Dettagli
- Epidemiologia
- Presentazione clinica
- Patologia
- Caratteristiche radiografiche
- Trattamento e prognosi
- Diagnosi differenziale
- Caso 001
- Caso 002
- Caso 003
- Caso 004
- Caso 005
- Caso 006
- Caso 007
- Caso 008
- Caso 009
- Caso 010
- Caso 011
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- Caso 017
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- Caso 025
- Caso 026
- Caso 027
- Caso 028
- Coronal C+ arterial phase
- Caso 029
- Caso 030
- Caso 031
- Caso 032
- Sagittal C+ arterial phase
- Caso 033
- Caso 034
- Caso 035
- Caso 036
- Caso 037
- Caso 038
- Caso 039
Sezionamento aortico
La dissezione aortica è la forma più comune delle sindromi aortiche acute e un tipo di dissezione arteriosa. Si verifica quando il sangue entra nello strato mediale della parete aortica attraverso una lacerazione o un’ulcera penetrante nell’intima e si insinua lungo i media, formando un secondo canale pieno di sangue all’interno della parete.
Epidemiologia
La maggior parte delle dissezioni aortiche sono viste in pazienti anziani ipertesi. In una minoranza molto piccola, può essere presente un disturbo del tessuto connettivo sottostante. Si possono incontrare anche altre condizioni o fattori predisponenti, nel qual caso si rifletteranno nella demografia. Alcuni esempi sono:
- anomalie strutturali aortiche
- valvola aortica bicuspide
- coartazione aortica
- tessuti connettivi anormali
- Sindrome di Marfan
- Sindrome di Ehlers-Danlos
- Sindrome di Turner
- gravidanza
- pompe a palloncino intra-aortiche
- uso della ciprofloxacina (non è chiaro se l’effetto della classe per gli agenti fluorochinolonici)
- i fluorochinoloni sembrano favorire la perdita di integrità della matrice extracellulare, attraverso diversi meccanismi
- nel Regno Unito si consiglia ora di usare con cautela questi agenti nei pazienti ad alto rischio.
Presentazione clinica
La durata della dissezione aortica è arbitrariamente suddivisa in tre fasi:
- acuto: entro 14 giorni dall’insorgenza del primo sintomo;
- subacuto: da 14 giorni a 3 mesi;
- cronica: più di 3 mesi dall’inizio dei sintomi.
I pazienti sono spesso ipertesi (anche se possono essere normotensivi o ipotensivi) e presentano un dolore toracico anteriore o posteriore e una sensazione di lacrimazione al petto. Ci può essere una differenza di pressione sanguigna tra le due braccia a seconda di dove avviene la dissezione.
A seconda dell’estensione della dissezione e dell’occlusione dei rami aortici, può essere presente anche un’ischemia dell’organo finale (vista fino al 27% dei casi), tra cui:
- ischemia dell’organo addominale;
- ischemia degli arti;
- ictus ischemico o embolico;
- paraplegia: coinvolgimento dell’arteria di Adamkiewicz.
Se la dissezione aortica coinvolge la radice aortica, può comportare il coinvolgimento delle arterie coronarie e può presentarsi in modo simile all’infarto miocardico da elevazione ST su un ECG. Tuttavia, il trattamento di questi pazienti con antiaggreganti piastrini/anticoagulazione potrebbe essere disastroso nella dissezione aortica.
Alcuni casi di dissezione aortica possono provocare la rottura, causando il collasso e spesso la morte. Segni di tamponamento cardiaco (triade di Beck) possono anche essere incontrati se la rottura si verifica nello spazio pericardico.
Ci sono stati sforzi per costruire una regola di decisione clinica per stratificare il rischio di dissezione aortica acuta ed evitare indagini eccessive. Il punteggio di rischio di individuazione del rischio di dissezione aortica (ADD-RS) combinato con un test D-dimero negativo si è dimostrato efficace nel ridurre gli esami non necessari, tuttavia, non è stato ampiamente accettato nella pratica clinica e richiede un’ulteriore convalida.
Patologia
Il lume normale rivestito dall’intima è chiamato il vero lume e il canale riempito di sangue nei media è chiamato il falso lume. Nella maggior parte dei casi la parete del vaso è anormale. Le cause includono:
- ipertensione (patogenesi: degenerazione mediale);
- disturbi del tessuto connettivo ereditario (patogenesi: degenerazione mediale):
- Sindrome di Marfan;
- Sindrome di Ehlers-Danlos;
- aterosclerosi (patogenesi: ulcera penetrante);
- vasculite (patogenesi: infiammazione);
- gravidanza (patogenesi: sconosciuta);
- iatrogeno: cateterismo aortico, pompa a palloncino intra-aortica.
Caratteristiche radiografiche
L’imaging è essenziale per delineare la morfologia e l’estensione della dissezione, oltre a consentire la classificazione (che detta la gestione). Due sistemi di classificazione sono di uso comune, entrambi dividono le dissezioni in base al coinvolgimento dell’aorta ascendente:
- Classificazione di Stanford;
- Classificazione DeBakey.
Negli ultimi anni, la classificazione di Stanford ha guadagnato il favore dei chirurghi cardiotoracici. Circa il 60% delle dissezioni coinvolge l’aorta ascendente (Stanford A o DeBakey I e II).
La dissezione aortica è talvolta classificata come comunicante contro non comunicante.
È stato proposto un nuovo sistema di classificazione che si riferisce all’acronimo DISSECT (durata, lacerazione intima, dimensione dell’aorta sezionata, estensione segmentale del coinvolgimento, complicazioni cliniche e trombosi del falso lume).
Radiografia semplice
La radiografia del torace può essere normale o dimostrare una serie di risultati suggestivi, tra cui:
- mediastino allargato: > 8,0-8,8 cm a livello della manopola aortica sulle radiografie toraciche anteroposteriori portatili, anche se questo limite superiore del normale varia (può essere significativamente più grande) a seconda della proiezione, del FFD e del posizionamento delle cassette radiografiche;
- doppio contorno aortico;
- contorno aortico irregolare;
- spostamento verso l’interno della calcificazione aterosclerotica (>1 cm dal margine aortico).
A seconda dell’eziologia, ci possono essere segni di ematoma periaortico o mediastinico che includono:
- oscuramento della manopola aortica;
- opacizzazione della finestra AP;
- deviazione delle strutture mediastiniche
- esofago o NGT a destra
- trachea a destra
- bronco principale sinistro inferiore (angolo diminuito rispetto all’orizzontale)
- aumento dello spessore della striscia paratracheale sinistra e/o destra;
- copertura apicale, in particolare a sinistra.
TC
La TC, soprattutto con il potenziamento del contrasto arterioso (CTA) è l’indagine di scelta, in grado non solo di diagnosticare e classificare la dissezione, ma anche di valutare per le complicanze distali. Ha riportato sensibilità e specificità di quasi il 100%.
La TAC senza contrasto può dimostrare solo risultati sottili; tuttavia, un ematoma murale ad alta densità è spesso visibile. Anche lo spostamento della calcificazione aterosclerotica nel lume è un reperto frequentemente identificato.
Le dissezioni che coinvolgono la radice aortica dovrebbero idealmente essere valutate con CTA con ECG-gated CTA che elimina quasi totalmente l’artefatto della pulsazione. Artefatto pulsazione può imitare la dissezione, è molto comune e si vede in fino al 92% degli studi CTA non rivestiti.
La CT a contrasto (preferibilmente CTA) fornisce un eccellente dettaglio. I risultati includono:
- lembo intimo;
- a doppio lume;
- dilatazione dell’aorta;
- complicazioni (vedi sotto);
- una variante atipica che può essere vista è un ematoma aortico intramurale;
- Segno Mercedes-Benz nel caso di una dissezione a “tripla canna”;
- segno della giacca a vento.
Il rapporto CTA dovrebbe includere almeno:
- estensione prossimale e distale della dissezione;
- posizione dello strappo intimo;
- dimensione aortica;
- coinvolgimento e fornitura (da vero o falso lume) di rami aortici;
- segni di ischemia d’organo o di occlusione dei vasi.
Una parte essenziale della valutazione della dissezione aortica è l’identificazione del vero lume, poiché il posizionamento di uno stent-graft endoluminale nel falso lume può avere conseguenze disastrose. La distinzione tra i due è spesso semplice, ma in alcuni casi non è possibile identificare una chiara continuazione di un lume con un’arteria normale. In tali casi, una serie di caratteristiche sono utili:
- vero lume
- spesso compresso dal falso lume e dal più piccolo dei due
- calcificazioni della parete esterna (utili nelle dissezioni acute)
- origine del tronco celiaco, SMA e arteria renale destra di solito derivano dal vero lume
- falso lume
- spesso dimensioni del lume più grandi a causa di pressioni luminose false più elevate
- a rischio di rottura a causa del ridotto rinculo elastico e della dilatazione
- segno del becco
- segno a ragnatela (come sottili aree lineari di bassa attenuazione specifiche per il falso lume a causa di nastri residui di media che sono stati tagliati via in modo incompleto durante il processo di dissezione)
- spesso di minore densità di contrasto a causa dell’opacizzazione ritardata
- forse trombosi e visto come murale solo a bassa densità (più comune nelle dissezioni croniche)
- l’arteria renale sinistra di solito nasce dal falso lume
- circonda il vero lumen a Stanford di tipo A
I lembi di dissezione cronica sono spesso più spessi e più dritti di quelli visti nelle dissezioni acute.
Ecocardiografia transesofagea
L’ecocardiografia transesofagea (TOE) ha una sensibilità e una specificità molto elevate per la valutazione della dissezione aortica acuta, ma a causa dell’accesso limitato e della sua natura invasiva, è stata in gran parte sostituita dal CTA (o MRA in alcuni casi).
RM
Anche se in generale la RM è stata riservata agli esami di follow-up, le tecniche di imaging rapido non contrastante (ad esempio il FISP vero e proprio) possono vedere la RM avere un ruolo più importante nella diagnosi acuta, in particolare nei pazienti con compromissione della funzione renale. Ha sensibilità e specificità simili a quelle del CTA e del TOE ma soffre di una disponibilità limitata e delle difficoltà insite nell’esecuzione della RM su pazienti gravemente malati.
DSA – angiografia
L’angiografia a sottrazione digitale convenzionale è stata storicamente l’indagine gold standard. Il CTA l’ha sostituita come indagine di prima linea, non solo perché non è invasiva, ma anche per la migliore definizione del falso lume poco opacizzante, dell’ematoma intramurale e dell’ischemia degli organi terminali.
L’angiografia è ancora necessaria per la riparazione endoluminale.
I rischi dell’angiografia includono i rischi generali dell’angiografia più il rischio di cateterizzare il falso lume e di causare la rottura dell’aorta.
Trattamento e prognosi
- controllo aggressivo della pressione sanguigna con beta-bloccanti in quanto riducono sia la pressione sanguigna che la frequenza cardiaca e quindi riducono la pressione extra sulla parete aortica
- riparazione chirurgica immediata (per la dissezione di tipo A o la dissezione complicata di tipo B)
Complicazioni
Le complicazioni di tutti i tipi di dissezione aortica includono:
- dissezione e occlusione di vasi ramificati
- ischemia dell’organo addominale
- ischemia degli arti
- ictus ischemico
- paraplegia: coinvolgimento dell’arteria di Adamkiewicz
- tromboembolia distale
- dilatazione aneurismatica: è un’indicazione per un intervento endovascolare o chirurgico
- rottura aortica
Una dissezione di tipo A di Stanford può anche risultare in una dissezione:
- occlusione dell’arteria coronarica;
- incompetenza aortica;
- rottura del sacco pericardico con conseguente tamponamento cardiaco.
Sebbene la combinazione di controllo della pressione sanguigna e intervento chirurgico abbia ridotto significativamente la mortalità in ospedale, rimane significativa, al 10-35%. Nei 10 anni successivi alla diagnosi, un altro 15-30% dei pazienti richiede un intervento chirurgico per complicanze potenzialmente letali.
Diagnosi differenziale
La differenziale sulla radiografia del torace è quella di un’aorta toracica dilatata.
Alla TAC, un certo numero di entità che possono imitare una dissezione dovrebbe essere considerato:
- pseudodissezione dovuta a pulsazione aortica artefatto di moto di pulsazione aortica (tipicamente aspetti anteriori e posteriori di sinistra e posteriori di destra dell’aorta ascendente);
- pseudodissezione dovuta a striature di contrasto;
- trombo murale;
- ematoma intramurale: davvero un tipo atipico di dissezione aortica e parte della sindrome aortica acuta;
- ulcera aterosclerotica penetrante che fa parte della sindrome aortica acuta;
- atelettasia adiacente;
- Lesione aortica minima.
Clinicamente, sono spesso prese in considerazione diverse cause di dolore acuto al petto:
- sindrome coronarica acuta;
- embolia polmonare acuta;
- polmonite.
Malattia di Bornholm: una diagnosi di esclusione, raramente pensata. TC di solito normale, o occasionalmente non specifica infiammazione pleurica e/o infiltrazioni pleuriche
Caso 001
Caso 001. Dissezione aortica – Stanford A. Un’unica immagine attraverso l’arco aortico mostra una dissezione aortica. Il coinvolgimento dell’aorta ascendente è coerente con una dissezione aortica di tipo A di Stanford.
Caso 002
Caso 002. Sezionamento aortico e aberrante della succlavia destra. La TC a contrasto attraverso il torace mostra una dissezione aortica che si verifica a livello dell’arteria aberrante della succlavia destra (che si sviluppa sia dietro la trachea che dietro l’esofago). Nessuna dissezione dell’aorta ascendente può essere identificata (quindi questo rappresenta una dissezione di DeBakey tipo III, Stanford tipo B). Il vero lume in questo caso è facilmente rintracciabile come il più piccolo lume circolare situato posteriormente sulle fette inferiori. La calcificazione sulla superficie luminale lo conferma.
Caso 003
Axial C+ CTPA
Sagittal C+ CTPA
Coronal C+ CTPA
Caso 003. Dissezione aortica di tipo A di Stanford su CTPA. Dissezione aortica toracica ascendente che si estende dalla radice aortica ad almeno la metà dell’aorta toracica. Incaglio sull’aorta ascendente e sull’arco aortico, che solleva preoccupazione per la rottura precoce. L’arteria coronarica destra può derivare dal falso lume. L’arteria coronarica sinistra deriva dal vero lume con pesanti calcificazioni. Il momento del bolo è presto per la valutazione dell’embolo polmonare. Non viene identificato alcun embolo polmonare grande o centrale.
Caso 004
Caso 004. Dissezione aortica. La TC con contrasto migliorato dimostra una dissezione aortica di tipo B.
Caso 005
Axial C+ arterial phase
Coronal C+ arterial phase
C+ arterial phase
C+ arterial phase
Sagittal C+ arterial phase
Caso 005. Dissezione aortica con rottura in pericardio. CTA dimostra una dissezione aortica di tipo A che si è rotta nel pericardio, portando ad un tamponamento cardiaco minore.
Caso 006
Axial C+ arterial phase
Coronal C+ arterial phase
Axial C+ arterial phase
Infrarenal dissection of abdominal aorta
Caso 006. Sezionamento infrarenale dell’aorta addominale. La TAC del torace e dell’addome eseguita per lo screening del tumore ha dimostrato una dissezione infrarenale accidentale dell’aorta addominale, che è stata confermata da un’ecografia.
Caso 007
Oblique C+ arterial phase
Axial C+ arterial phase
3D reconstruction
Caso 007. Sezionamento aortico DeBakey tipo 1. Il CTA del torace mostra una dissezione aortica che si estende dalla valvola aortica, intorno all’arco e giù nell’addome. Il coinvolgimento dell’aorta ascendente costituisce una dissezione DeBakey di tipo 1 o Stanford A.
Caso 008
Coronal MRA
MRA
Caso 008. Aneurisma da dissezione toracoaddominale di tipo B di Stanford. Aneurisma da dissezione che si estende dall’aorta toracica discendente fino all’arteria iliaca comune sinistra. L’immagine della sorgente coronale CE-MRA mostra il contrasto che entra nel falso lume.
Caso 009
Caso 009. Aneurisma aortico e dissezione – Stanford tipo A. Aneurisma aortico massivo che sposta la trachea verso destra. Restringimento del bronco principale destro. Consolidamento nel lobo inferiore sinistro. Piccolo versamento pleurico sinistro adiacente.
Caso 010
Caso 010. Aneurisma aortico e dissezione aortica – Stanford tipo A. La dissezione aortica confermata, derivante dall’aorta ascendente (Stanford tipo A) sopra la giunzione sinotubulare e terminante nella CIA di sinistra. Estensione della dissezione nel tronco brachiocefalo, CCA sinistro ed eventualmente nel tronco celiaco. Le origini dell’arteria coronarica sono normali. Il vero lume (più denso) alimenta il tronco celiaco, la SMA e le arterie renali bilaterali. Il falso lume (meno denso) fornisce l’IMA. Nessun infarto renale o splenico, ma la densità renale sinistra è ridotta, il che suggerisce una ridotta perfusione.
Caso 011
Axial C+ arterial phase
Coronal C+ arterial phase
Sagittal C+ arterial phase
Caso 011. Ampia dissezione aortica che si estende alle arterie renali e coinvolge i rami dell’arco. Ampia dissezione aortica che coinvolge i grandi vasi e le arterie renali.
Caso 012
Scanogram
Coronal C+ arterial phase
Axial C+ arterial phase
Caso 012. Sezionamento aortico – Stanford tipo A. Il paziente è stato sottoposto a scansione entro 10 minuti dall’arrivo. La dilatazione aortica ascendente con lembo intimo interno è stata vista favorire la dissezione aortica che ha coinvolto l’aorta ascendente e l’arco aortico. Anche l’aneurisma aortico con trombosi murale è stato riscontrato a livello dell’aorta addominale.
Caso 013
Axial T2 fat sat
MRA
Axial MRA
MRA
Caso 013. Dissezione aortica – Stanford A / DeBakey I. Un lembo di dissezione aortica si vede sorgere nell’aorta ascendente brevemente distale alla radice aortica e spirali lungo tutta l’aorta formando un grande falso lumen principalmente posteriore e comprimendo il vero lumen che appare ovoidale in sezione trasversale. Il lembo si estende nelle comuni arterie iliache comuni scansionate in alto. Mostra la finestratura in corrispondenza dell’arco aortico prossimale e in prossimità della biforcazione aortica. L’aorta complessiva si vede dilatata con diametro maggiore è all’aorta toracica distale discendente che misura 5,1 cm. Il falso lume mostra una trombosi parziale non uniforme, più spessa in corrispondenza dell’aorta toracica discendente distale riducendo il suo diametro del 50%. Il punto più stretto del vero lume è a livello dello iato diaframmatico e misura 2,9 X 1 cm. L’arteria mesenterica del tronco celiaco ed entrambe le arterie renali sono viste sorgere dal vero lume; con le arterie renali sono viste relativamente strombazzate dall’aorta dilatata spostata.
Caso 014
Caso 014. Dissezione aortica. Ampia dissezione aortica, vista coinvolgendo l’aorta ascendente, l’arco aortico, l’aorta discendente e addominale e vista estendersi nell’arteria iliaca comune sinistra, la succlavia sinistra, l’aspetto prossimale della SMA, l’arteria renale sinistra e le arterie innominate destra. Non vi è un aumento del CCA destro, con formazione di trombi e flusso periferico molto debole. Nessuna evidenza di perdite attive o di ematoma retroperitoneale o mediastinico. C’è attenuazione dell’arteria epatica comune, tuttavia, c’è flusso all’interno dei rami distali. L’aspetto distale della SMA, dell’IMA e del rene destro stanno migliorando. Il miglioramento del rene sinistro è gravemente diminuito, mantenendo significativi cambiamenti ischemici /infarto. Le anse multiple dell’intestino tenue sono di aumento della mucosa, mentre altre mostrano un aumento della mucosa gravemente diminuito, suggerendo cambiamenti ischemici intestinali, nessuna polmonite, nessuna aria addominale libera, nessun portale o gas venoso SMV. Trombosi a metà dell’arteria splenica, il suo aspetto distale mostra un riempimento da collaterali, suggerendo che questo non era acuto e che è stato lì per qualche tempo. Trombosi CIA destra, Rt EIA, con anastomosi dell’innesto arterioso bifemorale, il CFA destro si vede riempito dall’innesto.
Caso 015
Axial T2 fat sat
MRA
Axial MRA
MRA
Caso 015. Dissezione aortica – Stanford A / DeBakey I. Un lembo di dissezione aortica si vede sorgere nell’aorta ascendente poco distale alla radice aortica e spirali lungo tutta l’aorta formando un grande falso lumen principalmente posteriore e comprimendo il vero lumen che appare ovoidale in sezione trasversale. Il lembo si estende nelle comuni arterie iliache comuni scansionate in alto. Mostra la finestratura in corrispondenza dell’arco aortico prossimale e in prossimità della biforcazione aortica. L’aorta complessiva si vede dilatata con diametro maggiore è all’aorta toracica distale discendente che misura 5,1 cm. Il falso lume mostra una trombosi parziale non uniforme, più spessa in corrispondenza dell’aorta toracica discendente distale riducendo il suo diametro del 50%. Il punto più stretto del vero lume è a livello dello iato diaframmatico e misura 2,9 X 1 cm. L’arteria mesenterica del tronco celiaco ed entrambe le arterie renali sono viste sorgere dal vero lume; con le arterie renali sono viste relativamente strombazzate dall’aorta dilatata spostata.
Caso 016
Caso 016. Dissezione aortica. Ampia dissezione aortica, vista coinvolgendo l’aorta ascendente, l’arco aortico, l’aorta discendente e addominale e vista estendersi nell’arteria iliaca comune sinistra, la succlavia sinistra, l’aspetto prossimale della SMA, l’arteria renale sinistra e le arterie innominate destra. Non vi è un aumento del CCA destro, con formazione di trombi e flusso periferico molto debole. Nessuna evidenza di perdite attive o di ematoma retroperitoneale o mediastinico. C’è attenuazione dell’arteria epatica comune, tuttavia, c’è flusso all’interno dei rami distali. L’aspetto distale della SMA, dell’IMA e del rene destro stanno migliorando. Il miglioramento del rene sinistro è gravemente diminuito, mantenendo significativi cambiamenti ischemici /infarto. Le anse multiple dell’intestino tenue sono di aumento della mucosa, mentre altre mostrano un aumento della mucosa gravemente diminuito, suggerendo cambiamenti ischemici intestinali, nessuna polmonite, nessuna aria addominale libera, nessun portale o gas venoso SMV. Trombosi a metà dell’arteria splenica, il suo aspetto distale mostra un riempimento da collaterali, suggerendo che questo non era acuto e che è stato lì per qualche tempo. Trombosi CIA destra, Rt EIA, con anastomosi dell’innesto arterioso bifemorale, il CFA destro si vede riempito dall’innesto.
Caso 017
Axial scanogram (CXR equivalent)
Axial scanogram (CXR equivalent)
Axial C+ arterial phase
Arterial, portal venous and delayed
Arterial, portal venous and delayed
Caso 017. Dissezione aortica. C’è dilatazione della radice aortica, aorta ascendente, arco aortico e aorta discendente. Si vede un lembo intimo che si estende dalla radice aortica in prossimità dell’origine delle arterie renali, al di sotto dell’origine delle arterie renali, dividendo distalmente il lume aortico in vero e falso lume (classificazione Stanford tipo A e tipo I DeBakey). Brachiocefalo destro, carotide comune sinistra, succlavia sinistra, mesenterica superiore, mesenterica inferiore e arterie renali bilaterali sono visti derivanti da vero lume. Vi è un significativo restringimento all’origine del tronco celiaco dell’aorta addominale. All’origine dell’arteria renale sinistra si nota una calcificazione della parete aterosclerotica. Si nota una cardiomegalia con dilatazione di tutte le camere cardiache.
Caso 018
Caso 018. Dissezione toracica aortica: Stanford tipo A. C’è uno spostamento della calcificazione dell’arco aortico lontano dalla silhouette aortica. Ciò indica il sollevamento della calcificazione intima. Il contorno del cuore è ingrandito, con la strombatura della carina per indicare l’allargamento dell’atrio sinistro. Il dettaglio polmonare è stato oscurato dalle pesanti finestre, e mentre non c’era opacità dello spazio aereo è presente un piccolo versamento pleurico sinistro. La radiografia comparativa di 2 anni prima mostra che la calcificazione spostata è una nuova scoperta.
Caso 019
C+ arterial phase
C+ arterial phase
Caso 019. Dissezione toracica aortica: Stanford tipo A. Il contrasto è visto riempire sia il vero che il falso lume di una dissezione dell’aorta toracica di tipo A. Il lembo di dissezione inizia dalla radice aortica e si estende distalmente. Anche l’aorta ascendente è dilatata. Il Calcio spostato visto ai raggi X è chiaramente visibile alla TAC.
Caso 020
Axial scanogram (CXR equivalent)
Axial scanogram (CXR equivalent)
Axial C+ arterial phase
Arterial, portal venous and delayed
Arterial, portal venous and delayed
Caso 020. Dissezione aortica. C’è dilatazione della radice aortica, aorta ascendente, arco aortico e aorta discendente. Si vede un lembo intimo che si estende dalla radice aortica in prossimità dell’origine delle arterie renali, al di sotto dell’origine delle arterie renali, dividendo distalmente il lume aortico in veri e falsi lumi (classificazione Stanford tipo A e tipo I DeBakey). Brachiocefalo destro, carotide comune sinistra, succlavia sinistra, mesenterica superiore, mesenterica inferiore e arterie renali bilaterali sono visti derivanti da vero lume. Vi è un significativo restringimento all’origine del tronco celiaco dell’aorta addominale. All’origine dell’arteria renale sinistra si nota una calcificazione della parete aterosclerotica. Si nota una cardiomegalia con dilatazione di tutte le camere cardiache.
Caso 021
Caso 021. Dissezione toracica aortica: Stanford tipo A. C’è uno spostamento della calcificazione dell’arco aortico lontano dalla silhouette aortica. Ciò indica il sollevamento della calcificazione intima. Il contorno del cuore è ingrandito, con strombatura della carina per indicare l’allargamento dell’atrio sinistro. Il dettaglio polmonare è stato oscurato dalle pesanti finestre, e mentre non c’era opacità dello spazio aereo è presente un piccolo versamento pleurico sinistro. La radiografia comparativa di 2 anni prima mostra che la calcificazione spostata è una nuova scoperta.
Caso 022
C+ arterial phase
C+ arterial phase
Caso 022. Dissezione toracica aortica: Stanford tipo A. Il contrasto è visto riempire sia il vero che il falso lume di una dissezione dell’aorta toracica di tipo A. Il lembo di dissezione inizia dalla radice aortica e si estende distalmente. Anche l’aorta ascendente è dilatata. Il Calcio spostato visto ai raggi X è chiaramente visibile alla TAC.
Caso 023
C+ arterial phase
3D reconstruction
Caso 023. Sezionamento aortico. Un lembo intimo di dissezione inizia distalmente all’origine dell’arteria succlavia sinistra e si estende nell’aorta toracica e addominale discendente e nell’arteria iliaca comune destra. Divide il lume aortico in un piccolo vero lume e in un falso lume più grande (parzialmente trombato). Dilatazione aneurismatica dell’aorta toracica discendente e dell’aorta addominale soprarenale. Le arterie celiache, mesenteriche e renali nascono dal vero lume. Nessuna estensione del lembo intimo nell’arteria iliaca comune sinistra. Nessuna perdita di contrasto.
Caso 024
Caso 024. Stent aortico toracico. Sternotomia mediana, stent aortico toracico. Cardiomegalia.
Caso 025
Scanogram
Axial C+ portal venous phase
Coronal C+ portal venous phase
Sagittal C+ portal venous phase
Caso 025. Dissezione dell’aneurisma dell’aorta ascendente. La TAC a contrasto mostra una dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendente che contiene un lembo intimale. Ci sono anche prove di sternotomia precedente, protesi della valvola aortica e versamento pleurico sul lato destro. Il reflusso del mezzo di contrasto nei seni coronarici, nelle vene polmonari e nelle vene freniche è evidente. Inoltre, è possibile vedere la stratificazione del materiale di contrasto all’interno del SVC dove la formazione del livello di contrasto nel sangue avviene sotto l’influenza di un grande aneurisma compressivo. Sono evidenti anche gli accumuli del materiale di contrasto nelle vene della parete toracica destra e nelle vene dorsali dipendenti della schiena.
Caso 026
Scout
Sagittal C+ arterial phase
Coronal C+ arterial phase
Axial C+ arterial phase
VR
Caso 026. Sindrome di Marfan con aneurisma aortico ascendente e dissezione aortica di Stanford A, DeBakey I.
- La dilatazione aneurismatica dell’aorta aortica e dell’aorta ascendente misura fino a 6,5 X 6,2 cm. con un lembo di dissezione intima si vede che coinvolge l’aorta ascendente appena sopra la radice aortica e il LVOT e che si sviluppa a spirale attraverso l’intera aorta ascendente, l’arco aortico e l’aorta discendente fino a destra e sinistra iliaco comune e femporale comune arteiries. Nessuna anomalia grossolana relativa alle arterie coronariche.
- Nessuna prova di perdita periaortica o collezioni.
- Normale celiachia, mesenterica e arterie renali che sorgono dal lume vero.
- Lieve cardiomegalia si nota con lieve dilatazione dell’atrio sinistro così come la dilatazione lieve e ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro. Prove di valvola mitrale prosterica.
- Nessun versamento pericardico.
- Nessuna massa mediastinica.
- Lista scolitoica lievemente dorsolombare sinistra.
- Profondamento vertebrale posteriore del lombo-sacrale colonna vertebrale (indicativo di ectasia durale).
Caso 027
Sagittal T1
Sagittal T2
Sagittal STIR
Axial T2
Axial T2
Caso 027. Ischemia del midollo spinale. Ci sono aumentati i segnali intramidollari del midollo spinale, che coinvolgono prevalentemente la materia grigia centrale, dal livello T8-T9 fino al conus medullaris su sequenze pesate T2 e STIR. In alcuni segmenti, i segnali intramidollari anomali mostrano l’aspetto di un occhio di gufo. C’è un certo grado di espansione del midollo spinale. La dissezione aortica associata è dimostrata. La colonna vertebrale mostra cambiamenti ossei degenerativi. Il nodo di Schmorl è visto alla piastra terminale superiore della vertebra T11. Disidratazione del disco è notato a livelli T3-T4 e T10-T11. C’è ipertrofia del legamento del flavum a più livelli con moderato restringimento del canale spinale a T10-T11. Per inciso, vi è bilaterale effusione pleurica e segnali anormali, eventualmente consolidazioni e / o atelettasia, in entrambi i polmoni.
Caso 028
Axial C+ arterial phase
Coronal C+ arterial phase
Sagittal C+ arterial phase
Caso 028. Ischemia del midollo spinale. C’è una dissezione dell’aorta dalla radice fino all’aorta addominale prossimale poco prima dell’origine delle arterie renali (Stanford A, DeBakey tipo I). Altri risultati:
- effusione pleurica bilaterale
- consolidazioni e atelettasia in entrambi i polmoni
- Cisti renali bilaterali
- variazioni ossee degenerative
Caso 029
Axial T2 fat sat
Axial T1 in-phase
Axial T1 out-of-phase
Caso 029. Sezionamento aortico. Due distinte lumine con differenza di intensità del segnale che danno un aspetto di aorta “a doppio barile” vista sulle sequenze MRCP. La Steatosi epatica diffusa si manifesta anche come una diminuzione diffusa dell’intensità del segnale del fegato sulle immagini fuori fase rispetto alle immagini in fase.
Caso 030
Caso 030. Sezionamento aortico. Il CTA ha confermato una dissezione (Stanford B). La dissezione inizia distale all’origine del tronco brachiocefalo che si estende fino all’arteria iliaca comune sinistra. Il falso lume si estende nell’arteria renale sinistra, con perfusione ridotta, spiegando la diminuzione del miglioramento del rene rispetto al lato controlaterale. Si nota una significativa stenosi del tronco celiaco. La SMA è opacizzata dal vero lume senza una stenosi significativa.
Caso 031
Caso 031. Rottura di Stanford tipo A dissezione aortica. Cinque immagini annotate che mostrano i risultati chiave del referto radiologico, indicate da frecce gialle e dalle caselle di testo che accompagnano il referto.
Caso 032
Axial C+ arterial phase
Sagittal C+ arterial phase
Coronal C+ arterial phase
Left renal artery CPR
Axial non-contrast
Sagittal Oblique MIP
3D C+ arterial phase
Caso 032. Rottura di Stanford tipo A dissezione aortica. Aneurisma aortico ascendente, di 5,6 cm anteroposteriore, con dissezione aortica acuta di tipo A. Il lembo di dissezione si estende dai foglietti della valvola aortica all’aorta addominale infrarenale, con la nota che l’estensione caudale non è completamente immaginata. L’arteria coronarica destra deriva dal falso lume. La dissezione si estende all’origine dell’arteria coronarica principale sinistra, con flusso di brevetto dal vero lume. Piccola rottura focale/pseudoaneurisma del falso lume nella parete anteromediale dell’aorta ascendente con conseguente ematoma mediastinico moderato (vedi immagini commentate). Non è chiaro se ciò sia correlato ad un sito di cannulazione aortica data la sternotomia mediana. Piccola quantità di ematoma intramurale lungo l’aorta ascendente mediana sulle immagini non contrastanti. Non è presente alcun versamento pericardico / emopericardio. Il lembo di dissezione si estende leggermente all’origine dell’arteria brachiocefalica. La maggior parte del rene sinistro è non-eiaculazione / infarto a causa dell’estensione del lembo di dissezione nell’arteria renale sinistra. L’arteria renale destra nasce dal lume vero. La SMA deriva dall’arteria celiaca, entrambe alimentate dal vero lume. Anche l’IMA è alimentata dal vero lume. Il lembo di dissezione si estende inferiormente nel basso addome e nel bacino, che non sono completamente ripresi.
IMPRESSIONE:
- 2. Aneurisma aortico ascendente, dissezione di tipo A e rottura focale del falso lume, con conseguente ematoma mediastinico moderato. La dissezione si estende all’origine delle arterie coronariche, con l’arteria coronarica destra fornita dal falso lume e l’arteria coronarica principale sinistra fornita dal lume vero. Nessun emopericardio.
- 2. Il lembo di dissezione si estende attraverso tutta l’aorta visualizzata (ascendente, arcuata e discendente) nel basso addome oltre il campo visivo. Il lembo di dissezione occlude l’arteria renale sinistra, con infarto della maggior parte del rene sinistro.
- 3. L’arteria renale destra, origine combinata dell’arteria celiaca/SMA e IMA, nasce dal vero lume.
Caso 033
Axial non-contrast
Sagittal non-contrast
Coronal non-contrast
Axial non-contrast
Coronal non-contrast
Caso 033. Aneurisma aortico massivo, dissezione ed effusione pericardica. Aorta toracica massicciamente dilatata e anormale. Transizione relativamente brusca da aorta ascendente prossimale leggermente dilatata (4,5 cm) ad arco aortico massicciamente dilatato (8 cm). Sia i lembi di dissezione aortica ascendente che discendente. Versamento pericardico massiccio. Versamento pleurico sinistro con atelettasia. Diminuita attenuazione della pozza di sangue rispetto al miocardio che indica anemia. Aortica addominale e aneurisma iliaco con dissezione e placchetta. Piccola quantità di ascite.
Caso 034
Caso 034. Grande aneurisma aortico toracico. Grande arco aortico tortuoso dilatato e aorta discendente con effetto di massa sulla trachea (spostandola a sinistra e restringendola leggermente). Nonostante la rotazione del paziente a destra, c’è un certo spostamento mediastinico a sinistra. Aumento dei segni interstiziali in tutti i polmoni. Tappatura pleurica apicale sinistra.
Caso 035
Caso 035. Dissezione aortica (CTPA). Studio iniziale protocollato come combinazione CTA/CTPA. Sul trovare ampia dissezione aortica discendente estesa che si estende nell’aorta addominale e l’arteria carotidea comune a sinistra, ulteriore CTA è stata eseguita del collo, addome e bacino così come un ECG-gated CTA della radice aortica. La CTPA è di buona qualità e non è stato identificato alcun embolo polmonare. Nessun segno di deformazione del ventricolo destro. Filo per sternotomia. Nessun versamento pericardico. CecoScoliosi marcata. Malattia degenerativa vertebrale multilivello avanzata.
Caso 036
Caso 036. Dissezione aortica Stanford tipo B. Frattura della quinta – ottava costola destra posteriore. Frattura della 3a -6a costola sinistra posteriore. La nebulosità dei campi polmonari bilaterali della zona inferiore, che probabilmente rappresentano contusioni polmonari in questo paziente con una storia di traumi. Piccoli versamenti pleurici bilaterali.
Caso 037
Axial non-contrast
Axial C+ arterial phase
Coronal C+ arterial phase
Sagittal C+ arterial phase
Axial C+ portal venous phase
Coronal C+ portal venous phase
Sagittal C+ portal venous phase
Axial C+ Arterial phase, bone window
Coronal C+ Arterial phase, bone window
Sagittal C+ Arterial phase, bone window
Axial C+ Arterial phase, lung window
Reformated MIP & VR images of ductus diverticulum
Reformated MIP & VR images of abdominal aorta
Reformated VR images of ribcage
Caso 037. Dissezione aortica Stanford tipo B. TROVEZIONI: Una piccola e ben definita tasca esterna con una piccola calcificazione murale, si vede all’aspetto anteromediale dell’aorta toracica nel sito dell’istmo aortico, che è probabilmente un dotto diverticolo. La dissezione aortica con lembo intimo si nota nell’aorta toracica che inizia a livello della T8 e si estende inferiormente lungo l’aspetto anterolaterale destro di tutta l’aorta addominale fino all’arteria iliaca comune destra, sia esterna che interna, così come l’arteria femorale destra prossimale scansionata. Ha un falso lume più piccolo e un vero lume più grande, entrambi ben opacizzati. Il tronco celiaco, il mesenterico superiore, il rene destro e le arterie iliache comuni destre derivano dal falso lume. Occlusione parziale dell’iliaco comune destro, dell’iliaco esterno e delle arterie femorali destre a scansione e occlusione quasi completa dell’arteria iliaca interna destra. Una chiara discrepanza si nota nel modello di potenziamento di entrambi i reni (rene destro ipoperfuso), che necessita di un attento follow-up. Non si nota alcuna lesione viscerale addominale solida e grossolana, né liquido libero intra-addominale, né pneumoperitoneo. Trovamento accidentale di diverticoli multipli lungo il colon discendente senza alcuna evidenza radiologica di diverticolite.
Un leggero arenamento di grasso o un ispessimento dei tessuti molli si osserva intorno all’aorta toracica discendente distale e all’aorta addominale prossimale. Contusioni polmonari bilaterali (più evidenti nel polmone inferiore sinistro), pneumotoraci bilaterali minime, lievi versamenti pleurici bilaterali, lieve enfisema chirurgico nella parete toracica sinistra. Cambiamenti di collasso parziale / consolidamento si vedono nelle porzioni dipendenti di entrambi i polmoni. Fratture bilaterali multiple alle costole posteriori (5°-8° costola destra e 3°-6° costola sinistra). Fratture leggermente spostate che coinvolgono i processi spinosi delle vertebre T4-T8. Lievi cambiamenti degenerativi si osservano nella colonna vertebrale toraco-lombare.
CONCLUSIONE: Questi risultati sono in linea con la dissezione aortica post-traumatica di Stanford di tipo B.
Caso 038
Axial C+ arterial phase
Coronal C+ arterial phase
Sagittal C+ arterial phase
Caso 038. Sezionamento aortico di tipo A. Dilatazione della radice aortica con dissezione aortica che coinvolge l’intera aorta con lembo intimale che si estende nel tronco brachiocefalico destro, origine della succlavia destra e della carotide comune destra e distalmente nell’origine dell’arteria iliaca comune sinistra (DeBakey tipo I/Stanford tipo A). Molteplici ipodensità periferiche lineari sono visti nella corteccia del rene sinistro infarto probabile infarto. Aree di consolidamento si vedono nelle parti dipendenti di entrambi i lobi inferiori s/o polmonite da aspirazione.
Caso 039
Axial C+ arterial phase
Sagittal C+ arterial phase
Axial non-contrast
Caso 039. Dissezione aortica – Stanford tipo A. Anello circonferenziale iperdenso nell’aorta ascendente (73 HU) che causa restringimento luminale che rappresenta l’ematoma acuto intramurale. Non migliora nelle immagini post contrasto. Lembo di dissezione all’aorta ascendente distale all’ematoma murale intramurale che scende fino all’aorta toracica discendente, aorta addominale, fino alle parti prossimali dell’arteria iliaca comune sinistra.
Superiormente, lembo di dissezione è in esecuzione alla parte prossimale del tronco brachiocefalo. Lumi veri e falsi presenti a livelli menzionati.
Dilatazione aneurismatica del falso lume nell’arco aortico e nell’aorta discendente.
Il falso lume è grande e ipodenso rispetto al vero lume dall’arco aortico fino ai livelli arteriosi renali. L’arteria renale sinistra ha origine da un falso lume ben potenziato. L’arteria renale destra ha origine dal vero lumen ben potenziato. Normale potenziamento parenchimale di entrambi i reni. Nessuna rottura aortica.