, spesso si ripresenta nell’età adulta. Inoltre, la funzione rimane deteriorata anche quando i segni clinici dell’asma sono scomparsi, e il 5-10% dei bambini con asma lieve sviluppano asma grave nel corso della vita. Lo sviluppo dell’asma in età adulta è spesso associato all’esposizione ad agenti sensibilizzanti presenti nell’ambiente lavorativo e, probabilmente, a seguito dello sviluppo tardivo di atopia. La storia naturale dell’asma a insorgenza tardiva è variabile. Si ritiene che l’esordio di asma dopo i 50 anni di età determini un maggiore declino della funzionalità respiratoria rispetto all’esordio in età precedente.
Fattori di rischio
- L’asma è una malattia multifattoriale. È stato identificato un certo numero di potenziali o sicuri fattori di rischio nello sviluppo dell’asma.
- Questi possono essere classificati in fattori individuali, che predispongono o proteggono gli individui dalla malattia, e fattori ambientali che a loro volta comprendono fattori che influenzano la suscettibilità all’insorgenza dell’asma in individui predisposti e fattori che scatenano- riacutizzazioni e/o determinano la persistenza dei sintomi nei soggetti affetti dalla malattia stessa (Tabella 01). La conseguenza di queste complesse interazioni tra geni e ambiente rende ragione della notevole variabilità della prevalenza e delle caratteristiche individuali di questa malattia.
Tabella 01
Tabella 01. Potenziali fattori; di rischio nell’asma.
Fattori di rischio individuali
- Tra i fattori individuali certamente la suscettibilità genetica svolge un ruolo fondamentale: può riguardare l’insorgenza dell’asma, l’atopia e la presenza di iperreattività bronchiale, ma un ruolo altrettanto importante è rivestito da altri fattori quali il sesso e la razza.
- Predisposizione genetica allo sviluppo dell’asma – Vi è evidenza scientifica a favore dell’ereditarietà dell’asma: molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia.
- Atopia – L’atopia, dimostrata dalla presenza di IgE specifiche ad allergeni, è un importante fattore di rischio per la comparsa di asma, in particolare per l’asma a insorgenza precoce e per alcuni tipi di asma professionale.
- Iperreattività bronchiale – L’iperresponsività bronchiale costituisce un fattore di rischio per l’insorgenza dell’asma. Ha una componente ereditaria ed è strettamente correlata con i livelli di IgE totali e la flogosi delle vie aeree.
- Sesso – Nella prima infanzia i maschi presentano una maggiore prevalenza di asma rispetto alle femmine per fattori immunologici e per fattori correlati all’apparato respiratorio. Durante la pubertà e le età successive il rapporto si inverte, con una maggiore prevalenza di asma nel sesso femminile, rispetto a quello maschile; ciò può essere in parte dovuto ai mutamenti delle vie aeree, caratterizzati nei maschi dall’accelerazione di tutti gli indici di funzionalità polmonare, dalla rapida espansione delle dimensioni del torace e dall’aumento della forza dei muscoli respiratori, e in parte correlabile alle modifiche ormonali.
- Razza/etnia – Studi epidemiologici hanno dimostrato che i fattori socio-economici e ambientali sono i principali responsabili delle apparenti differenze basate su razza ed etnia nella prevalenza dell’asma, dimostrando, inoltre, che individui di diverse razze tendono ad acquisire lo stesso rischio delle popolazioni dell’area in cui si spostano.
- Obesità – È stata osservata una maggiore incidenza e prevalenza di asma tra gli obesi, sia negli adulti che nei bambini, che correla con il BMI. L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma, che risulta spesso non eosinofilica. Negli obesi l’asma è di più difficile controllo con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi e un maggior declino funzionale. I meccanismi che legano l’asma e l’obesità sono sia di tipo meccanico che pro-infiammatori.
- Reflusso gastro-esofageo – La diagnosi di reflusso è più frequente negli asmatici che nella popolazione generale anche perché la terapia con β2-agonisti determina il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore, favorendo il reflusso. Solo i pazienti con asma sintomatici per reflusso gastro-esofageo devono seguire terapia con inibitori di pompa protonica, procinetici e norme igienico-alimentari.
Fattori di rischio ambientali
- Tra i numerosi fattori ambientali che giocano un ruolo nel facilitare l’espressione dell’asma e nel determinare la sua gravità, si considerano alcune condizioni quali l’esposizione ad allergeni e a sensibilizzanti professionali, l’abitudine tabagica, l’inquinamento atmosferico, le infezioni respiratorie virali o batteriche, alcuni farmaci e le condizioni socio-economiche.
- Allergeni e sensibilizzanti professionali – I sensibilizzanti professionali si ritiene siano responsabili del 9-15% dei casi di asma negli adulti. Le sostanze più frequentemente in causa sono isocianati, farina e polveri di cereali, lattice, derivati animali, aldeidi e polveri di legno.
- Abitudine tabagica – Il fumo materno durante la gravidanza aumenta il rischio per il bambino di sviluppare asma e respiro sibilante, mentre il fumo attivo può aumentare il rischio di sviluppare asma professionale in soggetti esposti ad agenti sensibilizzanti.
- Inquinamento atmosferico – Osservazioni recenti suggeriscono che l’inquinamento atmosferico sia responsabile di una riacutizzazione di un’asma preesistente, ma vi è scarsa evidenza che possa in realtà causare l’insorgenza della malattia.
- Infezioni respiratorie – Il ruolo delle infezioni nell’asma è controverso: mentre negli asmatici le infezioni virali delle alte vie aeree sono una nota causa di riacutizzazioni, l’esposizione precoce alle infezioni può, invece, determinare sia un aumento che una riduzione dell’insorgenza della malattia.
- Abitudini alimentari e farmaci – Un eccessivo introito di sodio, un deficit di magnesio, selenio, di antiossidanti e di vitamina D possono essere fattori associati all’aumentata prevalenza dell’asma. Vi è evidenza che l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono in grado di scatenare sintomi asmatici, ma non è stato ancora completamente dimostrato che questi farmaci possano indurre l’asma. La terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età peri-menopausale.
- Condizioni socio-economiche – La maggiore prevalenza di malattie atopiche e asma infantile si osserva nelle comunità più ricche e sviluppate in rapporto verosimilmente alle abitudini alimentari, alle dimensioni del nucleo familiare, alla possibilità di accesso alle strutture sanitarie ecc.
Diagnosi e Classificazione
- L’asma è certamente una malattia sotto-diagnosticata in ragione della frequente intermittenza o episodicità della sintomatologia, che non spinge il paziente e il medico curante a utilizzare tutti gli accertamenti possibili.
- È noto che il tardivo riconoscimento della malattia e il conseguente ritardo nell’intervento terapeutico, riducono la possibilità di controllo della malattia e il recupero della funzione respiratoria.
Diagnosi e quadro clinico
- Dall’analisi della definizione operativa di asma data dalle Linee Guida GINA 2020 si evidenzia come il corretto inquadramento diagnostico dell’asma si debba basare su: anamnesi della storia clinica del paziente e misurazione dei sintomi; esame obiettivo; test di funzionalità respiratoria e di iperreattività bronchiale; prove allergologiche; misurazione dei marcatori non invasivi di flogosi delle vie aeree.
- Anamnesi ed esame clinico – L’esame clinico permette di ottenere due tipi di informazioni: la presenza dei sintomi più o meno tipici della malattia e la presenza dei fattori di rischio. Particolare importanza assumono, inoltre, l’età di esordio dei sintomi, l’atopia personale e familiare, l’abitudine tabagica, la professione e lo stile di vita.
- Segni e sintomi – Segni e sintomi più comuni nell’asmatico sono rappresentati da dispnea, respiro sibilante, costrizione toracica, tosse (Tabella 02). La sintomatologia più comunemente lamentata dal soggetto asmatico è data dalla dispnea accessionale accompagnata da respiro sibilante; la dispnea, che può insorgere all’improvviso, spesso è indotta da stimoli non specifici quali lo sforzo fisico, il passaggio da ambienti caldi a quelli più freddi, l’inalazione di sostanze irritanti e/o da stimoli specifici quali l’esposizione ad allergeni. Più raramente riconosciuti dal soggetto asmatico come sintomi legati all’espressione della malattia sono il senso di costrizione toracica, la tosse e l’espettorato. La tosse dell’asmatico si differenzia da quella delle altre malattie ostruttive proprio per la caratteristica della mancanza o scarsità dell’espettorazione, per l’accessionalità dell’insorgenza e per la scarsa risposta al trattamento antibiotico.
- Esame obiettivo – Può risultare del tutto normale in caso di asma lieve intermittente o persistente, quando il soggetto è osservato al di fuori della crisi d’asma. In caso, invece, di asma moderato o di grado severo l’auscultazione del torace evidenzia la presenza di sibili prevalentemente espiratori. La rinoscopia può evidenziare la presenza di segni di rinite allergica o poliposi nasale.
- Test di funzionalità respiratoria e iperreattività bronchiale – Per quanto l’anamnesi e l’esame obiettivo permettono di porre il sospetto diagnostico di asma bronchiale, determinanti risultano le indagini strumentali della funzione respiratoria nella diagnosi della patologia; queste, infatti, permettono di confermare il sospetto diagnostico, di stabilirne la gravità e di valutare l’andamento temporale della malattia e l’effetto della terapia. La spirometria fornisce una valutazione diretta della limitazione al flusso aereo. Si valuta la limitazione del flusso aereo usando il rapporto FEV1/FVC che è normalmente maggiore di 0,75-0,80 nell’adulto e generalmente superiore a 0,90 nei bambini (molti spirometri attualmente includono valori teorici specifici per età ed etnia). Valori inferiori indicano la presenza di limitazione al flusso aereo e suggeriscono l’esecuzione di un test di broncodilatazione farmacologica con l’inalazione di un broncodilatatore (solitamente 400 µg di salbutamolo). È indicativo di un’ostruzione reversibile, compatibile con asma, un incremento del FEV1 ≥ 12% e ≥ 200 ml dopo la somministrazione del broncodilatatore. In soggetti con sintomi di asma, ma funzionalità respiratoria nella norma, la valutazione dell’iperresponsività bronchiale con metacolina, istamina e test da sforzo può essere utile per la diagnosi della malattia.
- Prove allergometriche – Le prove allergometriche cutanee rappresentano lo strumento diagnostico elettivo per evidenziare lo stato atopico, che può essere identificato anche misurando le immunoglobuline E (IgE) specifiche nel siero. Tale misurazione non è più affidabile del test cutaneo ed è molto più costosa, ma si può preferire per i pazienti non collaboranti, in quelli con malattie dermatologiche estese o la cui storia suggerisca un rischio di anafilassi. Ad ogni modo è bene sottolineare che la presenza di positività a questi test non significa necessariamente che sia l’allergene a causare i sintomi (l’anamnesi può aiutare a valutare la correlazione tra esposizione ad allergeni e comparsa di sintomi).
- Misurazione dei marctori non invasivi di flogosi delle vie aeree – Data l’importanza della flogosi, come responsabile delle manifestazioni cliniche e dei processi di rimodellamento, caratteristici dell’affezione asmatica, risulta fondamentale, per una diagnosi più accurata, la valutazione dei marker di infiammazione delle vie aeree, attraverso tecniche non invasive. Molto utilizzato è, per esempio, il dosaggio della Frazione Esalata di Ossido Nitrico (FENO), eccellente marcatore indiretto non invasivo dell’infiammazione eosinofilica delle vie aeree. Un’altra indagine di completamento alla diagnostica dell’asma non invasiva è l’esame dell’espettorato (spontaneo o indotto dall’inalazione di soluzione salina). L’analisi citologica dei preparati consente di studiare le cellule infiammatorie bronchiali rappresentate generalmente da eosinofili, talvolta da neutrofili. Altra metodica non invasiva di sempre più largo utilizzo, anche se non ancora standardizzata, è lo studio dell’esalato condensato (Exhaled Breath Condensate, EBC), ottenuto raffreddando l’aria esalata durante la respirazione a volume corrente. La misura dei marcatori infiammatori nel EBC dei pazienti asmatici ha aggiunto una nuova prospettiva allo studio dell’infiammazione delle vie aeree. Quelli più studiati sono le interleuchine IL-1β, IL-8, IL-10, IL-6, il TNFα, il leucotriene LTB 4 e il pH.
Tabella 02
Tabella 02. Segni e sintomi clinici dell’asma.
Diagnosi di asma: “gruppi difficili”
- La diagnosi di asma può risultare complessa in soggetti in età pediatrica nei quali reperti clinici come sibili e tosse episodici costituiscono sintomi comuni a molteplici altre patologie. Un altro “gruppo” di soggetti in cui risulta particolarmente difficile la diagnosi di asma è rappresentato dagli anziani, sia per la scarsa collaborazione nelle prove di funzionalità respiratoria, sia per frequente incapacità nel descrivere in modo adeguato i loro sintomi.
- Esistono poi altre condizioni in cui la diagnosi di asma può risultare difficile per esempio nei casi in cui si manifesta con tosse come sintomo prevalente; importante in questi casi la diagnosi differenziale con altre patologie quali malattia da reflusso gastro-esofageo, uso di ACE-inibitori, disfunzione delle corde vocali, gocciolamento retro nasale (post nasal drip), sinusite cronica.
- Altrettanto complessa può essere la diagnosi e la gestione nelle donne in gravidanza, condizione nella quale l’asma può migliorare, oppure peggiorare, o ancora restare invariato con uguale probabilità. Non è consigliabile effettuare un test di provocazione bronchiale, per confermare un sospetto diagnostico, né diminuire la terapia di controllo fino a dopo il parto.
- Consideriamo altri gruppi difficili:
- Asma professionale – Comprende sia l'”asma correlata al lavoro” ovvero i casi di asma insorti dopo l’inizio dell’attività lavorativa a seguito dell’esposizione acuta o cronica ad agenti professionali, sia i casi di asma preesistenti all’attività lavorativa ma che si riacutizza a seguito dell’esposizione lavorativa a fattori specifici o irritativi. Le diverse sostanze possono agire mediante reazioni immunologiche, mediante un’azione irritativa o mediante un meccanismo farmacologico. Si stima che tra il 2 e il 20% dei nuovi casi di asma che insorgono in età adulta possano essere attribuibili a esposizione lavorativa. Una domanda di screening importante da fare al paziente è, ad esempio, se i sintomi migliorano quando non è a lavoro. Risulta importante confermare oggettivamente la diagnosi di asma occupazionale per le implicazioni che questo può avere per il paziente da un punto di vista lavorativo, legale e socioeconomico.
- Asma da esercizio fisico – La broncocostrizione indotta da esercizio fisico si sviluppa tipicamente 5-10 minuti dopo la fine dell’attività fisica, e si risolve spontaneamente entro 30-45 minuti. Alcuni tipi di attività fisica, come la corsa, costituiscono stimoli più potenti di altri, soprattutto se praticati respirando aria fredda e secca.
- Asma insorto in epoca peri-menopausale – Tipicamente caratterizzato da infiammazione neutrofilia, si sviluppa a seguito dell’arrivo della menopausa o nell’eoca pre-menopausale ed è dovuto allo squilibrio ormonale che ne consegue.
- Sindrome da overlap ASMA/BPCO (ACOS) – Caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo e da aspetti comuni ad asma e BPCO. I pazienti affetti da ACOS presentano un maggior numero di riacutizzazioni, hanno una peggiore qualità di vita e un più rapido declino della funzione respiratoria.
Diagnosi Differenziale
- È importante saper distinguere l’Asma Bronchiale da altre entità nosologiche che possono presentare caratteristiche similari. Tra queste ricordiamo condizioni più frequenti quali la disfunzione delle corde vocali, la rinosinusite cronica, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o le bronchiectasie. Vi sono anche condizioni che meno frequentemente entrano in diagnosi differenziale con l’asma bronchiale, tra cui lo scompenso cardiaco congestizio, la bronchiolite obliterante, l’aspirazione di un corpo estraneo nelle vie aeree, la tracheomalacia, la dilatazione aortica, l’embolia polmonare, la Sindrome di Churg-Strauss, l’eosinofilia polmonare, la sarcoidosi o altre Adenopatie mediastiniche e il reflusso gastroesofageo.
Comorbidità
- Le comorbidità più comuni dell’Asma Bronchiale sono la rinosinusite cronica, la poliposi nasale, il reflusso gastroesofageo, la sindrome ansioso-depressiva, le bronchi ectasie che possono influenzare negativamente i sintomi respiratori e la qualità di vita del paziente. Da segnalare come ulteriori comorbidità frequentemente associate all’asma la dermatite atopica, l’ipersensibilità a ASA/FANS e l’Osteoporosi (quest’ultima associata soprattutto a un uso frequente di corticosteroidi orali). Anche l’obesità e la sindrome delle apnee notturne può peggiorare notevolmente i sintomi dell’asma.
Stratificazione di gravità
- La gravità dell’asma è valutata in maniera retrospettiva basandosi sulla terapia necessaria per controllare sintomi e riacutizzazioni. Secondo le Linee Guida GINA 2020, sono stati individuati 5 livelli di gravità o step (Tabella 03).
- La severità dell’asma può variare nel tempo; se l’asma rimane controllato per diverso tempo si deve provare uno step down farmacologico in modo da trattare il paziente con la minor dose terapeutica efficace.
- L’asma si definisce:
- lieve: se è ben controllato con la terapia degli step 1-2, ad esempio farmaci al bisogno da soli, o terapia di fondo di bassa intensità come corticosteroidi inalatori (CSI) a basse dosi;
- moderato: se è ben controllato con la terapia dello step 3, ad esempio basse dosi di CSI più broncodilatatori β2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA);
- grave: se necessita dei farmaci previsti per gli step 4-5, ad esempio alte dosi di CSI più LABA, per raggiungere il controllo o che resta non controllato nonostante tale terapia.
- Il controllo dell’asma prevede il controllo dei sintomi e il rischio futuro di outcome avversi quali riacutizzazioni, ostruzione fissa al flusso aereo o effetti collaterali dei farmaci.
- L’asma “difficile da trattare” (non controllato nonostante la terapia prevista dagli step 4-5) non è necessariamente “grave”: bisogna sempre accertarsi che il paziente assuma correttamente i farmaci e indagare eventuali comorbidità o abitudini che possono essere modificate (es. fumo di sigaretta) e che possono incidere negativamente sul controllo della patologia.
Tabella 03
Tabella 03. Classificazion: di gravità dell’asma e terapia nell’adulto – Linee Guida GINA 2020.
Fisiopatologia Anatomia patologica Patogenesi
- Le tappe fisiopatologiche dell’asma prevedono una serie di eventi in successione che vanno dalla sensibilizzazione nei confronti di determinati allergeni, alla reazione bronco-ostruttiva immediata e alla risposta infiammatoria tardiva. Questi ultimi due eventi sono scatenati dalle ripetute esposizioni agli allergeni, dopo l’avvenuta sensibilizzazione, ma anche da stimoli aspecifici (iperventilazione, inalazione di aria fredda, sforzo fisico, stress psichico ecc.) e sono responsabili della riduzione del lume bronchiale. Il muscolo liscio bronchiale costituisce l’effettore principale della risposta bronchiale agli stimoli esterni. I mediatori dell’infiammazione bronchiale possono agire direttamente sulle fibre muscolari lisce inducendo un incremento della capacità contrattile che si traduce in una maggiore e/o più rapida broncocostrizione ovvero indirettamente innescando riflessi che portano a un’aumentata reattività del muscolo liscio. La patogenesi dell’asma è inoltre influenzata da fattori genetici e comorbidità del paziente.
Infiammazione cronica delle vie aeree
- L’infiammazione delle vie aeree è mediata sia da citochine dell’infiammazione tipo T2 (T2 high) sia da altri tipi di citochine (infiammazione T2 low), spesso interconnesse tra loro in maniera molto eterogenea. In base alle citochine coinvolte possiamo distinguere:
- l’asma eosinofilico allergico, scatenato da un adeguato contatto con gli allergeni, in cui sono coinvolte soprattutto IL4, IL5 e IL13; in particolare, la IL-4 e la IL-13 stimolano i linfociti B a produrre IgE, che, a loro volta, agendo sulle cellule effettrici, inducono il rilascio di mediatori preformati e neoformati, e attivano la trascrizione dei geni codificanti varie citochine come la IL-5 (importante per la differenziazione e maturazione degli eosinofili);
- l’asma eosinofilico non allergico, scatenato prevalentemente da infezioni delle vie aeree, in cui sono coinvolte citochine quali IL33 che attivano le cellule ILC2 con produzione di ILS;
- l’asma non eosinofilico, elicitato da stress ossidativo o infezioni delle vie aeree: asma paucigranulocitico, asma neutrofilico (quest’ultimo con attivazione dei linfociti Thl e soprattutto dei Th17 che stimolano il rilascio di chemochine con potente effetto chemiotattico nei confronti dei neutrofili; generalmente l’asma neutrofilico è caratterizzato da steroido-resistenza).
Rimodellamento strutturale delle vie aeree
- Nell’asma l’infiammazione bronchiale è frequentemente associata a rilevanti modificazioni strutturali, che interessano tutti gli strati delle vie aeree prossimali e distali. Si realizzano inoltre fibrosi sub-epiteliale, fenomeni di neoangiogenesi e ispessimento della muscolatura liscia bronchiale.
Trattamento dell’asma
- I principali obiettivi nel trattamento dell’asma consistono nell’eliminare i sintomi, restaurare la normale o la migliore funzionalità respiratoria a lungo termine, ridurre il rischio riacutizzazione e di insorgenza di un’ostruzione fissa delle vie aeree, nonché di migliorare, per quanto possibile, la qualità di vita del paziente.
- I principi su cui va basato il trattamento sono:
- la partecipazione del paziente e della famiglia nella conoscenza della malattia come nella sua gestione;
- l’eliminazione o l’allontanamento da fattori di rischio;
- la pianificazione e l’assunzione di una corretta terapia farmacologica.
Educazione
- Una buona gestione della patologia asmatica deve prevedere una stretta interazione tra gli operatori sanitari e il paziente. I percorsi educativi devono permettere ai pazienti di identificare e dunque evitare (o ridurre al minimo) i fattori di rischio e i fattori scatenanti in grado di indurre un epiSodio di asma bronchiale.
- Risulta prioritario, inoltre, istruire adeguatamente il paziente, sulla terapia e sulla modalità di assunzione della stessa (scelta del device, tecnica inalatoria, aderenza al trattamento).
Evitare l’esposizione ai fattori di rischio
- La prevenzione si basa sui 3 livelli seguenti:
- Prevenzione primaria – Si attua prima dell’esposizione ai fattori di rischio associati a una patologia, con l’obiettivo di prevenire l’insorgenza della malattia in soggetti a rischio.
- Prevenzione secondaria – Viene attuata dopo che l’esposizione ai fattori scatenanti (ad esempio la sensibilizzazione agli allergeni) si è verificata, ma prima della comparsa di qualsiasi sintomo della malattia.
- Prevenzione terziaria – Consiste nell’evitare gli allergeni e gli stimoli non specifici, quando l’asma è già in atto.
Terapia farmacologica
- Per decidere il corretto approccio terapeutico è essenziale valuta e frequenza ed entità dei sintomi diurni e notturni, la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, il monitoraggio della funzione respiratoria e l’eventuale uso addizionale di farmaci d’emergenza. Al fine di ottenere migliori risultati, il trattamento dell’asma dovrebbe essere iniziato il prima possibile dopo aver formulato la diagnosi di asma.
- I farmaci antiasmatici possono essere distinti in 3 categorie:
- Farmaci di fondo: assunti come terapia di mantenimento. Essi riducono l’infiammazione delle vie aeree, garantiscono il controllo dei sintomi e riducono il rischio futuro, inteso come riacutizzazioni e declino della funzione polmonare. Appartengono a questa classe di farmaci i glucocorticoidi per via inalatoria e sistemici, i β2-agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria (LABA) e gli antagonisti recettoriali dei leucotrieni (LTRA).
- Farmaci sintomatici: sono assunti al bisogno per ridurre i sintomi dovuti a una broncocostrizione;
- Farmaci add-on per il trattamento dei pazienti con asma severo: questi sono somministrati quando i pazienti hanno sintomi persistenti e/o riacutizzazioni nonostante il trattamento con i farmaci di fondo a elevati dosaggi [corticosteroidi inalatori (CSI) e β2-agonisti a lungo termine (LABA)] e l’eliminazione dei fattori di rischio (ad es. esposizione a fumo di sigaretta, allontanamento dagli allergeni). A questa classe di farmaci appartengono il tiotropio (LAMA, anticolinergico a lunga durata d’azione) e i cosiddetti farmaci biologici quali anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R.
- Il trattamento con unicamente SABA (β2-agonisti a breve durata d’azione) al bisogno non è più raccomandato dalle recenti Linee Guida GINA 2020. Per il controllo dell’asma si preferisce una terapia di fondo con corticosteoidi inalatori usati da soli o in associazione ad altri farmaci a seconda dello step di gravità dell’asma e usare al bisogno gli stessi corticosteroidi inalatori a basse dosi in combinazione con LABA (formoterolo), eventualmente associati a SABA.
- I corticosteroidi inalatori (CSI) riducono la mortalità per asma, prevengono le riacutizzazioni, controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaci d’emergenza, migliorano la funzione polmonare, riducono l’infiammazione bronchiale modificando i segni di rimodellamento strutturale delle vie aeree che sono alla base della cronicizzazione dell’asma.
- I LABA in monoterapia sono controindicati nell’asma per il rischio di gravi riacutizzazioni, anche mortali.
- Gli antagonisti recettoriali dei leucotrieni cisteinici rappresentano una valida aggiunta ai CSI o alla combinazione CSI/LABA.
- I corticosteroidi per via sistemica, il cui utilizzo va limitato a causa del rischio di effetti collaterali importanti, sono indicati in un gruppo limitato di pazienti in cui l’asma non è controllato con la massima terapia inalatoria e orale.
- I cromoni sono attualmente poco utilizzati nell’asma in quanto dotati di un’efficacia clinica inferiore a quella di basse dosi di CSI.
- Un approccio progressivo (step o livelli) alla terapia farmacologica è consigliato scegliendo, per quel paziente, le opzioni migliori all’interno dello step prescelto sulla base della gravità. Oltre alla scelta della terapia farmacologica a livello di diversi step, a ogni paziente deve essere raccomandato: l’uso del farmaco di emergenza (CSI/formoterolo, eventualmente aggiungere SABA) in relazione alla comparsa di eventuali sintomi e il controllo ambientale, l’immunoterapia specifica e il trattamento di eventuali comorbidità (patologie delle vie aeree superiori, obesità, reflusso gastro esofageo).
- Il monitoraggio della malattia asmatica e il controllo periodico dei pazienti è essenziale per raggiungere il controllo della malattia, anche attraverso un approccio di incremento graduale della terapia (step up) e, successivamente, attraverso una riduzione della terapia (step down) al fine di mantenere il controllo dell’asma e con la dose di trattamento più basso e con gli schemi terapeutici più semplici, in modo da minimizzare i costi e gli effetti collaterali.
Asma difficile da trattare e asma severo (step 4-5)
- L’asma “non controllato” si divide in:
- asma “difficile da trattare”: controllato unicamente attraverso l’ottimizzazione della terapia (step 4 o 5 GINA) o non controllato nonostante questo livello di trattamento ma di solito influenzato da numerosi fattori modificabili (corretta diagnosi, fumo, aderenza terapeutica, ecc.);
- asma “severo” propriamente detto, che rimane non controllato nonostante il massimo della terapia e la correzione di tutti i fattori modificabili, o che peggiora quando si effettua uno step down terapeutico.
- Per distinguere correttamente queste due condizioni risulta essenziale sincerarsi che il paziente esegua correttamente la terapia, correggere i fattori esterni modificabili sopra menzionati e accertarsi che eventuali comorbidità presenti (poliposi nasale, reflusso gastroesofageo, obesità ecc) siano adeguatamente trattate.
- Al fine di un’ottimale gestione del paziente è importante la corretta fenotipizzazione dell’asma severo, in maniera tale da impostare un trattamento adeguato e di cercare di identificare precocemente eventuali segni predittivi di risposta allo stesso. Infatti l’asma è una patologia molto eterogenea e ciascun paziente può rispondere in maniera diversa al medesimo trattamento, per cui negli ultimi anni è divenuto sempre più rilevante il concetto di target therapy e medicina personalizzata; per questo motivo è consigliabile indirizzare questi pazienti a un centro specializzato per una gestione più accurata.
- L’asma severo può essere caratterizzato da un’infiammazione di “Tipo 2” oppure “non Tipo 2” che possono essere distinte tramite una serie di caratteristiche cliniche e laboratoristiche quali la conta degli eosinofili nel sangue e nell’espettorato, la sensibilizzazione a uno o più allergeni, il bisogno di corticosteroidi orali e la Frazione di Ossido Nitrico esalato (FeNO); quest’ultimo viene da tempo usato nella pratica clinica e recentemente è stato riconosciuto come un possibile ulteriore fattore predittivo di risposta alla terapia.
- Se non c’è evidenza di un’infiammazione di Tipo 2, dopo un’attenta rivalutazione del paziente, bisogna considerare altre indagini se non precedentemente eseguite(ad esempio TC torace ad alta risoluzione, espettorato indotto, broncoscopia) e altri tipi di terapia. In particolare, l’uso off-label dei macrolidi risulta controverso poiché se da un lato essi hanno un’azione batteriostatica e antinfiammatoria potenzialmente utile in questi pazienti, dall’altro rischiano di indurre un aumento dell’antibiotico-resistenza. Altro punto dibattuto è l’efficacia della termoplastica bronchiale, opzione praticabile in pazienti selezionati.
- Se l’Asma Bronchiale può essere classificato come “Tipo 2” bisogna cercare in primis di ottenere il controllo della patologia utilizzando corticosteroidi inalatori ad alte dosi (ICS) e beta2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA, combinabili con ICS in formulazioni fisse), aggiungendo eventualmente anticolinergici a lunga durata d’azione (LAMA) edantileucotrienici (LTRA). Se raggiungiamo il massimo della terapia sopra descritta ma l’asma di Tipo 2 risulta ancora non controllato possiamo utilizzare la terapia add-on con farmaci biologici, cercando di scegliere “il farmaco giusto per il paziente giusto”, considerando i fattori predittivi di risposta al trattamento unitamente ad altri aspetti come le comorbidità presenti, le preferenze del paziente qualora elegibile per più di un farmaco, i costi, la possibilità di autosomministrazione, ecc.
- Per quanto riguarda i farmaci biologici utilizzabili in Italia, il primo uscito in commercio e ancora largamente utilizzato ed efficace è il farmaco anti-IgE omalizumab, somministrato tramite iniezione sottocute ogni 2-4 settimane in base al peso e al valore di IgE sieriche, per il quale risultano importanti da considerare anche la sensibilizzazione a uno o più allergeni perenni e il numero di riacutizzazioni/anno.
- Una valida alternativa in caso di asma severo prevalentemente eosinofilico è rappresentata da mepolizumab (farmaco anti-IL5 che si somministra sottocute ogni 4 settimane) o da benralizumab (farmaco anti-IL5 Receptor alfa, iniettato sottocute ogni 4 settimane per le prime 3 dosi e successivamente ogni 8 settimane), per cui bisogna valutare prevalentemente il valore di eosinofili periferici, il numero di riacutizzazioni/anno e comorbidità quali la poliposi nasale.
- L’ultimo farmaco biologico uscito in commercio è il dupilumab, farmaco anti-IL4 Receptor alfa (somministrato sottocute ogni 2 settimane), per il quale oltre al numero di eosinofili periferici, al tasso di riacutizzazioni/anno e alle comorbidità quali poliposi nasale e dermatite atopica è molto importante il valore del FeNO, sia per la prescrizione del farmaco sia per valutare la risposta alla terapia nel tempo.
- Per tutti i pazienti asmatici, e in particolar modo per i pazienti affetti da asma severo, è cruciale il follow up continuo del paziente, che dovrebbe essere eseguito almeno ogni 3-6 mesi con rivalutazione clinica e funzionale: se l’asma risulta controllato si può pensare a uno step down farmacologico con eventuale step down della terapia di fondo partendo dall’eliminazione degli OCS fino a rimanere almeno con una dose moderata di ICS/LABA associata al farmaco biologico. Se il paziente invece non risponde adeguatamente alla strategia terapeutica “T2-targeted”, considerare uno switch terapeutico con un altro farmaco biologico, ove possibile, o valutare esami e terapie aggiuntive già menzionate per l’asma non T2 mediato, quali ad esempio la termoplastica bronchiale; non interrompere comunque gli ICS.
Riacutizzazioni
- Le riacutizzazioni asmatiche, che possono verificarsi a tutti i livelli di gravità dell’asma, consistono in un progressivo incremento dei sintomi e dell’ostruzione bronchiale rispetto allo status normale del paziente tale da richiedere una rivalutazione terapeutica. I fattori capaci di indurle sono molteplici e tra questi le infezioni respiratorie (soprattutto di origine virale da Rhinovirus ma anche da Chlamidia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae) e l’esposizione ad allergeni rappresentano le cause più frequenti. Tuttavia, in una popolazione di asmatici, l’agente causale rimane sconosciuto.
- I pazienti a rischio di riacutizzazioni gravi sono: pazienti con pregresso epiSodio di asma quasi fatale da richiedere intubazione o supporto ventilatorio, pazienti che sono stati ricoverati in ospedale o si sono recati al Pronto Soccorso per asma nell’anno precedente, pazienti che mostrano scarsa aderenza alla terapia, pazienti che assumono regolarmente corticosteroidi orali, pazienti che utilizzano eccessivamente in modo erroneo i β2-agonisti a rapida azione, pazienti con patologie psichiatriche e disagi psico-sociali, pazienti con allergie a farmaci.
Asma in età evolutiva
- L’Asma Bronchiale è la più comune malattia cronica dell’infanzia in grado di determinare un notevole impatto sui pazienti, le loro famiglie e l’intera comunità. Essa è una delle più rilevanti cause di assenza da scuola, ricorso ai servizi di emergenza e ospedalizzazioni. Infatti, l’asma è causa di sintomi respiratori, limitazioni dell’attività e riacutizzazioni, comunemente chiamati “attacchi d’asma”, che talvolta richiedono interventi medici in urgenza (visite pediatriche, accessi in pronto soccorso e, nei casi più gravi, ricovero in ambiente ospedaliero). Nella maggior parte dei pazienti, l’efficacia della terapia e il mantenimento del controllo evitano il fastidio dei sintomi diurni e notturni, riducono l’uso di farmaci sintomatici e la comparsa di episodi acuti, consentendo il mantenimento di una buona funzione polmonare e favorendo lo svolgimento di un normale stile di vita.
- L’asma è una malattia complessa e multifattoriale in cui i fattori prenatali e post-natali, dei primi mesi e anni di vita, svolgono un ruolo chiave nella interazione con i fattori genetici individuali. Anche se l’identificazione di fattori di rischio causali è ancora non completa, è necessario porre attenzione alle condotte che possono agire sui cosiddetti “fattori di rischio prevenibili”, il cui abbattimento o riduzione fornisce la misura della quota di rischio di malattia prevenibile. Lo Studio SIDRIA-2 ha stimato che il 15,5% e il 18% delle malattie respiratorie dell’infanzia, nei bambini e negli adolescenti, rispettivamente, sono potenzialmente riducibili rimuovendo i tre principali fattori causali: l’esposizione a fumo passivo, le muffe delle abitazioni, l’esposizione a inquinanti ambientali da traffico. La conoscenza di questi dati è essenziale per aumentare la consapevolezza delle misure da porre in atto per ridurre il rischio di asma e malattie respiratorie in età pediatrica. Fattori di rischio accertati per l’asma, quali familiarità, atopia, iperreattività bronchiale, sesso, etnia e obesità, non possono da soli spiegare le variazioni di prevalenza osservate in alcuni paesi occidentali. Tra questi fattori di rischio dobbiamo comunque ricordare che l’atopia è presente nella maggioranza dei bambini con più di tre anni affetti da asma, e la sensibilizzazione allergene-specifica è uno dei fattori di rischio più importanti per lo sviluppo dell’asma. Un ruolo importante è svolto anche dalle infezioni delle basse vie respiratorie nei primi anni di vita, in particolare quelle da virus respiratorio sinciziale e dai Rinovirus. Ancora oggi, comunque, non è stato accertato se le strategie di prevenzione delle infezioni virali abbiano la capacità di incidere sulla storia naturale dell’asma oppure no. L’asma è la più comune malattia cronica dell’età infantile e la sua prevalenza continua ad aumentare in tutto il mondo (5% in Italia). Come per altre malattie croniche la diagnosi precoce e l’orientamento verso il più appropriato protocollo terapeutico costituiscono due azioni basilari che devono concretizzarsi a livello dell’assistenza clinica e di quella territoriale.
- Può essere difficile porre diagnosi di asma in bambini di età inferiore ai 5 anni, poiché la tosse e il respiro sibilante sono molto comuni in età prescolare. Circa il 20-40% dei bambini nei primi cinque anni di vita presenta problemi di broncocostrizione ricorrente consensualmente a infezioni virali. Di essi, il 30% continuerà a presentare manifestazioni cliniche di respiro sibilante in età scolare e, pertanto, è affetto da asma. Si tratta di solito di bambini con familiarità per asma o con indicatori personali di atopia (dermatite atopica, allergie alimentari, rinite). La maggior parte dei bambini con respiro sibilante, invece, vede ridursi notevolmente o scomparire del tutto i sintomi all’età di 5-6 anni, e pertanto non presenta asma. Questo sottogruppo di pazienti presenta una patologia nota come “wheezing precoce transitorio”, legata ad alterazione del calibro bronchiale sin dalla nascita che, in corso di flogosi respiratoria virale, favorisce l’insorgenza di sintomi broncostruttivi.
- Le Linee Guida internazionali enfatizzano il concetto che in età prescolare il modo più sicuro di diagnosticare un’asma è valutare la risposta alle terapie e, in particolare, al salbutamolo in fase acuta e ai corticosteroidi come terapia di fondo. Quindi, nei casi in cui la diagnosi clinica di sindrome asmatica sia dubbia, la risposta a un ciclo di terapia di 2-3 mesi con cortisonico inalatorio è una valida opzione sia diagnostica che terapeutica.
- Gli obiettivi della gestione dell’asma nel bambino sono da una parte il raggiungimento di un buon controllo dei sintomi, in modo tale da consentire un normale livello di attività fisica e una buona qualità di vita al bambino e alla famiglia, dall’altro minimizzare il rischio di riacutizzazioni asmatiche, consentendo un normale sviluppo della funzione polmonare e una riduzione gli effetti collaterali dei farmaci, nonché limitare quanto più possibile il remodelling bronchiale. Al fine del raggiungimento di tali obiettivi è fondamentale la collaborazione tra genitori e professionisti sanitari.
- La terapia inalatoria è la base del trattamento dell’asma, preferibilmente attraverso l’utilizzo, soprattutto nei bambini al disotto dei 5 anni, di un distanziatore con boccaglio orale. Ad ogni visita è necessario valutare il controllo dei sintomi, i fattori di rischio e gli effetti collaterali. Come nell’adulto, anche nel bambino, si procedere con un approccio progressivo a step che prevede degli step-up o degli step-down. A tutte le età gli steroidi inalatori sono i farmaci di scelta, per la rapidità di inizio dell’azione farmacologica, l’efficacia e il profilo di sicurezza. Nel decidere quando sospendere la terapia va tenuto conto che i sintomi asmatiformi vanno in remissione in una considerevole percentuale di pazienti con età inferiore ai 5 anni (wheezing precoce transitorio) e che meno del 3% dei pazienti in età evolutiva presenta un asma persistente severo, tale da richiedere una terapia continuativa con dosi medio-alte di steroidi inalatori in aggiunta a un altro farmaco di fondo. Come nell’adulto, anche nel bambino, qualora, nonostante l’avvio di una terapia di fondo, il paziente continui a presentare uno scarso controllo dei sintomi e/o riacutizzazioni, è bene verificare, in primis, l’aderenza terapeutica e il corretto utilizzo dei device inalatori; rimuovere potenziali fattori di rischio; valutare e gestire le comorbidità; confermare la diagnosi di asma; e infine considerare uno step up farmacologico che può prevedere l’utilizzo di farmaci biologici, non prima però di aver indirizzato il bambino verso un centro pneumologico pediatrico specializzato nella gestione di questi pazienti.
- Tra i farmaci biologici disponibili per l’età pediatrica, a oggi omalizumab è il farmaco di scelta per la terapia aggiuntiva dell’asma grave, con significative evidenze di efficacia e sicurezza e con maggiore esperienza clinica in “real life”. Il trattamento è indicato per i bambini di età superiore ai 6 anni, affetti da asma allergico grave persistente non controllati nonostante l’assunzione quotidiana di alte dosi di corticosteriodi per via inalatoria, più un beta2-agonista a lunga durata d’azione per via inalatoria. Il mepolizumab è invece indicato per i bambini al di sopra dei 6 anni che presentino asma eosinofilico refrattario severo. Benralizumab e dupilumab attualmente non hanno indicazione per l’età pediatrica.
Tavola 01
AGGIORNAMENTI
LA GESTIONE DELL’ASMA AI TEMPI DEL COVID-19
- Durante la stesura del presente manuale il mondo è stretto nella morsa della pandemia da COVID-19, acronimo che indica la patologia causata dall’infezione dal Coronavirus identificato a Marzo 2020 come SARS-CoV-2 dal Coronavirus Study Group (CSG) dell’International Committee on Taxonomy of Viruses.
- Questo virus, appartenente alla famiglia Coronaviridae, è un virus a singola elica di RNA, ed è il terzo di tale famiglia in ordine temporale a determinare gravi quadri respiratori, dopo il virus SARS-CoV e il virus MERS-CoV. L’origine del SARS-CoV-2 è stata ascritta alla mutazione di un coronavirus del pipistrello che ha acquisito la capacità di infettare l’essere umano; pertanto l’infezione risulterebbe una zoonosi sviluppatasi in un primo momento nell’area del mercato alimentare di Wuhan.
- In Italia l’andamento dell’epidemia è stato caratterizzato da due “fasi” di diffusione del virus dal primo contagio locale riportato in data 21/02/2020: una prima fase avvenuta nei mesi di Febbraio-Giugno 2020 e una seconda fase iniziata a fine Agosto 2020, in corso al momento della scrittura di questo paragrafo, con più di 1.000.000 casi e oltre 100.000 morti soltanto in Italia dall’inizio dell’emergenza.
- Il quadro clinico causato dal Covid-19 è subito stato associato alla polmonite interstiziale diffusa con delle peculiarità legate al diverso comportamento degli addensamenti polmonari e alla propensione di questa patologia a determinare gravissimi quadri di ARDS anche in pazienti giovani e immunocompetenti.
- In un secondo momento, specie in seguito ai primi riscontri anatomopatologici, è apparsa chiara l’altissima prevalenza nei pazienti morti per Covid-19 di eventi tromboembolici polmonari che si sommavano al quadro infiammatorio.
- Fin dal principio della pandemia ci si è interrogati sui fattori di rischio per il contagio da SARS-CoV-2 e, nel caso dei pazienti ormai infettati, per lo sviluppo di quadri severi di Covid-19 spesso a prognosi infausta. Visto l’interessamento principale del polmone nel COVID-19, le patologie respiratorie croniche più frequenti come asma e BPCO sono state indagate in tale senso.
- L’Asma Bronchiale riconosce nell’infezione da virus influenzale uno dei trigger più frequenti di riesacerbazione, sia nei bambini che negli adulti, tuttavia nel caso del SARS-CoV-2 la situazione sembra essere molto diversa: i primi rePORT giunti dalla Cina evidenziavano una bassa prevalenza di asmatici nel novero dei pazienti ricoverati per Covid-19 (0,9%) rispetto alla prevalenza dell’asma nella popolazione generale (6,4%). In Italia, il secondo paese in linea temporale a essere stato investito dall’onda della pandemia, si è riproposta una situazione simile con una prevalenza ridotta di asmatici tra i ricoverati per Covid-19 rispetto alla popolazione generale.
- Anche per quanto riguarda i pazienti affetti da asma grave, spesso in terapia con corticosteroidi sistemici o farmaci biologici (anticorpi monoclonali), contributi scientifici internazionali hanno evidenziato come la patologia di base non li esponga maggiormente al contagio dal virus SARS-CoV-2, né tantomeno conferisca una prognosi peggiore rispetto alla popolazione generale.In particolare il SANI (SANI-Severe asthma Italian Network), uno dei registri italiani sull’asma grave, mediante una survey inviata a 558 pazienti asmatici gravi in 16 regioni italiane, ha evidenziato una prevalenza di infezione da SARS-CoV-2 del 1.25%, non dissimile dalla prevalenza nella popolazione generale nelle aree geografiche in questione, e soprattutto nessun caso di decesso o ammissione in terapia intensiva da parte di tali pazienti, sottolineando ancora una volta come l’asma non sembra aver un ruolo nel delineare eventuali outcome avversi.
- È molto importante tuttavia ricordare che l’asma è una patologia cronica; pertanto anche nei periodi in cui sono disposte delle restrizioni sociali che limitino l’accesso in ospedale e negli ambulatori territoriali, i pazienti asmatici e soprattutto quelli più gravi non devono assolutamente discontinuare l’assunzione delle terapie e laddove possibile dovrebbero favorire nuove forme di comunicazione con il medico come la telemedicina. Il medico d’altro canto è invitato a fornire ai pazienti un piano di azione scritto per la gestione delle crisi asmatiche, dal momento che quest’ultimo è risultato di grande efficacia nel garantire il controllo della patologia.
- Durante le visite ambulatoriali non derogabili è necessario rispettare le misure di contenimento dell’infezione SARS-CoV-2 quali, garantire la corretta areazione della stanza, sanificare gli ambienti e la strumentazione, ridurre al massimo gli individui presenti in ogni stanza e soprattutto imporre l’utilizzo dei corretti dispositivi di protezione individuale sia da parte del personale sanitario che dei pazienti.
- Nel caso, possibile e frequente, di esordio di sintomatologia respiratoria in un paziente asmatico la gestione clinica, seppure da remoto, andrebbe affidata a un medico esperto nella gestione di questa patologia che possa discernere, in maniera quanto più efficace possibile, la sintomatologia della crisi asmatica da quella dell’infezione da COVID-19, quest’ultima caratterizzata da febbre, tosse e dispnea nei casi più gravi, ma non da respiro sibilante e senso di costrizione toracica.
- La gestione del paziente asmatico nell’epoca del Covid-19 presenta quindi le criticità classiche della gestione di una malattia cronica durante una epidemia, associate al problema della possibile erronea interpretazione dei sintomi. I centri di riferimento per la gestione dei pazienti asmatici e asmatici gravi devono prestare particolare attenzione a tali pazienti alla luce di tali criticità, con l’obiettivo di garantire i livelli assistenziali minimi e un buon controllo della patologia.
Classificazione dei coronavirus appartenenti alla famiglia dei Coronaviridae, sottofamiglia Orthocoronavirinae, e i rispettivi generi alfa-, beta-, gamma-, e deltacoronavirus. Il virus SARS-CoV-2 è classificato come un betacoronavirus. (da: D’Agostino F, Pappagallo M. #COVID19. Torino: Edizioni Minerva Medica; 2020).