Introduzione

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• La pleura, come le altre membrane sierose, è costituita da due foglietti: la pleura viscerale e la pleura parietale.
• La patologia della pleura comprende una varietà eterogenea di quadri morbosi a carattere acuto e cronico, con atteggiamento benigno o maligno, che rappresentano un sfida diagnostica differenziale dapprima e terapeutica poi per il clinico che vi si trovi dinnanzi.
• La morfologia e la peculiare fisiologia del cavo pleurico, lo spazio anatomico compreso tra parenchima polmonare, parete toracica, diaframma e mediasti­no, sono requisito essenziale per la comprensione dei meccanismi fisiopatologici all’origine delle diverse alterazioni a suo carico.
• La cavità virtuale delimitata dai foglietti pleurici, assieme alle importantissime strutture da questi rivestite, può essere sede di malattie infiammatorie, versamenti secondari a squilibri cardiocircolatori o metabolici, lesioni traumatiche, raccolte aeree primitive o secondarie a soluzioni di continuo della superficie polmonare o della parete toracica, tumori primitivi o metastatici.
• I capitoli che seguono accompagneranno il lettore nella comprensione dei principali quadri patologici a carico della pleura attraverso una trattazione dettagliata e sistematica degli aspetti epidemiologici, semeiologici, di diagnostica strumentale, prognosi e terapia.
• I capitoli seguenti trattano:
  • versamento pleurico;
  • pneumotorace;
  • empiema pleurico;
  • chilotorace
  • neoplasie della pleura.

Anatomia della pleura

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• La pleura è una membrana sierosa di origine mesodermica che avvolge il polmone, il mediastino e il diaframma, ed è costituita da due foglietti tra loro a contatto che delimitano una cavità virtuale: lo spazio pleurico.
• I due foglietti sono:
  • pleura viscerale: avvolge il polmone, affossandosi nelle scissure interlobari;
  • pleura parietale: riveste la superficie interna della cavità toracica e può essere suddivisa in pleura costale, pleura mediastinica e pleura diaframmatica.
• In corrispondenza degli ili, i due foglietti si continuano l’uno nell’altro.
• Pur trovandosi in contatto dietro lo sterno, la pleura destra e quella sinistra sono del tutto indipendenti l’una dall’altra. In alto la pleura costale ricopre l’apice del polmone definendo la cupola pleurica, che risale di 2-3 cm al di sopra della I costa raggiungendo il corpo della VII vertebra cervicale; essa è rinforza­ta e fissata allo scheletro da fasci fibrosi e muscolari che formano l’apparato sospensore della pleura. Fan­no parte dell’apparato sospensore i legamenti vertebro-pleurico, costo-pleurico e scaleno-pleurico.
• La pleura mediastinica è tesa fra lo sterno e la colonna vertebrale; a livello del peduncolo polmonare le parti anteriore e posteriore della lamina si incontrano formando una piega, il legamento polmonare, di forma triangolare, la cui base si fissa al diaframma e il cui apice raggiunge la parte inferiore del peduncolo polmonare.
• A sinistra la pleura mediastinica è intimamen­te unita al pericardio (pleura pericardica) e in alto prende rapporto con l’arco dell’aorta, le arterie carotide comune e succlavia, con la vena anonima, con il nervo vago e con il nervo frenico.
• Nelle parti inferiori troviamo il seno costodia­frammatico, dove la pleura diaframmatica si con­tinua nella pleura costale a livello dell’angolo com­preso tra diaframma e parete toracica, e il seno costomediastinico, dove la pleura mediastinica continua anteriormente nella pleura costale.
• La pleura comprende cinque strati, partendo dalla cavità pleurica:
  • mesotelio (cellule mesenchimali piatte);
  • connettivo sottomesoteliale (privo di vasi, ma for­nito di lacune linfatiche);
  • piano fibroelastico superficiale;
  • connettivo sottopleurico (ricco di cellule, fibre connettive, vasi sanguigni e linfatici);
  • piano fibroelastico profondo (diretto contatto con gli alveoli e la parete toracica).

Vascolarizzazione

• La pleura parietale è irrorata da arterie intercostali e dall’arteria mammaria interna (pleura costale); da arterie freniche (pleura diaframmatica) e da arterie mediastiniche (pleura mediastinica). Le vene sono, a destra: azygos e mammaria interna; a sinistra: emiazygos.
• La pleura viscerale è irrorata da arterie bronchiali (in parte arterie polmonari). Le vene sono soprattutto le vene polmonari e in parte le vene bronchiali.

Innervazione

• La pleura viscerale è innervata dal nervo ortosimpatico toracolombare del plesso polmonare; la pleura parietale dai nervi intercostali, vago, frenico e ortosimpatico.

Linfatici

• La pleura viscerale è rifornita dal plesso linfatico superficiale sito nel connettivo sottomesoteliale che drena nelle linfoghiandole ilari, ed è in connessione con il plesso linfatico profondo. Questo si trova nel connettivo sottopleurico e drena nei linfatici ilari e mediastinici (medi e posteriori). È connesso con i linfatici peribronchiali e perivasali.
• La pleura parietale contiene aperture tra le cellule mesoteliali (stomi) che connettono direttamente lo spazio pleurico con le lacune linfatiche dello strato sottomesoteliale; hanno una densità ai 100 stomi/mm² circa. Si trovano soprattutto a livello diaframmatico, del mediastino inferiore e nella regione intercostale. Drenano nei linfatici diaframmatici, intercostali e mediastinici (anteriori, medi e posteriori).
• Il liquido pleurico che filtra dal microcircolo viene drenato dai linfatici: il 75% del riassorbimento avviene attraverso gli stomi, mentre solo il 25% è a carico della pleura viscerale. I vasi linfatici sono in grado di generare una depressione di 10 cmH₂O attraverso il meccanismo di drenaggio del liquido pleurico.
• La loro attività è pulsatile secondo due meccanismi:
  • intrinseco: contrazione ritmica miogena delle fibrocellule muscolari lisce della parete dei vasi;
  • estrinseco: dato dalle oscillazioni pressorie tessutali correlate ai movimenti respiratori.
• Le lacune linfatiche si riempiono in inspirazione e si svuotano in espirazione. La maggior parte del drenaggio si verifica nelle parti più basse della cavità pleurica (superficie diaframmatica e regione mediastinica).

Funzioni della pleura

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• La pleura connette la parete toracica al polmone, mantiene lo spazio pleurico libero dai gas, forma e riassorbe il liquido pleurico. In condizioni fisiologiche c’è equilibrio tra produzione e riassorbimento di liquido pleurico che rimane costante e pari a circa 0,02 ml/kg/ora. I compartimenti coinvolti nel turnover del liquido pleurico sono: microcircolo sistemico parietale, spazio interstiziale parietale, cavità pleurica, interstizio polmonare, microcircolo viscerale-polmonare.
• Le membrane che separano tali compartimenti sono l’endotelio capillare e il mesotelio.
• Lo spazio pleurico è uno spazio virtuale, interposto fra le due pleure, che contiene il liquido pleurico in quantità pari a 0,1-0,2 ml/kg di peso corporeo (in media 5-15 ml). Nel soggetto sano, esso contiene poche cellule e poche sostanze anche di alto peso molecolare come l’LDH. Rispetto al siero, contiene maggiori quantità di bicarbonati, livello di Sodio più basso, mentre la concentrazione di glucosio è simile.

Definizione di versamento pleurico

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• Si definisce versamento pleurico l’accumulo di liquido nello spazio pleurico che eccede la quantità fisiologicamente presente di 5-15 mL. Il versamento pleurico si riscontra in almeno il 10% dei pazienti che hanno patologia di pertinenza internistica e, nel 30-40% di questi, la causa principale è lo scom­penso cardiaco. Tra le cause non cardiogene, i più comuni sono i versamenti parapneumonici (versamenti che si manifestano in corso di polmonite infettiva, in contrapposizione ai versamenti meta-pneumonici: che si manifestano dopo la risoluzione del focolaio pneumonitico) che ammontano in toto al 36%, dei quali il 75% sono batterici e il 25% di origine virale. Seguono i versamenti neoplastici che rappresentano il 18% dei casi, la metà dei quali sono secondari a tumori polmonari o della mammella. Il versamento pleurico è secondario a embolia polmonare nel 14% dei casi, a Cirrosi epatica nel 5% dei casi. Altre possibili cause sono le patologie collageno-vascolari come l’artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico, oppure i farmaci. Spesso, si osserva versamento pleurico dopo chirurgia addominale, trapianto di fegato, interventi di cardiochirurgia.
• Nello spazio pleurico, esiste uno “steady state” tra la formazione e il riassorbimento del liquido pleurico. Perché si generi un versamento pleurico, è necessario che tale equilibrio venga alterato.
• Pertanto, ci deve essere o un incremento della produzione o una riduzione del riassorbimento. Spesso entrambi i meccanismi contribuiscono alla formazione del versamento pleurico, in quanto:
  • Un incremento isolato della produzione di liquido, a meno che non sia imponente e sostenuto nel tempo, non sarà sufficiente a causare un versamento clinicamente significativo, poiché i linfatici pleurici hanno una grande riserva funzionale per riassorbire il fluido in eccesso.
  • Una riduzione isolata della capacità di riassorbimento è ugualmente incapace di generare un versamento pleurico significativo, in quanto la produzione normale di liquido è scarsa. Seppure il riassorbimento di liquido si interrompesse completamente, ci vorrebbero parecchi giorni perché il versamento diventasse evidente. Ad esempio, al normale ritmo di produzione di 0.01 ml/kg/h, in una donna di 50 Kg, si formerebbero 12 mL/die; perché si accumulino 500 mL di liquido pleurico, ci vorrebbe più di un mese.

Incremento della produzione

• La legge di Starling regola il movimento di fluidi e il loro riassorbimento attraverso la parete vascolare: Flusso= K x [(Pmv- Ppmv) – σ x (πmv- πpmv)]  
• dove K indica il coefficiente di conduttanza della barriera microvascolare, Pmv e Ppmv rappresentano la pressione idrostatica nei comparti microvascolare e perimicrovascolare, σ è il coefficiente di riflessione osmotica per le proteine e varia da O (completamente permeabile) ad 1 (completamente impermeabile), πmv e πpmv rappresentano la pressione oncotica nel liquido microvascolare e perimicrovascolare.
• In condizioni di normalità, la produzione di liquido pleurico è circa uguale al suo riassorbimento, ed è pari a 0.01 mL/kg/h.

Incremento della permeabilità

• Un incremento del flusso può essere dovuto a incremento della conduttanza (aumento di K) o della permeabilità alle proteine (una riduzione di σ). Se la barriera endoteliale diventa più permeabile alle proteine e ai liquidi, ad esempio, ci sarà un aumento di flusso ricco in proteine; poiché il riassorbimento non altera la concentrazione delle proteine nel liquido pleurico, un versamento con elevata concentrazione di proteine indica un’origine da area a maggiore permeabilità.

Incremento della pressione idrostatica microvascolare

• Un incremento di Pmv si deve, solitamente, a un aumento della pressione venosa. L’incremento della pressione arteriosa sarà con minor probabilità trasmesso ai capillari, a causa delle elevate resistenze precapillari e all’autoregolazione del tono arteriolare. Un incremento della pressione venosa sistemica può, invece, essere responsabile di accumulo di liquido pleurico. Questo è quanto accade, ad esempio, nello scompenso cardiaco congestizio.

Riduzione della pressione pleurica

• Una riduzione della pressione pleurica, come avviene, ad esempio nelle atelettasie, può alterare l’equilibrio delle forze di Starling, riducendo la pressione nell’ambiente microvascolare. La riduzione di Ppmv può incrementare la filtrazione dalla barriera micro­vascolare di liquido povero in proteine; il liquido si accumulerà finché l’equilibrio non sarà ripristinato.

Riduzione della pressione oncotica plasmatica

• L’ipoalbuminemia riduce la pressione oncotica plasmatica (riduzione di πmv), favorendo, di conseguenza, la filtrazione, finché l’equilibrio non sarà ripristinato. Spesso agisce come cofattore nella formazione di versamenti pleurici di entità maggiore.

Riduzione del riassorbimento

• Il drenaggio pleurico è maggiormente assicurato dai linfatici della pleura parietale. La linfa è drenata attivamente da contrazioni muscolari ritmiche delle cellule muscolari lisce dei vasi linfatici e passivamente dalla compressione dovuta ai movimenti respiratori della gabbia toracica. Inoltre, il flusso dipende dalla pervietà dei vasi linfatici e dalle pressioni che regolano il riempimento (pressione pleurica) e lo svuotamento (pressione venosa sistemica) dei linfatici stessi.

Fattori intrinseci

• Fattori che possono interferire o inibire la capacità contrattile dei linfatici sono: citochine e prodotti dell’infiammazione (es: endotossine); patologie endocrine (es: ipotiroidismo); danno da radiazioni o farmaci (es: chemioterapici antineoplastici); infiltrazione dei linfatici da neoplasie; anomalie anatomiche (es: sindrome delle unghie gialle).

Fattori estrinseci

• Numerosi fattori estrinseci possono inibire l’attività dei linfatici, sebbene i vasi linfatici stessi siano normali. Tra questi: limitazione dei movimenti respiratori (es: paralisi diaframmatica, collasso polmonare, pneumotorace); compressione meccanica dei linfatici (es: fibrosi pleurica, granulomi pleurici); ostruzione degli stomi linfatici (es: depositi di fibrina sulla superficie pleurica, neoplasie pleuriche); riduzione della pressione intrapleurica (es: atelettasie); incremento della pressione venosa sistemica.
• Come già detto, non vi è un singolo meccanismo responsabile dello sviluppo di un versamento pleurico. Per la maggior parte dei versamenti, multipli fattori ne contribuiscono alla formazione. Inoltre, l’alterazione di uno dei meccanismi può abbassare la soglia per la formazione di versamento alterando a sua volta altri meccanismi.
• Molti versamenti pleurici sono secondari a patologie di organi e strutture site a livello toracico, come la pleura, i polmoni, il mediastino, o il diaframma. Occasionalmente, il versamento può svilupparsi da situazioni patologiche aventi origine in altri siti, come il sistema nervoso centrale, i reni, o il pancreas.

Pleura

• Il coinvolgimento diretto delle membrane pleuriche da parte di una patologia, può essere causa di versamento per incremento della formazione di liquido e interferendo con la capacità funzionale dei linfatici della pleura parietale. L’incremento della pressione idrostatica può essere concausa di aumentata filtrazione dadi microvasi pleurici.
• Ad esempio, i versamenti pleurici neoplastici sono probabilmente secondari ad alterazione di entrambi i meccanismi (incremento della formazione e riduzione della capacità di drenaggio). Ci sono pazienti con elevata produzione di fluido, nei quali il versamento recidiva rapidamente dopo evacuazione del cavo pleurico. In questi casi, il tumore ha probabilmente infiltrato i capillari pleurici, con conseguente incremento della filtrazione, o produce citochine, come ad esempio il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor (che aumenta la permeabilità capillare. D’altra parte, le neoplasie possono essere causa di versamento infiltrando i linfatici o i linfonodi, riducendo in questo modo il drenaggio pleurico. In alcuni casi di interessamento linfatico, la riduzione della capacità di drenaggio è la causa principale dello sviluppo del versamento, che può risolversi dopo irradiazione delle stazioni linfonodali coinvolte.

Clinica del versamento pleurico

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Epidemiologia

• Poiché il versamento pleurico è la manifestazione di una patologia sottostante, è difficile determinare la sua precisa incidenza. Negli Stati Uniti, si stima un’incidenza di circa 1.5 milioni di casi/anno, la maggior parte dei quali sono dovuti a scompenso cardiaco, polmonite batterica, neoplasie, embolia polmonare.
• Nei Paesi industrializzati, si stima un’incidenza di 320 casi per 100.000 abitanti. L’incidenza globale è pressoché uguale nei due sessi, sebbene esistano delle preferenze di genere per alcune etiologie. Ad esempio, i 2/3 dei versamenti maligni si hanno nelle donne e sono secondarie a neoplasie ginecologiche o della mammella. L’incidenza del versamento nel mesotelioma pleurico maligno è maggiore negli uomini, probabilmente a causa della maggiore incidenza di esposizione lavorativa all’asbesto.

Anamnesi

• Una attenta e dettagliata storia clinica del paziente può aiutare a stabilire la causa del versamento pleurico. Ad esempio, storia clinica di Cirrosi epatica o alcolismo con cirrosi, suggerisce idrotorace epatico o pancreatite alcol-indotta con versamento. Storia di cancro, anche passato, suggerisce la possibilità di versamento maligno, che può insorgere anche a distanza di anni dalla diagnosi.
• Bisogna, inoltre, raccogliere attentamente l’anamnesi lavorativa: ad esempio, esposizione ad amianto può essere causa predisponente di mesotelioma pleurico maligno o versamento pleurico benigno correlato all’asbesto.
• Molti farmaci possono essere causa di tossicità pleurica con conseguente versamento.
• Le manifestazioni cliniche del versamento pleurico sono variabili e spesso dipendono dal processo patologico sottostante, oltre che dalla velocità di insorgenza del versamento stesso. I sintomi più comunemente associati al versamento pleurico sono la dispnea, la tosse e il dolore toracico pleuritico.

Sintomi

DISPNEA

• La dispnea è il sintomo più comunemente associato al versamento pleurico ed è dovuta principalmente ad alterazioni della meccanica del diaframma e della gabbia toracica durante il ciclo respiratorio, piuttosto che all’ipossia. In molti pazienti, infatti, l’evacuazione del cavo pleurico riduce la dispnea nonostante alterazioni limitate degli scambi ematici. La dispnea può essere anche causata dalla condizione patologica causa del versamento pleurico, come ad esempio una patologia intrinseca polmonare o cardiaca, piuttosto che dal versamento stesso.

TOSSE

• La tosse, nei pazienti affetti da versamento pleurico, è generalmente lieve e non produttiva. Quando il sintomo è severo oppure si ha escreato purulento o ematico, bisogna pensare a polmonite sottostante o a patologia neoplastica endobronchiale.

DOLORE TORACICO

• La presenza di dolore toracico, che è secondario all’irritazione pleurica, suggerisce una genesi essudativa del versamento, come, ad esempio, infezioni pleuriche, mesotelioma o infarto polmonare. Il dolore può essere lieve o intenso. È tipicamente descritto come acuto o trafittivo ed è esacerbato dall’inspirazione profonda. Il dolore può essere localizzato alla parete toracica o essere riferito alla spalla omolaterale o all’addome superiore, per irritazione diaframmatica. Il dolore può ridursi di intensità con l’aumentare dell’entità del versamento, quado i foglietti pleurici irritati non sono più in contatto reciproco. Altri sintomi associati, con il versamento pleurico possono suggerire il processo patologico sottostante. Edema agli arti inferiori, ortopnea e dispnea parossistica notturna sono, ad esempio, tipici dello scompenso cardiaco. Sudorazione notturna, febbre, emottisi e perdita di peso suggeriscono genesi tubercolare del versamento. L’emottisi deve anche far sospettare genesi neoplastica o infarto polmonare. Un epiSodio febbrile acuto, escreato purulento e dolore pleuritico sono spesso secondari a versamento pleurico parapneumonico.

Esame obiettivo

• I reperti obiettivi sono variabili e dipendono dal volume del versamento pleurico. Generalmente, l’esame obiettivo è negativo per volumi inferiori a 300 mL.
• Quando il versamento eccede i 300 mL, i reperti più frequentemente riscontrati sono:
  • Ottusità alla percussione, riduzione del fremito vocale tattile e asimmetria nell’espansione della gabbia toracica, con ridotta o ritardata espansione dal lato del versamento. Alla percussione, i versamenti liberi producono una netta ottusità percussoria a limite superiore curvilineo e con maggiore altezza sulla linea ascellare (linea di Damoiseau-Ellis); posteriormente, fra la linea che delimita l’ottusità del versamento e la colonna vertebrale, si rileva una zona triangolare con l’apice in basso di lieve iperfonesi (triangolo di Garland), che corrisponde alla zona ove il polmone è disventilato e “galleggia” sul versamento. Il triangolo di Gracco è una zona di ipofonesi con base in basso e un lato lungo la colonna vertebrale controlateralmente al versamento.
  • Shift del mediastino controlateralmente al versamento. Questo si osserva in caso di volume superiore ai 1000 mL. Dislocazione della trachea e del mediastino verso il lato del versamento sono caratteristiche di ostruzione endobronchiale, per esempio secondaria a patologia neoplastica oppure a corpo estraneo.
  • Riduzione o assenza dei rumori respiratori.
  • Sfregamenti pleurici.
• Altri reperti obiettivi, che possono suggerire la causa del versamento pleurico, sono:
  • edema periferico, turgore dei vasi del collo e tono S3 suggeriscono genesi cardiogena del versamento. L’edema periferico può anche essere una manifestazione della sindrome nefrosica, patologia pericardica, o della sindrome delle unghie gialle (yellow nail syndrome);
  • alterazioni cutanee e ascite suggeriscono patologia epatica;
  • linfoadenomegalie o masse palpabili suggeriscono patologia neoplastica.

Diagnostica strumentale

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Radiografia del torace

• La sensibilità della radiografia standard (sia posteroanteriore che laterolaterale) è bassa per versamenti di piccola entità (50-100 mL). Con circa 75 mL di liquido, a paziente eretto, la radiografia standard mostrerà obliterazione del seno costofrenico posteriore (segno del menisco) in proiezione laterolaterale. Con 200 mL di liquido, si osserverà l’obliterazione del seno costofrenico laterale alla proiezione anteroposteriore.
• Anche gli ispessimenti pleurici per processi fibrotico-cicatriziali possono causare obliterazione dei seni costofrenici; in questi casi, però, persisteranno dopo variazione del decubito del paziente, contrariamente a quanto avviene nei versamenti.
• Volumi di liquido maggiori appariranno come una opacità omogenea, che descrive una curva parabolica con concavità verso l’alto.
• A paziente supino, l’aspetto radiografico sarà quello di una velatura di densità aumentata dell’emitorace interessato; non vi sarà segno del menisco. Versamenti anche di importante entità possono essere mal visualizzabili in posizione supina.
• I versamenti massivi possono determinare collasso del parenchima polmonare sottostante e, successivamente, shift delle strutture mediastiniche controlateralmente. Qualora dovesse dominare il consolidamento, lo shift può avvenire omolateralmente al versamento pleurico.
• Versamenti massivi possono presentarsi come una opacità completa dell’emitorace (in un adulto, perché si abbia opacizzazione completa, sono necessari > 2 L di liquido pleurico).

TC del torace

• La TC del torace identifica anche versamenti di lieve entità ed è spesso in grado di identificare la patologia toracica (es: neoplasia polmonare primitiva, metastasi pleuriche) o sottodiaframmatica (es: ascesso epatico) che ne è la causa.
• La TC dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con versamento pleurico di natura da determinare. Una pleura irregolare o ispessita con contrast enhancement è suggestiva di infiammazione o neoplasia. In caso di sospetto di embolia polmonare, va eseguita la TC con contrasto con protocollo “angio-TC”.
• La TC non può distinguere il trasudato dall’essudato; può, invece, distinguere tra un versamento e un empiema. Quest’ultimo è solitamente caratterizzato da foglietti pleurici irregolari e ispessiti (split pleura sign), mentre in caso di versamento i foglietti pleurici non sono visibili in TC. Inoltre, in caso di empiema possono essere visibili sepimenti all’interno della cavità pleurica e può essere rilevato il focus infettivo, sia esso polmonare o sottodiaframmatico (es: ascesso sottodiaframmatico). La presenza di bolle gassose nel contesto di un versamento pleurico (in assenza di recente toracentesi) è virtualmente diagnostica di empiema. Un caso particolare è l’empiema necessitatis, una complicanza dell’empiema pleurico che si manifesta quando l’infezione si estende al di là della cavità pleurica nella parete toracica.

Tomografia ad emissione di positroni (PET)/TC

• La 18-FDG PET/TC conferma la natura infiammatoria o maligna del versamento pleurico, ma non consente di differenziare tra le due entità. Una captazione pleurica focale del 18-FDG, in presenza di lesioni solide visualizzabili alla TC, è altamente suggestiva di patologia maligna. Una PET/TC negativa non esclude con certezza la diagnosi di neoplasia, ma orienta verso una diagnosi di benignità.

Ecografia toracica

• L’ecografia toracica è superiore alla radiografia del torace e all’esame obiettivo per diagnosticare un versamento pleurico. Può, inoltre, fornire informazioni al letto del paziente sulle caratteristiche, il volume e l’aspetto del liquido pleurico, spesso non rilevabili con altre metodiche di imaging. L’ecografia toracica ha un ruolo chiave nella valutazione del versamento pleurico, in quanto l’ecogenicità del fluido, la motilità diaframmatica e l’aspetto della pleura possono gui­dare nella diagnosi etiologica del versamento e orientare sul successivo iter diagnostico e terapeutico. Il versamento pleurico, all’ecografia del torace, è definito ‘simplex’ quando non presenta concamerazioni. L’aspetto è omogeneamente ipo/anecogeno. Il polmone compresso ha l’aspetto di una struttura moderatamente iperecogena all’estremità della raccolta fluida. Il diaframma appare invece come una struttura iperecogena, curva, all’estremità inferiore del versamento. I versamenti trasudatizi (da patologia cardiaca o renale, ad esempio) sono tipicamente versamenti “simplex”.
• In alcuni studi, è stata valutata la capacità di distinguere il versamento trasudatizio da quello essudatizio con l’ecografia del torace. Il versamento anecogeno può essere di natura essudatizia o trasudatizia, ma i trasudati sono sempre anecogeni. L’ecogenicità è, invece, caratteristica degli essudati. Allo stesso modo, i versamenti complessi o settati sono essudatizi. L’ecogenicità omogenea è tipica dell’empiema o dell’emorragia.
• I versamenti complessi sono concamerati e settati (tralci di fibrina), e spesso non sono liberi. All’ecografia toracica, il versamento complesso appare come una raccolta eterogenea con tralci iperecogeni; sono spesso versamenti cellulati, che possono organizzarsi in tralci fibrinosi o proteinacei. Questi setti possono poi generare compartimentalizzazione del versamento in numerosi, piccoli, loculi, che possono essere o meno in comunicazione reciproca. I versamenti essudatizi, come quelli secondari a patologia neoplastica o infettiva, sono spesso complessi. I ver­samenti cronici, anche se di tipo “simplex” all’origine, se non trattati possono sviluppare concamerazio­ni e assumere un aspetto complesso.
• In caso di versamento parapneumonico, il polmone consolidato può assumere, all’ecografia, un aspetto simile a quello del fegato (epatizzazione); nel contesto di un consolidamento parenchimale, il broncogramma aereo si presenta come spot iperecogeni o immagini iperecogene lineari.
• Molti versamenti pleurici non diagnosticati sono essudativi. Nella diagnostica differenziale tra i versamenti essudatizi e trasudatizi, bisogna tener presente i seguenti punti:
  • I versamenti trasudatizi in pazienti che assumono diuretici possono essere ricchi in proteine ed essere così classificati come essudatizi. In questi casi, i livelli di NTproBNP su liquido pleurico possono essere utili per determinare la natura cardiogena (e quindi trasudatizia), soprattutto se maggiori di 1500 pg/mL. L’NTproBNP si è mostrato utile nel­la diagnosi di scompenso cardiaco come causa di molti versamenti pleurici misclassificati come essudatizi seguendo i criteri di Light e può, quindi, evitare il ricorso a esami invasivi.
  • La pericardite costrittiva, che può essere conseguenza di precedente intervento cardiochirurgico, infezione o radioterapia, può essere difficilmente diagnosticabile. Il versamento pleurico secondario è tipicamente un trasudato, ma può, talvolta, essere essudatizio.
  • In alcuni casi, versamenti tipicamente essudatizi, possono assumere le caratteristiche dell’essudato (es: in alcune neoplasie, per ostruzione precoce dei linfatici, atelettasie ostruttive o concomitante patologia cardiaca).
  • Versamenti linfocitari impongono ulteriori indagini per escludere patologia tubercolare, sarcoidosi, linfomi, chilotorace o pseudochilotorace. La citoflussimetria può essere utile nella diagnostica dei linfomi pleurici. L’adenosindeaminasi (ADA) può orientare verso una genesi tubercolare del versamento.
  • L’etiologia virale è spesso causa di versamenti di origine sconosciuta nonostante ripetute indagini, soprattutto se si risolvono in assenza di trattamento specifico. Non ci sono elementi patognomonici che consentono la diagnosi di versamento di origine virale.
  • Le polisierositi che coinvolgono la pleura e il pericardio (e occasionalmente i peritoneo) sono spesso associate a patologie autoimmuni, soprattutto il lupus eritematoso sistemico.

Toracentesi

• La toracentesi è una procedura semplice, eseguibile a letto del paziente, che permette di campionare il liquido pleurico e/o drenare completamente il cavo. Può avere, pertanto, finalità diagnostiche o terapeutiche.
• L’indicazione alla toracentesi è il riscontro di versamento pleurico di nuova insorgenza. Eccetto che in caso di scompenso cardiaco, la toracentesi dovrebbe essere eseguita in tutti i casi di versamento pleurico di origine sconosciuta. In caso di scompenso cardiaco, la toracentesi è indicata qualora il versamento si comporti in maniera atipica, ossia:
  • se il paziente è febbrile o presenta dolore pleuritico;
  • nei casi di versamento monolaterale o bilaterale asimmetrico;
  • quando non vi è evidenza di cardiomegalia;
  • quando il versamento non risponde alla terapia dello scompenso.
• La toracentesi può essere eseguita con metodica “blind” oppure, come avviene nella maggioranza dei casi al giorno d’oggi, con tecnica eco-guidata o eco-assistita.
• Come qualsiasi procedura, la toracentesi presenta potenziali complicanze, tra le quali: dolore in sede di puntura, pneumotorace, emotorace, lacerazione polmonare o diaframmatica, edema polmonare da riespansione, tosse, infezioni.
• La complicanza più frequente è il pneumotorace, che si presenta nel 6% delle procedure circa (percentuale che si riduce ulteriormente se la toracentesi viene eseguita con metodica ecoguidata oppure me­diante l’utilizzo di aghi con punta retrattile, come l’ago di Verres), ma solo nel 2% dei casi è necessario il posizionamento di un drenaggio toracico.
• Per eseguire una toracentesi, la miglior posizione da far assumere al paziente è seduto, con il busto leggermente piegato in avanti, così che il liquido si disponga, per gravità, nelle regioni posteriori e basali. È possibile anche eseguirla a paziente supino, ma è necessaria la guida ecografica.
• Si individua mediante percussione o ecograficamente l’entità del versamento pleurico e si procede a disinfezione della cute con clorexidina. Successivamente, in condizioni di sterilità, si esegue l’anestesia locale intradermica con ago da 25 G con lidocaina; si sostituisce poi con ago da 20-22 G e si anestetizzano i tessuti sottocutanei, sempre più in profondità. Durante l’avanzamento dell’ago, si alternano piccole aspirazioni, finché non si raggiungerà la cavità pleurica (con conseguente risalita di liquido nella siringa).
• Una volta completata l’anestesia, si utilizzano aghi di dimensioni maggiori (in genere 16 G) connessi a specifici kit con sacca di raccolta, per drenare il cavo pleurico, e si inserisce l’ago mantenendo una leggera aspirazione, così da osservare la risalita del liquido pleurico non appena venga raggiunto il cavo.
• Per eseguire correttamente la toracentesi, occorre ricordare che il fascio vascolonervoso intercostale decorre al di sotto del margine inferiore delle coste; pertanto, individuato lo spazio intercostale in cui si eseguirà la toracentesi, l’ago andrà inserito mantenendosi sul margine superiore della costa che delimita inferiormente lo spazio scelto, in modo da evitare di danneggiare il fascio vascolonervoso.
• Spesso si somministra ossigeno supplementare mediante nasocannula durante la toracentesi, per bilanciare l’ipossia che può derivare da variazioni del rapporto ventilo-perfusorio durante il drenaggio del cavo pleurico e per facilitare il riassorbimento di un eventuale Pneumotorace che potrebbe complicare la procedura.
• La tosse durante la procedura è normale ed è secondaria alla riespansione del parenchima polmonare precedentemente compresso. In genere si aspirano fino a 1500-2000 mL di liquido pleurico con una singola procedura, sebbene l’evidenza che il rischio di edema polmonare da riespansione sia proporzionale al volume drenato sia debole. Pertanto, maggiore è l’esperienza dell’operatore, maggiore è la quantità di liquido che viene drenato, fino ad alleviare i sintomi del paziente.
• Una volta terminata la procedura, si esegue una radiografia del torace per evidenziare un eventuale Pneumotorace iatrogeno. La radiografia può non essere necessaria in caso di pazienti asintomatici, soprattutto in caso di versamenti massivi non completamente drenati. Se si dispone di un ecografo, una semplice scansione ai campi anteriori, a paziente supino, permette di escludere lo Pneumotorace post-toracentesi (assenza di sliding pleurico, presenza di lung point).
• Solo un numero selezionato di patologie può essere diagnosticato definitivamente con la toracentesi; tra queste, le neoplasie, l’empiema, la tubercolosi, il chilotorace, la rottura esofagea (Tabella 01).
• Comunemente, sul liquido campionato vengono richiesti esami chimico-fisici (conta cellulare, pH, proteine totali, LDH, glucosio), esami colturali e ricerca di cellule atipiche (Tabella 02). In casi selezionati, si richiedono esami di secondo livello come l’amilasi, il colesterolo, i trigliceridi, l’NT-proBNP, l’adenosina deaminasi (ADA).

Tabella 01

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Tabella 01. Diagnosi definite mediante analisi del liquido pleurico.

Tabella 02

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Tabella 02. Parametri chimico-fisici del liquido pleurico normale.

Tabella 03

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Tabella 03. Aspetto macroscopico del liquido pleurico.

Tabella 04

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Tabella 04. Cause di versamento pleurico trasudatizio.

ASPETTO

• Una prima ipotesi diagnostica può essere formulata sulla base dell’aspetto del liquido pleurico aspirato dal torace del paziente. In Tabella 03 alcuni reperti che possono aiutare nella diagnosi.

CARATTERIZZAZIONE

• Il liquido pleurico è, successivamente, classificato come trasudato o essudato:
  • Trasudato. – Il versamento trasudatizio origina dallo squilibrio delle pressioni idrostatica e oncotica nel cavo pleurico, come ad esempio nello scompenso cardiaco, nella sindrome nefrosica o in altre patologie extratoraciche, come ad esempio la migrazione in cavo pleurico di liquido ascitico. Le patologie che causano versamenti trasudatizi sono limitate e possono, solitamente, essere diagnosticate sulla base del quadro clinico del paziente (Tabella 04).
  • Essudato. – Contrariamente al versamento trasudatizio, gli essudati rappresentano spesso un problema diagnostico, a causa del gran numero di patologie che può esserne causa. Il versamento essudatizio è causato da patologie che interessano direttamente la pleura o i polmoni (con conseguente aumento della permeabilità dei capillari e accumulo di liquido ricco in proteine) o da compromissione del sistema di drenaggio linfatico del cavo pleurico. In alcuni casi, il versamento essudatizio può essere secondario a una traslocazione di liquido dal peritoneo, come avviene nella pancreatite acuta o cronica, nell’ascite chilosa o nella carcinomatosi peritoneale. In Tabella 05 sono indicate le cause di versamento pleurico trasudatizio.

CRITERI DIAGNOSTICI

• Il metodo classico per classificare un versamento come trasudatizio o essudatizio è il dosaggio delle proteine e dell’LDH (criteri di Light) su siero e liquido pleurico. Secondo i criteri di Light, un versamento è definito essudatizio se si verifica almeno una delle tre condizioni seguenti:
  • rapporto tra proteine del liquido pleurico e proteine sieriche maggiore di 0.5, oppure
  • rapporto tra LDH del liquido pleurico ed LDH sierico maggiore di 0.6, oppure
  • LDH del liquido pleurico maggiore di 2/3 del limite superiore di normalità del laboratorio per l’LDH sierico.
• Esistono criteri alternativi per la diagnostica chimicofisica del liquido pleurico, che non includono il dosaggio contemporaneo di proteine ed LDH; tra questi, si segnalano le seguenti regole basate, rispettivamente, su due e tre criteri per la diagnosi di versamento essudatizio (in entrambe, la presenza di un criterio fa porre diagnosi):
  • due test:
    • colesterolo su liquido pleurico maggiore di 45 mg/dL;
    • LDH su liquido pleurico maggiore di 0.45 volte il limite superiore del riferimento di laboratorio per l’LDH sierico.
  • tre test:
    • proteine su liquido pleurico maggiori di 2.9 g/dL;
    • colesterolo su liquido pleurico maggiore di 45 mg/dL;
    • LDH su liquido pleurico maggiore di 0.45 volte il limite superiore del riferimento di laboratorio per l’LDH sierico.
• Tutti i test possono classificare non correttamente un versamento pleurico come essudato o trasudato quando i valori riscontrati sono vicini i cut-off per i vari parametri. In tal caso, sarà il giudizio del clinico a permettere una migliore caratterizzazione.

Tabella 05

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Tabella 05. Cause di versamento pleurico essudatizio.

Proteine

• La maggior parte dei trasudati hanno una concentrazione proteica inferiore a 3.0 g/dL, sebbene l’uso di diuretici ad alte dosi nello scompenso cardiaco acuto può far aumentare i livelli di proteine e far porre diagnosi errata di essudato. Tuttavia, questi pazienti hanno un gradiente di albumina tra siero e liquido pleurico (ossia la differenza tra i valori riscontrati su siero e su liquido pleurico) maggiore di 1.2 g/dL, o un gradiente proteico maggiore di 3.1 g/dL, potendosi così classificare correttamente il versamento come trasudato.
• Elevati valori sierici di NT-proBNP supportano la diagnosi di scompenso cardiaco, quando i criteri di Light cadrebbero nel range diagnostico dell’essudato. Casi specifici: i versamenti tubercolari hanno virtualmente sempre concentrazioni proteiche superiori a 4.0 g/dL; quando le proteine su liquido pleurico sono maggiori di 7.0-8.0 g/dL, bisogna considerare la diagnosi di mieloma multiplo o di macroglobulinemia di Waldenstrom.

LDH

• I livelli di LDH su liquido pleurico rappresentano uno degli elementi per differenziare i versamenti trasudatizi da quelli essudatizi. Alcuni quadri clinici, presentano caratteristiche ben specifiche. Livelli maggiori di 1000 UI/L, sono caratteristici dell’empiema, dell’artrite reumatoide, o della paragonimiasi, talvolta si osservano nelle neoplasie. Il versamento associato a polmonite da P. Jirovecii presenta rapporto LDH liquido pleurico/LDH sierico maggiore di 1.0 e rapporto tra proteine su liquido pleurico e siero inferiore a 0.5. questo pattern può anche riscontrarsi nelle neoplasie.

Colesterolo

• Si pensa che il colesterolo pleurico derivi dalla degenerazione cellulare e da stravaso vascolare dovuto a incremento della permeabilità. Valori di colesterolo maggiori di 250 mg/dL sono diagnostici di pseudochilotorace (o versamento chiliforme).

Trigliceridi

• Valori pleurici superiori a 110 mg/dL sono diagnostici di chilotorace; valori inferiori a 50 mg/dL consentono di escluderne ragionevolmente la diagnosi, mentre valori intermedi necessitano del dosaggio delle lipoproteine.

Glucosio

• Concentrazioni basse di glucosio (minori di 60 mg/ dL, o un rapporto tra valori pleurici e sierici inferiore a 0.5), in presenza di un versamento essudatizio, restringono la diagnosi ai seguenti casi clinici: pleurite reumatoide; versamento parapneumonico complicato o empiema; versamento neoplastico; pleurite tubercolare; pleurite lupica; rottura esofagea. Tutti gli altri essudati hanno valori di glucosio simili a quellì ematici. Anche i trasudati hanno valori di glucosio simili a quelli ematici, a eccezione dei casi di migra­zione di liquidi peritoneale nello spazio pleurico in corso di dialisi peritoneale. Le concentrazioni minori di glucosio (talvolta non dosabile) si rilevano nella pleurite reumatoide e nell’empiema; nella pleurite tubercolare o nelle neoplasie, in genere è nel range di 30-50 mg/dL.

Creatinina

• La creatinina su liquido pleurico è un test di conferma per la diagnosi di urinotorace, quando un trasudato presenta un rapporto tra creatinina e creatina sierica maggiore di 1.

pH

• Il normale valore di pH del liquido pleurico è di 7.60 ed è dovuto a un gradiente di bicarbonati tra sangue e pleura. Valori pleurici di pH inferiori a 7.30, in presenza di un pH arterioso normale, si riscontrano negli stessi quadri clinici associati a bassi livelli di glucosio. I trasudati hanno, generalmen­te, valori di pH compresi tra 7.40 e 7.55, mentre la maggior parte degli essudati hanno valori compresi tra 7.30 e 7.45. L’urinotorace, tuttavia, è l’unico trasudato che può avere un pH inferiore a 7.40. Il liquido pleurico può avere valori di pH acidi (inferiori a 7.30) per incremento della produzione di H⁺ da parte di batteri (empiema), oppure riduzione del drenaggio degli ioni H+ dal cavo pleurico in caso di infiltrazione sierosa da tumori o per fibrosi pleurica. Bassi valori di pH pleurici correlano con prognosi peggiore in caso di versamento neoplastico e correlano, in genere, con maggior riscontro di cellule neoplastiche su liquido pleurico. Tali pazienti hanno, generalmente, una sopravvivenza minore e una peggiore risposta alla pleurodesi chimica rispetto a quelli con pH maggiore di 7.30.

Amilasi

• Esame di secondo livello, utile in caso di sospetto clinico di pancreatite o rottura esofagea. In caso di pancreatite, il versamento sarà ricco di isoenzima pancreatico, mentre in caso di rottura esofagea sarà l’isoenzima salivare quello predominante.

Adenosina deaminasi (ADA) 

• Esame di secondo livello, può essere utile in caso di sospetto di etiologia neoplastica o tubercolare, in presenza di un versamento ricco in linfociti, ma con citologia negativa e ricerca di bacilli alcol-acido resistenti negativi. Livelli di ADA maggiori di 40 UI/L hanno una sensibilità e specificità rispettivamente di 0.92 e 0.90 di versamento tubercolare. Valori di ADA >40 UI/L in presenza di un versamento con rapporto linfociti/neutrofili >0.75, permette di porre diagnosi presuntiva di versamento tubercolare.

Citologia

• Il riscontro di cellule neoplastiche su liquido pleurico consente di porre diagnosi di versamento maligno; tuttavia, la sensibilità di tale test è all’incirca del 60% e può aumentare di un ulteriore 15% in caso di secondo campionamento. La sensibilità della citologia su liquido pleurico dipende dall’istologia del tumore: ad esempio, in pazienti affetti da neoplasie primitive del polmone, è del 78% in caso di adenocarcinoma, del 53% nel microcitoma e del 25% nel tumore squa­mocellulare. La resa diagnostica non sembra correlare con il volume di liquido inviato per lo striscio o l’allestimento del cell block.

Cellule nucleate

• La conta delle cellule nucleate sul liquido pleurico è virtualmente sempre non diagnostica. Ci sono, tuttavia, alcuni casi in cui possono supportare un sospetto clinico: valori maggiori di 50.000/microL sono frequentemente riscontrati nell’empiema. Gli essudati parapneumonici, in corso di pancreatite acuta o di pleurite lupica hanno generalmente una conta cellulare maggiore di 10.000/microL. Gli essudati cronici (come il tubercolare o il neoplastico) hanno tipicamente una cellularità inferiore a 5.000/microL. Il timing della toracentesi, in caso di processo acuto, influenza la popolazione di cellule predominante. La risposta iniziale al danno pleurico è neutrofilica, successivamente la predominanza cellulare sarà mononucleata.

Linfocitosi

• La linfocitosi pleurica, soprattutto quando i linfociti rappresentano l’85-95% delle cellule nucleate totali, è caratteristica della tubercolosi, dei linfomi, della sarcoidosi, dell’artrite reumatoide, della sindrome delle unghie gialle o del chilotorace. I versamenti neoplastici hanno una predominanza linfocitica nel 50% dei casi; tuttavia, la percentuale di linfociti è del 50-70% delle cellule totali. Alcuni farmaci sono responsabili di versamento pleurico con linfocitosi: tra questi è da ricordare il dasatinib.

Eosinofilia

• L’eosinofilia pleurica è definita come una conta di eosinofili maggiore del 10% delle cellule nucleate può essere riscontrata sia nei versamenti benigni, sia in quelli maligni. La diagnosi differenziale è tra pneumotorace, emotorace, infarto polmonare, asbestosi con versamento pleurico, parassitosi, infezioni fungi­ne (coccidioidomicosi, criptococcosi, istopalsmosi), farmaci, Pneumotorace catameniale con versamento, neoplasie (soprattutto linfomi e mieloma multiplo), tubercolosi, versamento parapneumonico, polmonite eosinofila cronica.

Cellule mesoteliali

• Sono poco rappresentate nel liquido pleurico normale; i trasudati possono essere ricchi in cellule mesoteliali reattive, il loro numero è variabile negli essudati. In particolare, in caso di essudato che presenti più del 5% di cellule mesoteliali, si potrà escludere con ragionevolezza la genesi tubercolare.

DIAGNOSI ETIOLOGICA 

• Nonostante valutazione con ripetute toracentesi, in circa il 20% dei versamenti pleurici essudatizi non si riesce a porre una diagnosi etiologica. Nel caso in cui siano rispettati tutti e 6 i seguenti criteri, non saranno necessarie ulteriori indagini in quanto il versamento avrà verosimilmente un decorso benigno:
  • il paziente è clinicamente stabile.
  • il paziente non presenta perdita di peso.
  • il PPD è negativo e i valori di ADA su liquido pleurico sono <40 UI/L.
  • il paziente è apiretico.
  • le cellule nucleate su liquido pleurico sono < 95% linfociti.
  • il versamento occupa <50% dell’emitorace.
• Negli altri casi con versamento essudatizio senza diagnosi etiologica dopo ripetute toracentesi, si potrà ricorrere a esami di secondo livello quali:
  • Broncoscopia: da considerarsi solo nei pazienti che presentino lesioni parenchimali polmonari o emottisi.
  • Agobiopsia pleurica: ha una resa diagnostica relativamente elevata solo se TC o eco-guidata in caso di neoplasie che coinvolgano la pleura parietale e che siano visibili con le suddette metodiche di imaging. La biopsia pleurica a cielo coperto può essere utile anche in quei processi in cui la pleura sia diffusamente interessata (pleurite tubercolare o granulomatosi non caseificante nell’artrite reumatoide), mentre ha una bassa resa diagnostica nei casi in cui l’interessamento pleurico sia patchy.
  • Approccio chirurgico: toracoscopia video-assistita (VATS) o toracotomia. Entrambe consentono la visualizzazione diretta dei due foglietti pleurici e campionamento bioptico, con una resa diagnostica di circa il 92-95% e una mortalità minore dello 0,5%.
  • Toracoscopia medica: procedura eseguita in anestesia locale in sala endoscopica, con campionamento della pleura parietale; può essere diagnostica e terapeutica.

Trattamento, gestione e prognosi del versamento pleurico

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• Nel versamento pleurico benigno (NMPE – Non Malignant Pleural Effusion), il trattamento iniziale nei pazienti sintomatici è quello della patologia di base. Il trattamento varia, quindi, dall’uso di antibiotici nel versamento parapneumonico, di diuretici nello scompenso cardiaco, dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) nell’idrotorace epatico, di antinfiammatori per la pleurite lupica, ecc. Indipendentemente dalla natura essudatizia o trasudatizia, versamenti pleurici recidivanti, abbondanti, o sintomatici, andranno anche evacuati per alleviare i sintomi del paziente.
• Tra le cause più comuni di versamento essudatizio, i versamenti parapenumonici presentano una priorità di trattamento. Infatti, anche in presenza di terapia antibiotica, i versamenti infetti possono rapidamente organizzarsi e formare tralci di fibrina che possono richiedere decorticazione chirurgica. In caso di empiema pleurico, è mandatario il posizionamento di drenaggio toracico, soprattutto in presenza di liquido francamente purulento, pH inferiore a 7.1, presenza di sepimentazioni (evidenziabili alla TC o all’ecografia toracica), esame colturale positivo.
• Pazienti con versamento parapneumonico che non presentino i suddetti criteri di urgenza andranno rivalutati dopo alcuni giorni adeguata terapia antibiotica.
• La pleurite tubercolare è, in genere, autolimitante. Tuttavia, poiché il 65% dei pazienti con Tubercolosi pleurica va incontro a riattivazione della malattia entro 5 anni, è possibile iniziare terapia specifica in attesa degli esami microbiologici, qualora sussista un significativo sospetto clinico (versamento essudatizio, linfocitario, con cellule mesoteliali <5%, elevati valori di ADA).
• Il chilotorace è in genere trattato con riduzione dell’introito alimentare di grassi ed eventuali procedure chirurgiche (legatura del dotto toracico). Alcuni studi hanno suggerito che l’utilizzo di analoghi della somatostatina potrebbe ridurre l’afflusso di chilo nel cavo pleurico.
• Per quanto riguarda il versamento maligno, questo in genere è indicativo di patologia avanzata e incurabile e correla, solitamente, con una sopravvivenza di un anno o meno. In molti casi, l’evacuazione del cavo pleurico riduce la dispnea causata dall’alterazione della meccanica respiratoria sulla parete toracica e per l’appiattimento del diaframma da parte del versamento. Il versamento neoplastico in molti casi tende a recidivare, pertanto il paziente dovrà essere sottoposto a ripetute toracentesi, pleurodesi o posizionamento di drenaggi a permanenza, a seconda della prognosi più o meno lunga della malattia neoplastica.
• In caso di NMPE che recidivano dopo 2-3 toracentesi e ottimizzazione della terapia medica, si potrà optare per il posizionamento di cateteri a per­manenza o pleurodesi. La scelta per una metodica o l’altra deve essere discussa in sede multidisciplinare (pneumologo, chirurgo toracico, ecc.) e deve considerare la prognosi del paziente, il rischio di infezioni del cavo pleurico (ad esempio in caso di idrotorace epatico), la quantità e la velocità di formazione del versamento.
• La pleurodesi è l’obliterazione del cavo pleurico mediante induzione di infiammazione e fibrosi utilizzando un agente chimico sclerosante (pleurodesi chimica con talco) o abrasione manuale (pleurodesi meccanica). La pleurodesi chimica può essere effettuata sia al letto del paziente attraverso un tubo di drenaggio (talcaggio slurry), sia per via toracoscopica (tale poudrage); la pleurodesi meccanica è eseguibile solo per via toracoscopica.
• La pleurodesi è eseguibile solo in pazienti con polmone espandibile, nei quali il versamento si rifornisce nel corso di giorni o settimane piuttosto che mesi; può essere eseguita anche nei casi di rifornimento lento, nei pazienti che rifiutano le toracentesi ripetute o il catetere a permanenza. Pazienti con prognosi molto breve non sono candidabili a pleurodesi.
• I cateteri a permanenza (IPC – indwelling pleural catheters) sono drenaggi tunnelizzati che vengono lasciati in sede per settimane o finché tollerati dal paziente. Hanno il vantaggio di indurre pleurodesi spontanea nel 40% dei pazienti, solitamente entro 6 settimane dal posizionamento. Gli IPC non sono proponibili nei casi in cui sia stimata una permanenza in cavo pleurico maggiore di sei mesi.