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Definizione

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• La sporotricosi è un’infezione dovuta al fungo dimorfo Sporothrix schenckii.  Viene tipicamente acquisita attraverso il contatto tra la cute e terra, piante o altro materiale contaminato dal fungo. Per questo motivo viene definita “malattia del giardiniere”. Una modalità di trasmissione alternativa è rappresentata dal morso o graffio di animali infetti (più spesso i gatti).
• La presentazione più comune è la sporotricosi linfocutanea, caratterizzata da:
  • lesione nodulare o ulcerosa di solito eritematosa nel sito di inoculazione;
  • propagazione dell’infezione lungo i vasi linfatici (linfangite nodulare).
• La malattia extracutanea è rara (osteoarticolare, polmonare o meningica), ma riportata soprattutto in individui immunocompromessi.

Tipi

• La malattia cutanea primaria può manifestarsi con 3 presentazioni cliniche differenti:
  • sporotricosi linfocutanea, fenotipo più comune, caratterizzata da un piccolo nodulo duro nel sito di inoculazione e linfoadenopatia regionale secondaria;
  • sporotricosi cutanea fissa, più comune nei bambini che negli adulti (>30%), caratterizzata da lesione localizzata senza alcun coinvolgimento linfatico;
  • sporotricosi disseminata, con lesioni cutanee multiple senza diffusione sistemica o con diffusione ematogena.
• La sporotricosi polmonare primaria è una rara malattia fibronodulare cronica cavitaria, acquisita tramite inalazione di conidi. Si verifica in uomini di mezza età con fattori di rischio sottostanti (alcolismo, BPCO) e caratterizzata da una possibile diffusione alla laringe (sporotricosi laringea, rara).

Epidemiologia

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• I bambini e giovani adulti sono le categorie più comunemente colpite, ma si può presentare a qualsiasi età, senza alcuna differenza tra i sessi.
• La distribuzione dei casi per età e sesso è legata al tipo di occupazione e alla successiva probabilità di esposizione al fungo.
• Riguardo la distribuzione mondiale, vi è una maggiore incidenza nei paesi tropicali e subtropicali con climi caldi (15-25 gradi C [59-77 gradi F]) e umidi (90%).
• Il tasso medio annuo di ricoveri associati alla sporotricosi è di 0,35 casi per 1.000.000 di persone negli Stati Uniti nel periodo 2000-2013.
• L’incidenza annuale stimata in Sud America è di 48-60 casi per 100.000 abitanti.
• In Messico si sono registrate le seguenti percentuali:
  • sporotricosi linfocutanea 60%-80%;
  • sporotricosi cutanea fissa 10%-30% (può raggiungere addirittura il 60% in Giappone);
  • sporotricosi disseminata 1%-2%.
• Si sono verificate, inoltre, tre importanti epidemie:
  • 3.000 minatori d’oro nel Witwatersrand, Sudafrica, colpiti nel 1941-1942;
  • 759 casi a Rio de Janeiro trasmessi attraverso i gatti  nel1998-2004;
  • 84 pazienti in 15 stati colpiti dopo il contatto con muschio di sfagno infetto dal Wisconsin nel 1988.

Probabili fattori di rischio

• Il fattore di rischio professionale è sicuramente il più importante:
  • persone con mestieri o hobby all’aperto, tra cui giardinaggio o agricoltura, lavorazioni con legno, piante o fiori e caccia;
  • esposizione ad animali infetti (per esempio veterinari, tecnici veterinari);
  • tecnici di laboratorio;
  • minatori.
• L’alcolismo può essere un fattore di rischio per la sporotricosi polmonare o osteoarticolare.
• Alcuni fattori endogeni possono predisporre all’infezione. Tra questi troviamo il diabete e l’immunosoppressione, che è un fattore di rischio per la forma disseminata della malattia.

Eziologia e patogenesi

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• L’agente eziologico della sporotricosi è il complesso di funghi Sporothrix schenkii.
• Sono stati identificati diversi gruppi di isolati, differenziati a seconda delle caratteristiche microscopiche:
  • gruppo I (composto dallo Sporothrix brasiliensis isolato in Brasile);
  • gruppo II (composto dallo S. schenckii sensu stricto) con la clade IIa (isolata negli Stati Uniti e in Sud America) e la clade IIb (isolata in Sud America);
  • gruppo III (composto dallo Sporothrix globosa, isolato in Cina, India, Italia, Giappone, Spagna, Stati Uniti, Inghilterra, Messico);
  • gruppo IV (composto da Sporothrix mexicana, limitato al Messico);
  • gruppo V (composto da Sporothrix albicans, limitato all’Europa);
  • altre specie:
    • S. schenckii var. luriei (raro);
    • Sporothrix gonfiare.
• Sporothrix schenckii vive nel suolo, nella vegetazione in decomposizione, nel muschio di sfagno e nel fieno.
• Le modalità di trasmissione sono molteplici:
  • inoculazione del fungo, di solito dovuta alla penetrazione traumatica nella pelle, attraverso spine o schegge o attraverso morsi e graffi di animali (inclusi gatti, cani, cavalli, cammelli, asini, ratti, armadilli);
  • inalazione dei conidi, che può causare un’infezione polmonare.
• Una volta penetrato nella cute, il legame di S. schenckii alla fibronectina attraverso le proteine di adesione superficiali ne facilita l’invasione e la diffusione nell’organo. Qui induce una reazione infiammatoria granulomatosa controllata da linfociti di tipo T.
• Il sottotipo cutaneo attiva solitamente una risposta cellulare di tipo Th1 molto più potente rispetto al sottotipo viscerale.

Storia clinica e EO

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• La lesione cutanea si presenta, solitamente sul viso o sull’arto superiore, come una papula nel sito di inoculazione, che nei giorni e mesi successivi si allarga e assume un aspetto nodulare.
• La forma linfangitica si sviluppa dopo alcune settimane con la comparsa di noduli o lesioni gommose sul tratto di drenaggio linfatico.
• La malattia cutanea disseminata può presentarsi con lesioni cutanee multiple senza diffusione sistemica.
• La malattia osteoarticolare, solitamente preceduta dalla lesione cutanea, può presentarsi con dolori articolari dovuti a tenosinovite, periostite o artrite monoarticolare. Il dolore, il gonfiore e la ridotta mobilità possono essere presenti senza avere tuttavia sintomi sistemici.
• La malattia polmonare può presentarsi con tosse produttiva, emottisi, febbre e perdita di peso.
• Durante l’anamnesi è fondamentale indagare la presenza di fattori di rischio per la forma disseminata (AIDS, immunosoppressione) e per la forma polmonare (diabete mellito, alcolismo e BPCO).
• Risulta inoltre importante chiedere circa eventuali mestieri o hobby effettuati all’aperto e il possibile contatto con animali (specialmente gatti).
• La presentazione classica presenta:
  • ascesso locale, pustola o ulcera con noduli nel sistema linfatico drenante;
  • striature linfangitiche tra i noduli;
  • eventuale linfedema.
• La lesione cutanea fissa mostra una placca indolore, infiltrata, eritematosa o violacea, che successivamente può diventare verrucosa o ulcerata. Si può avere una remissione transitoria della placca, ma generalmente persiste nel sito di inoculazione senza coinvolgimento linfatico per anni se non viene trattata con una terapia adeguata.
• La neuropatia periferica è rara e può essere dovuta all’infiammazione, a partire ad esempio da una tenosinovite o eventualmente all’infezione diretta dei nervi.

Diagnosi

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• Il sospetto clinico è essenziale per la diagnosi.
• Bisogna sospettare la sporotricosi in pazienti con:
  • presenza di ascesso locale, pustola o ulcera con noduli nei vasi linfatici drenanti;
  • storia di viaggi recenti in zone endemiche, specialmente in regioni tropicali o subtropicali;
  • occupazioni o attività che predispongono al contatto con il suolo, le piante, il legno, gli animali (specialmente i gatti).
• La diagnosi è confermata con l’isolamento di Sporothrix schenckii dalla coltura fungina della lesione cutanea (tampone, aspirato o biopsia):
  • l’isolamento avviene entro 8 giorni nell’89%, ma può richiedere fino a 4 settimane;
  • l’aspetto caratteristico è una crescita pigmentata, membranosa e radiale nel terreno agar Sabouraud;
  • l’identificazione provvisoria è possibile quando la caratteristica formazione dei conidi è visibile nella fase della muffa (“fiori di margherita”).

Panoramica dei test

• La malattia viene confermata con la coltura fungina su Sabouraud agar.
• La colorazione di prelievi cutanei, del tampone della lesione o della biopsia può dimostrare la presenza di funghi, ma spesso è negativa. Le colorazioni che possono essere usate sono:
  • acido periodico-Schiff (PAS);
  • immunofluorescenza (Fab);
  • Gomori methenamine silver (GMS).
• La sierologia per lo sporothrix, rappresentata da un test ELISA verso un esoantigene della fase miceliale, non è molto utilizzata.

Microscopia e cultura

• La coltura del fungo a partire dalla sede lesionata risulta essere fondamentale ai fini diagnostici. Il tipico terreno di crescita è l’agar Sabouraud.
• Essendo lo Sporothrix un fungo dimorfo, esso:
  • cresce come muffa a 25 gradi C (77 gradi F), assumendo alla microscopia un aspetto con sottili ife settate e grappoli di conidi ovali all’ estremità dei conidiofori;
  • si converte da muffa a lievito se coltivato su supporti ricchi a 35-37 gradi C (95-98,6 gradi F), assumendo un aspetto tipico con cellule germoglianti di forma ovale o a sigaro.

Biopsia e patologia

• All’ istopatologia, il fungo in forma lievitiforme spesso non è visibile.
• Si può rilevare un’epidermide iperplastica, con o senza ulcerazione, e (in > 80%) un caratteristico granuloma suppurativo “sporotrichoide” caratterizzato da:
  • microascesso centrale con neutrofili e necrosi (predominano linfociti e macrofagi);
  • corpi asteroidali (circondati da matrice radiante eosinofila [fenomeno Splendore-Hoeppli] contenente immunoglobuline (Ig) M e anticorpi IgG che la proteggono dai fagociti) osservati al centro nell’80%;
  • circondato da plasmacellule, fibroblasti e vasi sanguigni.
• La colorazione con acido periodico-Schiff (PAS) o Gomori-Grocott (GG) su striscio di tessuto è positiva nel 50% dei casi.
• Volendo aggiungere ulteriori considerazioni diagnostiche:
  • l’esame microscopico diretto dell’essudato, dell’espettorato o del liquido sinoviale non è utile, poiché di solito non si osservano le tipiche strutture fungine;
  • le tecniche di fluorescenza o immunoistochimiche sono quasi sempre positive;
  • per l’identificazione delle specie sono necessarie le tecniche molecolari.

Terapia

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• Per la sporotricosi linfocutanea e cutanea, è necessario in prima linea somministrare itraconazolo 200 mg per via orale, una volta al giorno, fino a 2-4 settimane dopo la risoluzione delle lesioni, di solito per un totale di 3-6 mesi. Se il quadro non si risolve, le opzioni terapeutiche di seconda linea includono:
  • dosaggio più elevato di itraconazolo: 200 mg, due volte al giorno;
  • terbinafina: 500 mg per via orale, due volte al giorno;
  • ioduro di Potassio saturo (SSKI): iniziare con 5 gocce (usando un contagocce standard) tre volte al giorno e aumentare fino a 40-50 gocce per tre volte al giorno, se tollerato. Questo è considerato il trattamento di prima linea in molti paesi del terzo mondo a causa del basso costo, dell’apparente efficacia e del profilo di sicurezza, ma mancano prove a sostegno della sua effettiva efficacia.
• Per la sporotricosi osteoarticolare, è indicata la somministrazione di itraconazolo: 200 mg per via orale, due volte al giorno, per almeno 12 mesi.
• Per la sporotricosi polmonare grave o pericolosa per la vita, la sporotricosi disseminata (sistemica) o la sporotricosi meningea, è consigliabile l’uso di amfotericina B in formulazione lipidica a 3-5 mg/kg/giorno o l’amfotericina B desossicolato a 0,7-1 mg/kg/giorno (sconsigliata nella forma disseminata). Dopo una risposta favorevole alla terapia con amfotericina, si può passare all’ itraconazolo alla dose di 200 mg per via orale, due volte al giorno per completare un totale di almeno 12 mesi di terapia.
• La sporotricosi cutanea durante la gravidanza può essere trattata con l’ipertermia locale. La forma grave deve essere invece trattata con amfotericina B, formulazione lipidica a 3-5 mg/kg/giorno o amfotericina B desossicolato a 0,7-1 mg/kg/giorno. Gli azoli dovrebbero essere evitati in gravidanza.
• Per i bambini con sporotricosi cutanea o linfocutanea si raccomanda l’assunzione di itraconazolo: 6-10 mg/kg fino ad un massimo di 400 mg al giorno per via orale.

Complicazioni e prognosi

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• La sporotricosi osteoarticolare è una forma rara, associata spesso all’abuso di alcol, secondaria alla diffusione del fungo per via ematogena o attraverso l’inoculazione locale. Di solito è preceduta da una lesione cutanea nel paziente immunocompromesso. Può coinvolgere articolazioni singole o multiple e avere come complicazioni una tenosinovite granulomatosa o una borsite.
• La sporotricosi polmonare è anch’essa molto rara e può causare cavitazioni nel parenchima polmonare.
• La forma meningitica si verifica più spesso in pazienti con HIV/AIDS e può verificarsi con o senza altre forme di sporotricosi.
• L’ infezione disseminata di solito si verifica in pazienti immunosoppressi, tra cui pazienti con AIDS con bassa conta di cellule CD4+, pazienti trapiantati e pazienti che ricevono chemioterapia, corticosteroidi o antagonisti del fattore di necrosi tumorale (anti-TNF).uesta ff Questa forma disseminata include le seguenti manifestazioni cliniche: malattia cutanea diffusa, funghemia e malattia viscerale diffusa.

Prognosi

• Il decorso abituale della malattia è benigno e caratterizzato da una buona risposta al trattamento.
• Raramente è pericolosa per la vita, tranne nei casi di sporotricosi meningea e sporotricosi disseminata in ospiti immunocompromessi.
• La guarigione spontanea può avvenire, anche in gravidanza, ma è possibile che, qualora non trattata, la malattia progredisca con la disseminazione sistemica.
• La sporotricosi osteoarticolare esita spesso in limitazioni funzionali articolari, essendo una malattia solitamente cronica e spesso misdiagnosticata, caratterizzata da una scarsa risposta intrinseca dell’ospite.
• La sporotricosi polmonare di solito ha un cattivo esito a causa del ritardo diagnostico e della gravità della malattia polmonare sottostante.

Prevenzione e screening

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• Si consiglia l’utilizzo di abbigliamento protettivo (guanti, maniche lunghe, stivali) per gli individui a stretto contatto con fonti di infezione, tra cui spine, vegetazione in decomposizione, muschio di sfagno, fieno, aghi di pino, animali infetti e colture fungine.
• La gestione degli animali infetti (ad esempio, i gatti) può includere il trattamento o l’isolamento.
• Bisogna assolutamente evitare i morsi.

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Immagine 01. Noduli ulcerati che seguono il deflusso linfatico nella sporotricosi linfocutanea.

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Immagine 02. Sporotricosi cutanea disseminata in paziente immunocompromesso.

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Immagine 03. Sporotricosi zoonotica dovuta al contatto con un gatto infetto.

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Immagine 04. A sinistra tipico aspetto macroscopico pigmentato, membranoso e radiale della coltura dello Sporothrix schenckii. A destra tipico aspetto microscopico a “fiori di margherita”.

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Immagine 05. Sporotricosi polmonare: da notare lo sviluppo cavitario.