La tachicardia ventricolare (TV) è definita come la successione di 3 o più complessi prematuri ventricolari ad una FC > 100 bpm. È detta sostenuta se dura > 30”. Appartiene al gruppo delle tachiaritmie a QRS largo (> 120 ms) ed è potenzialmente pericolosa per la vita.
La TV costituisce circa la metà del tasso di mortalità cardiaca negli Stati Uniti. L’incidenza aumenta con l’età ed è correlata all’incidenza della malattia coronarica. Infatti la metà di tutti i decessi dovuti a malattia coronarica è causata da TV/FV.
Eziologia ed eziopatologia
Cicatrici cardiache (post-ischemiche o post-chirurgiche): è la causa più frequente.
TV dovuta a meccanismo di rientro (ha origine ripetutamente nello stesso posto);
TV monomorfa (QRS tutti uguali). Causata di solito da alterazioni strutturali ventricolari (es. cicatrice pregresso IMA). TV per meccanismi di automatismo o triggered activity (il battito ectopico può sorgere in diverse posizioni nel ventricolo)
TV polimorfa (QRS diversi). Questo secondo meccanismo si può avere in assenza di cardiopatie organiche (es. alterazioni elettrolitiche, farmaci)
Clinica
La TV ha quattro principali conseguenze:
↓ riempimento diastolico ventricolare;
↓ flusso ematico nel circolo coronarico;
Contrazione ventricolare inefficace;
Depressione contrattile;
SCC, ischemia acuta, shock cardiogeno. Inoltre la TV può degenerare in FV con ACC.
Il paziente può, almeno nelle fasi inziali, mantenere un buon compenso di circolo ed essere quindi paucisintomatico (palpitazioni, astenia, stordimento).
Nella maggior parte dei casi ci sono però sintomi legati alla bassa portata (vertigine, sincope, ipotensione, SCC) o alla ridotta perfusione coronarica (angina).
Diagnostica
Elettrocardiogramma (ECG):
3 o più battiti ventricolari prematuri consecutivi con QRS largo (> 120 ms);
Se durata > 30” TV sostenuta;
QRS simili (origine identica) à TV monomorfa;
QRS diversi (origini multiple) à TV polimorfa;
Dissociazione AV: onde P indipendenti da QRS;
Possibile la “cattura dei battiti”: occasionalmente, un impulso sopra ventricolare può raggiungere il nodo AV e produrre un successivo battito ventricolare (simile a un battito nel ritmo sinusale).
Altri test diagnostici:
Holter ECG: utile per individuare TV intermittente;
Ecocardiogramma: fornisce informazioni sulle possibili eziologie della TV.
ECG 01: Tachicardia ventricolare monomorfa
Tachicardia ventricolare polimorfa: la più frequente è la torsione di punta, in cui i complessi QRS sembrano ruotare intorno alla linea isoelettrica. Il fattore predisponente principale è la sindrome del QT lungo, che a sua volta può essere acquisita (alterazioni elettrolitiche, farmaci) o congenita.
Evoluzione
La TV può evolvere in fibrillazione ventricolare (FV), con completa assenza di attività cardiaca organizzata.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principale va fatta con la tachicardia sopra ventricolare a QRS largo (TSPV a conduzione aberrante). Questa distinzione è fondamentale perché la TV ha prognosi negativa e quindi implicazioni terapeutiche che la TPSV non ha.
Età > 35 aa e storia di cardiopatia (es pregresso IMA) suggeriscono una TV. Dal punto di vista ECG-grafico l’elemento principale è costituito dalla dissociazione AV à nella TV è presente perché ventricoli e atri lavorano indipendentemente. Invece nella TPSV vi è una relazione tra P e QRS.
Un altro elemento distintivo può essere la morfologia del QRS a BBdx (rSR’ in V1 e qRs in V6) che è indicativo di TPSV (figura).
Riassumendo i criteri per la DD tra TV e TPSV con QRS largo:
CRITERIO
DIAGNOSI
Dissociazione AV
TV
Battiti di cattura sinusali o battiti di fusione
TV
Morfologia QRS uguale in tutte derivazioni precordiali
TV
QRs a BBDx: qR, R o RR’ in V1
TV
QRS a BBDx: rsR’ o RsR’ in V1
TPSV
QRS a BBSx: qR o QS in V6
TV
QRS a BBSx: rS in V1-V2 e R in V6
TPSV
Stimolazione vagale inefficace
TV
Stimolazione vagale efficace (interruzione o slatentizzazione ritmo sottostante es. flutter)
TPSV
ECG 02
Nella figura un altro esempio di tachicardia a QRS largo.
Trattamento
Vanno escluse le cause modificabili di TV (alterazioni elettrolitiche, farmaci…).
Se instabilità emodinamica o shock à defibrillazione.
Se le condizioni emodinamiche sono stabili, si può tentare cardioversione farmacologica con amiodarone, propafenone o lidocaina. La scelta del farmaco dipende dal contesto.
Casi particolari:
disfunzione ventricolare sinistra in corso di IMA: vanno preferiti amiodarone e lidocaina perché la procainamide può esacerbare insufficienza cardiaca sinistra.
Torsione di punta: solfato di Mg ev + cardioversione elettrica. Evitare amiodarone perché può esacerbarla.
Intossicazione digitalica: è controindicazione alla cardioversione (a meno che il paziente non sia in condizioni gravissime), preferibile xilocaina o difenilidantoina + Potassio ev.
Nei casi di TV sostenuta refrattaria o recidivante.
Alternative:
ablazione transcatetere: indicata soprattutto in pazienti con TV monomorfa in nota cardiopatia ischemica (si procede ad ablazione del singolo focus);
terapia farmacologica: amiodarone è il farmaco più utilizzato, anche vi sono dubbi sul miglioramento della prognosi in soggetti a rischio per tachiaritmia maligna;
impianto defibrillatore (ICD): individua la presenza di TV ed FV e le corregge con uno shock elettrico interno a bassa energia.
Indicazioni ad impianto ICD
Prevenzione secondaria (pazienti che hanno già avuto un epiSodio aritmico):
