Definizione

• La tachicardia ventricolare (TV) è definita come la successione di 3 o più complessi prematuri ventricolari ad una FC > 100 bpm. È detta sostenuta se dura > 30”. Appartiene al gruppo delle tachiaritmie a QRS largo (> 120 ms) ed è potenzialmente pericolosa per la vita.
• La TV costituisce circa la metà del tasso di mortalità cardiaca negli Stati Uniti. L’incidenza aumenta con l’età ed è correlata all’incidenza della malattia coronarica. Infatti la metà di tutti i decessi dovuti a malattia coronarica è causata da TV/FV. 

Eziologia ed eziopatologia

• Cicatrici cardiache (post-ischemiche o post-chirurgiche): è la causa più frequente.
• Cardiopatia infiltrativa: sarcoidosi, amiloidosi, emocromatosi.
• Cardiopatie aritmogene: sindrome di Brugada, cardiopatia ipertrofica, displasia aritmogena VD, s. Takotsubo.
• Farmaci:
  • digitale, antiaritmici;
  • antibiotici come macrolidi e chinolonici;
  • antidepressivi triciclici, litio, antipsicotici (aloperidolo);
  • antiepilettici (fosfenitoina, felbamato).
• Sindrome del QT lungo (acquisita o congenita):
  • alterazioni elettrolitiche (ipomagnesemia, ipocalcalcemia, ipokaliemia;
  • dieta iperproteica;
  • ipertensione endocranica;
  • farmaci: antidepressivi triciclici, antiaritmici classe I, sotalolo, amiodarone, macrolidi e chinolonici.
• Squilibri elettrolitici (ipopotassiemia, ipomagnesemia, ipocalcemia);
• Ictus ischemico o emorragia intracranica;
• Disturbi endocrini (ad esempio, ipotiroidismo);
• Anoressia nervosa;
• La TV può originarsi essenzialmente in due modi:
  • TV dovuta a meccanismo di rientro (ha origine ripetutamente nello stesso posto);
  • TV monomorfa (QRS tutti uguali). Causata di solito da alterazioni strutturali ventricolari (es. cicatrice pregresso IMA). TV per meccanismi di automatismo o triggered activity (il battito ectopico può sorgere in diverse posizioni nel ventricolo)
  • TV polimorfa (QRS diversi). Questo secondo meccanismo si può avere in assenza di cardiopatie organiche (es. alterazioni elettrolitiche, farmaci)

Clinica

• La TV ha quattro principali conseguenze:
  • ↓ riempimento diastolico ventricolare;
  • ↓ flusso ematico nel circolo coronarico;
  • Contrazione ventricolare inefficace;
  • Depressione contrattile;
  • SCC, ischemia acuta, shock cardiogeno. Inoltre la TV può degenerare in FV con ACC.

• Il paziente può, almeno nelle fasi inziali, mantenere un buon compenso di circolo ed essere quindi paucisintomatico (palpitazioni, astenia, stordimento).
• Nella maggior parte dei casi ci sono però sintomi legati alla bassa portata (vertigine, sincope, ipotensione, SCC) o alla ridotta perfusione coronarica (angina).

Diagnostica

• Elettrocardiogramma (ECG):
  • 3 o più battiti ventricolari prematuri consecutivi con QRS largo (> 120 ms);
  • Se durata > 30” TV sostenuta;
  • QRS simili (origine identica) à TV monomorfa;
  • QRS diversi (origini multiple) à TV polimorfa;
  • Dissociazione AV: onde P indipendenti da QRS;
  • Possibile la “cattura dei battiti”: occasionalmente, un impulso sopra ventricolare può raggiungere il nodo AV e produrre un successivo battito ventricolare (simile a un battito nel ritmo sinusale).
• Altri test diagnostici:
  • Holter ECG: utile per individuare TV intermittente;
  • Ecocardiogramma: fornisce informazioni sulle possibili eziologie della TV.

ECG 01: Tachicardia ventricolare monomorfa

Tachicardia ventricolare polimorfa: la più frequente è la torsione di punta, in cui i complessi QRS sembrano ruotare intorno alla linea isoelettrica. Il fattore predisponente principale è la sindrome del QT lungo, che a sua volta può essere acquisita (alterazioni elettrolitiche, farmaci) o congenita.

Evoluzione

• La TV può evolvere in fibrillazione ventricolare (FV), con completa assenza di attività cardiaca organizzata.

Diagnosi differenziale

• La diagnosi differenziale principale va fatta con la tachicardia sopra ventricolare a QRS largo (TSPV a conduzione aberrante). Questa distinzione è fondamentale perché la TV ha prognosi negativa e quindi implicazioni terapeutiche che la TPSV non ha.
• Età > 35 aa e storia di cardiopatia (es pregresso IMA) suggeriscono una TV. Dal punto di vista ECG-grafico l’elemento principale è costituito dalla dissociazione AV à nella TV è presente perché ventricoli e atri lavorano indipendentemente. Invece nella TPSV vi è una relazione tra P e QRS.
• Un altro elemento distintivo può essere la morfologia del QRS a BBdx (rSR’ in V1 e qRs in V6) che è indicativo di TPSV (figura).

Riassumendo i criteri per la DD tra TV e TPSV con QRS largo:

ECG 02

Nella figura un altro esempio di tachicardia a QRS largo.

Trattamento

• Vanno escluse le cause modificabili di TV (alterazioni elettrolitiche, farmaci…).
• Se instabilità emodinamica o shock à defibrillazione.
• Se le condizioni emodinamiche sono stabili, si può tentare cardioversione farmacologica con amiodarone, propafenone o lidocaina. La scelta del farmaco dipende dal contesto.
• Casi particolari:
  • disfunzione ventricolare sinistra in corso di IMA: vanno preferiti amiodarone e lidocaina perché la procainamide può esacerbare insufficienza cardiaca sinistra.
  • Torsione di punta: solfato di Mg ev + cardioversione elettrica. Evitare amiodarone perché può esacerbarla.
  • Intossicazione digitalica: è controindicazione alla cardioversione (a meno che il paziente non sia in condizioni gravissime), preferibile xilocaina o difenilidantoina + Potassio ev.
  • Abuso/intossicazione antidepressivi triciclici: difenilidantoina

Terapia cronica

• Nei casi di TV sostenuta refrattaria o recidivante.
• Alternative:
  • ablazione transcatetere: indicata soprattutto in pazienti con TV monomorfa in nota cardiopatia ischemica (si procede ad ablazione del singolo focus);
  • terapia farmacologica: amiodarone è il farmaco più utilizzato, anche vi sono dubbi sul miglioramento della prognosi in soggetti a rischio per tachiaritmia maligna;
  • impianto defibrillatore (ICD): individua la presenza di TV ed FV e le corregge con uno shock elettrico interno a bassa energia.

Indicazioni ad impianto ICD

• Prevenzione secondaria (pazienti che hanno già avuto un epiSodio aritmico):
  • EpiSodio TV/FV con instabilità emodinamica;
  • Aspettativa di vita > 1 anno.
• Prevenzione primaria:
  • SCC cronico classe NYHA II-III;
  • FE < 35% (a 40 giorni da evento ischemico se pregresso IMA o dopo 3 mesi terapia medica ottimizzata se altre cause) ;
  • Aspettativa di vita > 1 anno.