Definizione

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• I feocromocitomi e i paragangliomi (PPGL) sono tumori neuroendocrini rari, che originano dai gangli simpatici e parasimpatici, a loro volta derivati dalla cresta neurale, e localizzati nella zona midollare del surrene e nei tessuti adiacenti la catena ortosimpatica paravertebrale:
  • il Feocromocitoma è un tumore localizzato nella midollare del surrene che frequentemente causa secrezione di catecolamine, prodotte dalle cellule cromaffini;
  • con il termine paraganglioma si intende un insieme di neoplasie extra-surrenali, che possono o meno secernere catecolamine:
    • i paragangliomi ortosimpatici sono tumori che secernono catecolamine e sono solitamente localizzati nel retroperitoneo (meno comunemente nella pelvi o nel torace);
    • i paragangliomi parasimpatici sono frequentemente localizzati nella base cranica e nel collo, e solo il 5% è in grado di secernere catecolamine.
  • la maggior parte dei feocromocitomi e paragangliomi dimostrano caratteri di benignità:
    • le metastasi sono riscontrate nel:
      • 5%-20% dei feocromocitomi;
      • fino al 35% dei paragangliomi ortosimpatici (il rischio varia a seconda della localizzazione e tende ad aumentare in caso di paragangliomi mediastinici e addominali)
    • i siti delle ripetizioni tumorali più comuni includono ossa, polmoni, fegato e linfonodi.

Altrimenti noti come

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• Tumori cromaffini – le neoplasie che secernono catecolamine (Feocromocitoma e paraganglioma ortosimpatico) presentano un caratteristico colore marrone scuro quando vengono trattate con sali di cromo.
• “Tumore cromaffine adrenergico” con cui ci si riferisce al feocromocitoma.

Varianti

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• I feocromocitomi e i paragangliomi possono essere classificati in forme familiari (ereditarie) o sporadiche:
  • circa il 35%-40% di tutti i feocromocitomi e paragangliomi negli adulti sono associati a condizioni di predisposizione ereditaria;
  • questa predisposizione si verifica in circa l’80% dei casi pediatrici;
  • i feocromocitomi familiari sono associati a mutazioni della linea germinale (mutazioni riscontrabili in tutte le cellule dell’organismo) e che possono essere condivise con sindromi tumorali ereditarie, quali le neoplasie endocrine multiple di tipo 2 (MEN2), la malattia di von Hippel-Lindau o la neurofibromatosi di tipo 1;
  • la predisposizione familiare per il paraganglioma si associa invece a mutazioni autosomiche dominanti, localizzate nel complesso II della succinato deidrogenasi (SDHD). Le mutazioni possono verificarsi in qualsiasi subunità del gene (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD) o dei cofattori, tuttavia, mutazioni loss-of-function nella subunità SDHB sono più comunemente associate ai feocromocitomi;
  • i feocromocitomi e i paragangliomi sporadici non sembrano associati ad alcuna mutazione genetica nota; tuttavia, una percentuale sempre crescente di pazienti (fino al 40% nel 2019) manifesta mutazioni germinali, in assenza di anamnesi familiare rilevante.
• I tumori funzionanti (Feocromocitoma e paraganglioma ortosimpatico) sintetizzano e secernono catecolamine e loro metaboliti:
  • i sottotipi includono:
    • tumori noradrenergici, che secernono norepinefrina e normetanefrina;
    • tumori adrenergici, che secernono epinefrina, norepinefrina, metanefrina e normetanefrina:
      • la norepinefrina è la catecolamina predominante sintetizzata e secreta dalle cellule gangliari e dai neuroni adrenergici;
      • la secrezione di epinefrina è in gran parte esclusiva dei feocromocitomi intra-surrenali.
    • tumori dopaminergici (rari), che secernono dopamina, acido omovanillico e metossi-tiramina.
  • l’80%-85% di queste lesioni è rappresentato da feocromocitomi;
  • il 15%-20% da paragangliomi ortosimpatici.
• Le neoplasie non funzionanti (paraganglioma parasimpatico) non sintetizzano o secernono catecolamine, quindi sono comunemente individuate incidentalmente durante indagini di imaging o poiché causano effetto massa sulle strutture adiacenti.

Epidemiologia

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• La malattia sporadica si presenta comunemente in soggetti di 40-50 anni, ma può verificarsi in tutte le età.
• La malattia familiare è solitamente riconosciuta in pazienti di età inferiore ai 40 anni, con una sempre più precoce diagnosi, probabilmente grazie allo screening genetico delle condizioni associate.
• Il 10%-20% dei feocromocitomi e dei paragangliomi sono diagnosticati nei bambini:
  • più comune negli adolescenti;
  • età media alla diagnosi 11-13 anni.

Eziologia e patogenesi

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Cause

• Entrambe le neoplasie possono avere presentazione sporadica o familiare.
• Sono associate a mutazioni identificate nei pazienti con sindromi familiari di paraganglioma-fecromocitoma (tutte ereditate in modo autosomico dominante con il caratteristico imprinting materno che interessa il gene SDHAF2).
• Esempi di ulteriori geni associati all’insorgenza del Feocromocitoma includono:
  • KIF1B (membro della famiglia delle chinesine 1B);
  • EGLN1 (fattore ipossia-inducibile 1 della famiglia egl-9);
  • FH (fumarato idratasi);
• Sindromi associate al paraganglioma senza una chiara causa genetica:
  • triade di Carney – paraganglioma ortosimpatico extra-surrenale, sarcoma stomale gastrico e condroma polmonare (Adenoma corticale surrenale e leiomioma esofageo possono anche associarsi)
  • diade Carney-Stratakis – paragangliomi e tumori stromali gastrointestinali:
    • sembra avere una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta;
    • mutazioni dei geni SDHB, SDHD e SDHC sono state identificate in alcuni pazienti.
  • paragangliomi associati a policitemia e angiomi retinici con mutazione somatica di HIF-2alpha.

Patogenesi

• I tumori che secernono catecolamine (feocromocitomi e paragangliomi ortosimpatici) derivano dal tessuto cromaffine presente nella midollare del surrene o dai gangli simpatici extra-surrenali:
  • localizzazione dei tumori:
    • 80%-85% origina dalla midollare del surrene;
    • il 10%-20% deriva dal tessuto cromaffine extra-surrene, localizzato nell’addome, nel torace o nella pelvi.
  • l’eccesso, spesso episodico, di produzione e/o secrezione di catecolamine (incluse epinefrina, norepinefrina e dopamina) da parte del tumore, è causa della maggior parte dei segni e sintomi (tra cui ipertensione, cefalea, sudorazione e tachicardia).
• I paragangliomi parasimpatici sono di solito non secernenti e derivano da cellule neuroendocrine dei gangli extra-surrenali:
  • comunemente localizzati alla base del cranio o nel collo;
  • la sintomatologia tipica è secondaria all’effetto massa, dal momento che il 95% non secerne ormoni, che dipende principalmente dalla sede del tumore.

Storia clinica ed esame obiettivo

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Presentazione clinica

• Il Feocromocitoma e il paraganglioma sono spesso asintomatici e si presentano come:
  • massa surrenale o retroperitoneale identificata incidentalmente durante indagini radiologiche eseguite per ragioni non correlate;
  • anomalie biochimiche o radiologiche riscontrate durante lo screening di soggetti a rischio per patologie genetiche.
• Possono essere unilaterali o bilaterali.
• I tumori bilaterali possono svilupparsi in modo sincrono o anche a distanza di oltre 10 anni, specialmente nei pazienti con mutazioni germinali RET1.
• La presentazione clinica tipica negli adulti è dovuta all’eccesso sintomatico di catecolamine:
  • la triade classica comprende
    • cefalea parossistica (riportata nel 60%-90% dei casi);
    • sudorazione profusa (riferita dal 55%-75% dei pazienti);
    • palpitazioni (riportate nel 50%-70% dei casi).
  • altri segni frequenti possono essere:
    • ipertensione, a carattere:
      • sostenuto (riportato nel 50% dei casi);
      • parossistico (nel 30%);
      • ortostatico (nel 12%).
    • panico o ansia (riferita dal 20%-40% dei soggetti);
    • aritmie.
  • segni e i sintomi meno comuni possono includere:
    • pallore (40% dei casi);
    • calo ponderale (nel 20%-40% dei casi);
    • febbre (nel 60%);
    • astenia (nel 25%-40%);
    • iperglicemia (nel 40%);
    • nausea o vomito.
• La presentazione clinica può riflettere la marcata secrezione norepinefrina rispetto a quella di epinefrina da parte della neoplasia:
  • i tumori che secernono prevalentemente norepinefrina sono spesso associati a un’ipertensione sostenuta;
  • i tumori che secernono prevalentemente epinefrina spesso causano ipertensione parossistica ed episodi di ipotensione ortostatica.
• I feocromocitomi possono anche causare esiti cardiaci di lunga durata, come:
  • cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica;
  • insufficienza cardiaca.
• Diversa invece appare la presentazione clinica negli adulti con paraganglioma parasimpatico (per lo più non funzionante), che risulta essere associata all’effetto massa:
  • tra i segni più comuni, la presenza una massa cervicale indolore a lento accrescimento, anomalie dei nervi cranici, cambiamenti di voce e deficit dell’udito;
  • i casi severi presentano comunemente deficit dei nervi cranici inferiori;
  • i sintomi possono suggerire la localizzazione della massa tumorale:
    • tinnito, ipoacusia e altri deficit dei nervi cranici possono suggerire un paraganglioma giugulo-timpanico;
    • massa nella regione del collo, raucedine, disfagia, disfonia, dolore, tosse e ab ingestis possono suggerire un paraganglioma vagale;
    • la massa laterale del collo e i deficit dei nervi cranici possono suggerire un paraganglioma del corpo carotideo.
• Presentazione clinica nei bambini:
  • i bambini con tumori secernenti hanno più probabilità di manifestare un’ipertensione sostenuta rispetto agli adulti (riportata nel 60%-90% dei casi);
  • segni tipici possono includere:
    • episodi parossistici della classica triade (cefalea, palpitazioni e sudorazione profusa);
    • pallore;
    • ipotensione e sincope;
    • tremore;
    • ansia;
    • sintomi non specifici, come:
      • visione offuscata;
      • dolore addominale;
      • diarrea e altri sintomi gastrointestinali;
      • perdita di peso;
      • iperglicemia;
      • poliuria e polidipsia;
      • febbre non superiore ai 38°C;
      • deficit neurocomportamentali o declino del rendimento scolastico.
  • la presentazione clinica dei tumori parasimpatici non secretori può includere:
    • perdita dell’udito;
    • tinnito;
    • altri sintomi causati dalla compressione estrinseca, come
      • raucedine;
      • pienezza faringea;
      • disfagia;
      • tosse;
      • dolore.

Storia clinica

• I sintomi parossistici possono persistere per alcuni minuti fino a 1 ora e sono spesso stimolati da:
  • anestesia;
  • cibo;
  • minzione (in caso di paraganglioma della vescica);
  • cambiamento posizionale;
  • esercizio fisico;
  • composti chimici o droghe.
• Le donne incinte possono presentare sintomi parossistici, scatenati da:
  • contrazioni uterine;
  • utero in crescita;
  • movimento fetale;
  • parto;
  • fattori farmacologici come l’anestesia;
  • compressione del tumore da parte dell’utero gravido in posizione supina.
• Indagare su eventuali episodi di ansia o di attacchi di panico, specialmente se episodici:

Anamnesi farmacologica

• Ricercare possibili correlazioni temporali tra l’insorgenza dei sintomi e l’assunzione di farmaci come:
  • agonisti dei recettori della dopamina (compresi alcuni agenti antiemetici e antipsicotici);
  • agonisti dei recettori beta-adrenergici;
  • simpaticomimetici;
  • analgesici oppioidi;
  • inibitori della ricaptazione della noradrenalina o antidepressivi triciclici;
  • inibitori della monoammina ossidasi;
  • corticosteroidi;
  • agenti bloccanti neuromuscolari;
  • peptidi;
  • inibitori della ricaptazione della serotonina (riportati raramente).
• Indagare sull’uso di farmaci che potrebbero interferire con l’analisi diagnostica e falsare i risultati di test biochimici sul plasma o sulle urine, tra cui:
  • acetaminofene;
  • alfa-metildopa;
  • buspirone;
  • fenossibenzamina;
  • antidepressivi triciclici;
  • inibitori della monoammino-ossidasi (MAO);
  • levodopa;
  • simpaticomimetici (incluse anfetamine, efedrina);
  • sulfasalazine;
  • decongestionanti o altri farmaci contenenti agonisti dei recettori adrenergici;
  • agenti antipsicotici;
  • droghe illecite, come la cocaina o l’eroina, o l’astinenza da queste.

Anamnesi patologica remota

• Chiedere di condizioni che potrebbero suggerire sindromi genetiche associate, tra cui:
  • malattia di Von Hippel-Lindau (VHL):
    • carcinoma renale a cellule chiare o cisti;
    • emangioblastomi del sistema nervoso centrale (SNC) e della retina;
    • tumori o cisti pancreatiche;
    • tumori endolinfatici;
    • cisti epididimali.
  • sindrome da neoplasia endocrina multipla 2A o 2B:
    • carcinoma midollare della tiroide;
    • iperparatiroidismo;
    • ganglioneuromi;
    • habitus marfanoide.
  • neurofibromatosi di tipo 1:
    • neurofibromi;
    • tumori del sistema nervoso centrale e periferico.
  • sindromi ereditarie di paraganglioma-fecromocitoma dovute a mutazioni del gene SDH, che raramente possono includere:
    • tumori stromali gastrointestinali;
    • carcinoma renale a cellule chiare.

Esame obiettivo

Generale

• Ricercare la presenza di ipertensione arteriosa (cronica o episodica):
  • circa il 50% degli adulti con Feocromocitoma presenta un’ipertensione spesso farmaco-resistente;
  • circa il 30% degli adulti con Feocromocitoma presenta un’ipertensione parossistica/episodica;
  • circa il 60%-90% dei bambini manifesta ipertensione sostenuta;
• Anche l’ipotensione ortostatica/posizionale potrebbe essere presente:
  • può verificarsi in pazienti con ipertensione sostenuta e meno comunemente in soggetti che presentano ipertensione parossistica;
  • attribuita alla down-regolazione dei recettori alfa adrenergici a causa degli elevati valori di catecolamine e della diminuzione del volume ematico.

Cutaneo

• Indagare l’eventuale pallore cutaneo (riportato da circa il 40% dei pazienti con feocromocitoma).
• L’iperpigmentazione della cute (macchie cafe-au-lait, lentiggini ascellari e inguinali) può suggerire la neurofibromatosi di tipo 1.
• Lesioni iperpigmentate possono verificarsi anche in pazienti con neoplasia endocrina multipla di tipo 2A e lichen amiloidosico cutaneo.
• Neuromi della mucosa, che tipicamente coinvolgono le labbra e la lingua, possono suggerire una neoplasia endocrina multipla di tipo 2B.

Regione del collo

• Valutazione per il paraganglioma della testa e del collo:
  • ispezionare la base del cranio e il collo;
  • la presenza di una massa con diametro maggiore cranio-caudale, associata ad un fremito palpabile con localizzazione in prossimità della biforcazione dell’arteria carotide nella parte supero-laterale del collo, può suggerire la diagnosi di paraganglioma del corpo carotideo;
  • una massa di colore blu, pulsante, dietro la membrana timpanica intatta può suggerire un paraganglioma giugulo-timpanico;
  • deficit dell’udito;
  • deficit dei nervi cranici.

Cardiaco

• Ricercare la presenza di eventuale tachicardia (anche parossistica) o di aritmie.
• Valutare segni di cardiomiopatia ipertrofica.

Respiratorio

• Possono apprezzarsi crepitii/rantoli se presente edema polmonare.

Addominale

• Ispezionare e palpare eventuali masse addominali.

Muscoloscheletrico

• Valutare le anomalie muscolo-scheletriche associate alla neoplasia endocrina multipla di tipo 2B, tra cui
  • habitus marfanoide;
  • cifoscoliosi;
  • lordosi;
  • lassità articolare.

Diagnosi

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• Sospettare un Feocromocitoma o un paraganglioma in pazienti con una presentazione clinica caratterizzata da una delle seguenti:
  • ipertensione parossistica o resistente alla farmacoterapia;
  • crisi ipertensive durante interventi chirurgici o a seguito di anestesia;
  • riscontro di incidentaloma surrenalico con un’attenuazione > 10 unità Hounsfield sulla TAC senza contrasto;
  • riferiti attacchi di panico improvvisi;
  • storia familiare di sindrome genetica associata a PPGL;
  • esacerbazione della sintomatologia a seguito dell’assunzione di farmaci noti come fattori precipitanti la clinica in pazienti affetti da PPGL.
• I PPGL asintomatici sono spesso diagnosticati incidentalmente in pazienti con:
  • riscontro incidentale di una massa surrenale o retroperitoneale;
  • risultato anomalo di un test biochimico o di imaging durante il monitoraggio di un soggetto che presenta un rischio genetico o durante lo screening di un membro della famiglia a rischio.
• La diagnosi definitiva di Feocromocitoma o paraganglioma ortosimpatico si basa sulla positività del test biochimico per la ricerca di un eccessivo rilascio di catecolamine e l’individuazione radiologica del tumore:
  • le metanefrine plasmatiche o le metanefrine frazionate urinarie (raccolte nelle urine delle 24 ore) sono considerate il gold standard e dovrebbero essere eseguite come esame di prima linea;
  • le metanefrine plasmatiche e le metanefrine frazionate urinarie sembrano più sensibili per la diagnosi di Feocromocitoma rispetto alla catecolamina plasmatica o ad altri test urinari;
  • la raccolta di campioni di plasma con il paziente in posizione supina può avere una maggiore sensibilità rispetto alla raccolta di campioni di plasma con il paziente in posizione seduta e una maggiore specificità rispetto agli studi sulle urine di 24 ore per la diagnosi di Feocromocitoma e paraganglioma;
  • il test di soppressione della clonidina può aiutare a discernere i risultati falsi positivi dai falsi negativi ottenuti al test della metanefrina o nella valutazione dei pazienti con livelli borderline di catecolamina e metanefrina;
  • eseguire studi di imaging per la localizzazione del tumore solo dopo aver eseguito diagnosi biochimica:
    • eseguire una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica (MRI) addominale;
    • se l’imaging addominale è negativo, considerare la risonanza magnetica della base cranica, del collo, del torace e della pelvi;
    • a causa dell’aumento della frequenza delle patologie neoplastiche o di malattie metastatiche, se la massa è grande (> 6 cm di diametro) o extra-surrenale, multifocale (come può comunque avvenite nei paragangliomi della base cranica e del collo), o ricorrente, considerare l’esecuzione di imaging funzionale utilizzando uno dei seguenti:
      • F-fluorodeossiglucosio (F-FDG)-PET/CT;
      • Scintigrafia con metaiodobenzilguanidina iodo-marcata (I-MIBG);
      • Ga-DOTATATE PET/CT;
• La diagnosi di malattia metastatica si basa sull’evidenza di un tumore in siti dove le cellule cromaffini non sono normalmente presenti (nessun test patologico affidabile può differenziare tra tumore primario e uno metastatico).
• Una volta stabilita la diagnosi, eseguire test genetici per rilevare la mutazione specifica e guidare la gestione e il follow-up

Gestione

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• Raccomandazioni generali:
  • si raccomanda un approccio personalizzato a causa della variabilità delle presentazioni genotipo-fenotipo del Feocromocitoma ereditario e del paraganglioma;
  • i pazienti dovrebbero essere valutati da team multidisciplinari in centri specializzati (soprattutto donne in gravidanza e pazienti con malattia metastatica).
• Prima dell’intervento, la gestione medica preoperatoria è fondamentale per controllare i sintomi causati dall’increzione di catecolamine, stabilizzare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca nonché per prevenire complicazioni pericolose per la vita (comprese le crisi ipertensive) durante l’intervento:
  • iniziare il trattamento medico preoperatorio almeno 7-14 giorni prima dell’intervento, per consentire un’adeguata normalizzazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca:
    • il blocco adrenergico preoperatorio è raccomandato in tutti i pazienti con Feocromocitoma e paraganglioma funzionanti poiché il rilascio di elevati livelli di catecolamine durante l’intervento potrebbe causare crisi ipertensive e aritmie;
    • usare alfa-bloccanti per la gestione iniziale:
      • la fenossibenzamina è un alfa-antagonista non selettivo e irreversibile ed è spesso usato come terapia iniziale per via dell’irreversibilità dell’effetto; tuttavia, il suo utilizzo può essere limitato dalla scarsa biodisponibilità, dagli effetti avversi e dal costo elevato;
      • alternative alla fenossibenzamina includono gli antagonisti selettivi alfa-1-adrenergici come la prazosina, doxazosina o terazosina.
    • i beta-bloccanti possono essere utilizzati per il controllo della tachicardia solo dopo aver raggiunto un ottimale controllo della pressione arteriosa con gli alfa-bloccanti (i beta-bloccanti non devono essere utilizzati in assenza di alfa-bloccanti a causa della loro scarsa efficacia nel bloccare la stimolazione dei recettori alfa adrenergici che porta alla crisi ipertensiva);
    • considerare l’utilizzo di calcio-antagonisti nei pazienti con un controllo inadeguato della pressione sanguigna con i soli alfa-bloccanti, o come alternativa agli alfa-bloccanti nei pazienti con gravi effetti collaterali (la monoterapia con i calcio-antagonisti può anche essere considerata nei pazienti con pressione sanguigna normale o ipertensione preoperatoria molto lieve);
    • mentre gli obiettivi cardiovascolari ottimali devono ancora essere definiti, i seguenti valori sono considerati accettabili:
      • pressione < 130/80 mmHg in posizione supina e pressione sistolica > 90 mm Hg in posizione eretta;
      • frequenza cardiaca tra i 60-70 battiti al minuto da seduti e 70-80 battiti al minuto in piedi.
  • l’inizio di una dieta ad alto contenuto di Sodio (per esempio 5.000 mg/giorno) con ampio apporto di liquidi (per esempio 2,5 L/giorno) dovrebbe essere usato in combinazione con il blocco adrenergico prima dell’intervento.
• La chirurgia è il trattamento di scelta nei pazienti con malattia non metastatica o metastasi resecabili:
  • le opzioni chirurgiche includono la surrenalectomia totale o la surrenalectomia con risparmio della corticale (surrenalectomia parziale), entrambe le quali possono essere eseguite tramite approcci laparoscopici o aperti;
  • la surrenalectomia minimamente invasiva (come la surrenalectomia laparoscopica) è raccomandata per la maggior parte dei feocromocitomi;
  • la chirurgia aperta può essere necessaria nei pazienti con feocromocitomi grandi (per esempio, > 6 cm) o invasivi;
  • la chirurgia aperta è tipicamente eseguita per i paragangliomi a causa della loro maggiore probabilità di metastatizzare e per la peculiare localizzazione in aree difficilmente accessibili laparoscopicamente;
  • la chirurgia laparoscopica è comunque una valida opzione per piccoli paragangliomi non invasivi localizzati in sedi facilmente aggredibili.
• Gestione nei bambini:
  • come negli adulti, la gestione nei bambini comporta una preparazione preoperatoria con alfa-bloccanti, beta-bloccanti e altri farmaci, così come l’espansione del volume per controllare l’ipertensione, l’aritmia e prevenire le complicazioni di una crisi ipertensiva prima della gestione definitiva con la chirurgia;
  • l’obiettivo da raggiungere per la pressione arteriosa è < 50° percentile per età e altezza;
  • la resezione laparoscopica e le procedure che risparmiano la corticale surrenale (surrenalectomia parziale) sono tipicamente preferite nei bambini, specialmente nei bambini con malattia surrenale bilaterale.
• Gestione nelle donne incinte:
  • la gestione medica preoperatoria è necessaria per ridurre al minimo il rischio di gravi complicazioni dovute al rilascio massiccio di catecolamine:
    • si raccomanda una dieta ad alto contenuto di Sodio e una sufficiente assunzione di liquidi per invertire la contrazione del volume sanguigno indotta dalla catecolamina prima dell’intervento e prevenire una grave ipotensione dopo l’asportazione del tumore;
    • la gestione medica include alfa-bloccanti, beta-bloccanti, calcio-antagonisti o labetalolo;
    • gli alfa-bloccanti come la fenossibenzamina e la doxazosina possono attraversare la placenta ed essere trasferiti nel latte materno, quindi si raccomanda il monitoraggio del neonato per i primi 3 giorni postnatali;
    • considerare come target di pressione sanguigna valori di 140/90 mmHg.
  • la gestione chirurgica varia in base al grado di avanzamento della gravidanza al momento dell’individuazione del tumore:
    • considerare la rimozione endoscopica del tumore prima delle 24 settimane di gestazione, in quanto il rischio di aborto spontaneo è più basso (l’approccio transperitoneale con paziente in posizione di decubito laterale è preferito per la rimozione endoscopica del tumore);
    • rinviare la rimozione del tumore fino a o dopo il parto se diagnosticato e rilevato nel terzo trimestre, e considerare il trattamento medico per gestire l’eccesso di catecolamina fino ad allora:
      • il parto cesareo è da preferire in quanto associato a meno complicanze in queste situazioni;
      • tra le strategie è possibile includere la rimozione della massa neoplastica in concomitanza al parto cesareo o il rinvio dell’intervento per diverse settimane dopo il parto.
• Gestione del Feocromocitoma e del paraganglioma metastatici:
  • fornire cure di supporto preoperatorie per alleviare i sintomi legati all’eccesso di catecolamine e ridurre il rischio di crisi ipertensive perioperatorie;
  • considerare la resezione citoriduttiva per ridurre il carico tumorale e controllare l’ipersecrezione ormonale;
  • la radioterapia con vettori radiomarcati mirati, come lo iodio 131-metaiodobenzilguanidina (^131I-MIBG) è un’opzione per i pazienti con un carico tumorale elevato o una malattia non resecabile con un buon assorbimento del ^123I-MIBG.
• Garantire un follow-up a lungo termine con monitoraggio dei livelli di catecolamina per più di 10 anni dopo un intervento chirurgico eseguito per un feocromocitoma/paraganglioma non metastatico:
  • considerare la misurazione dei livelli di metanefrina nel plasma o nelle urine durante il follow-up per identificare una malattia persistente;
  • considerare test biochimici annuali per tutta la vita volti ad identificare una malattia metastatica o ricorrente.

Immagine 01

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Immagine 01. Scansione assiale di tomografia computerizzata in un uomo di 32 anni, che dimostra la presenza di un incidentaloma surrenalico di 6 cm con calcificazioni periferiche.

Immagine 02

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Immagine 02. Scintigrafia con metaiodobenzilguanidina marcata con iodio che dimostra la presenza di un accumulo focale di contrasto nella ghiandola surrenale di destra. Assenti evidenze di metastasi o di Feocromocitoma extra-surrenalico.

Immagine 03

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Immagine 03. Immagini TAC in un paziente maschio in piena salute di 39 anni. A) Scansione assiale a livello del corpo vertebrale di C2, che dimostra la presenza di un paraganglioma della carotide di destra. B) Sezione coronale in cui si apprezza l’estensione cranio-caudale della neoplasia che decorre lungo il segmento superiore della carotide comune.

Immagine 04

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Immagine 04. Sezione coronale di PET/TC in un paziente maschio di 55 anni, che dimostra la presenza di un Feocromocitoma sporadico del surrene sinistro. Il tumore esibisce un avido uptake del mezzo di contrasto (18 F-FDG), normalmente anche captato dalle urine e dal grasso localizzato nel mediastino e nel collo.