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Definizione

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• La polmonite acquisita in comunità (CAP) è un’infezione delle vie respiratorie inferiori dovuta a 1 o più agenti patogeni acquisiti al di fuori di un ambiente ospedaliero. Ciò è in contrasto con le polmoniti acquisite all’interno dell’ambiente ospedaliero, tra cui la polmonite acquisita in ospedale (HCAP) e la polmonite associata al ventilatore (VAP).
• L’incidenza del CAP varia da 10,6 a 44,8 casi per 1.000 persone-anno e aumenta con l’età.
• I fattori di rischio per la PAC includono l’età, il fumo, le comorbidità croniche, come il diabete mellito, il polmone cronico (BPCO, bronchite, asma, ecc.), le malattie renali, cardiache o epatiche, le malattie orodentali/periodontali, il trattamento con inibitori della pompa protonica, gli oppiacei da prescrizione e l’elevato consumo di alcol.
• I patogeni che causano il CAP includono virus respiratori, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus e barre gram-negative.
• Le complicanze della polmonite includono il versamento parapneumonico, empiema, ascesso polmonare, sepsi e complicanze cardiache, come l’insufficienza cardiaca, aritmie cardiache e sindromi coronariche acute.
• Le infezioni delle basse vie respiratorie sono tra le prime 4 cause di morte, e la più comune causa di morte infettiva, in tutto il mondo.
• Il tasso di mortalità è altamente variabile e varia da < 1% a > 30% a seconda delle comorbilità e dei risultati alla presentazione.
• Le principali misure preventive comprendono la vaccinazione contro l’influenza e la S. pneumoniae e la cessazione del fumo (raccomandazione forte).

Caso Clinico 001

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Caso 001: consolidamento dello spazio aereo con broncogrammi aerei nella zona inferiore destra, chiaramente mostrato nel lobo medio destro sulla proiezione laterale.

Caso Clinico 002

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Immagine 002: Opacità irregolari dello spazio aereo e ispessimento interstiziale in entrambi i polmoni.

Caso Clinico 003

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Immagine 003: Micronoduli ad alta densità in entrambi i polmoni.

Caso Clinico 004

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Immagine 004: Consolidamento del lobo medio destro con associata lesione cavitazione e broncogramma aereo. C’è un piccolo versamento pleurico sul lato destro. Il resto dei campi polmonari è insignificante. Non sono presenti anomalie delle strutture mediastiniche, delle ossa o dei tessuti molli.

Caso Clinico 005

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Immagine 005: Consolidamento del lobo superiore destro con rigonfiamento inferiore della fessura orizzontale. Una lucentezza centrale suggerisce la cavitazione. Piccolo versamento pleurico destro.

Epidemiologia

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• nel 2016, si stima che le infezioni delle basse vie respiratorie abbiano causato 3 milioni di morti a livello globale:
  • tra le 4 principali cause di morte nel mondo;
  • la più comune causa di morte per contagio in tutto il mondo.

Eziologia

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I microbi che determinano la polmonite comunitaria sono suddivisi in tipici e atipici.

Per quanto riguarda gli agenti patogeni comuni:

• l’agente patogeno infettivo è stato identificato in circa il 38% dei pazienti;
• le cause comuni della polmonite acquisita dalla comunità (CAP) sono:
  • virus respiratori (influenza A e B, rinovirus, metapneumovirus umano, virus respiratorio sinciziale (RSV), parainfluenza, coronavirus e adenovirus);
  • Streptococco pneumoniae;
  • Mycoplasma pneumoniae;
  • Haemophilus influenzae;
  • Chlamydophila pneumoniae;
  • Legionella;
  • Stafilococco aureo;
  • Moraxella catarrale;
  • bacilli gram-negative;

Per quanto riguarda gli agenti patogeni atipici:

• gli agenti patogeni atipici rappresentano il 25%-28% della PAC in tutto il mondo;
• fra di essi ritroviamo:
  • lo S. pneumoniae. Si stima che S. pneumoniae causi circa il 27% dei casi di PAC in tutto il mondo;
  • lo S. aureus. Identificato nell’1,6% dei pazienti con CAP, di cui lo 0,7% con S. aureus resistente alla meticillina (MRSA);
  • la Legionella, rappresenta il 2%-7% del CAP in tutto il mondo;
  • la Chlamydia psittaci identificata nell’1% dei pazienti con CAP;
  • bacilli gram-negativi (GNB) identificati nell’11% dei pazienti ospedalizzati con CAP;

Per quanto riguarda gli agenti patogeni virali:

• patogeni respiratori virali identificati in circa il 22% dei pazienti adulti con CAP

Per quanto riguarda gli agenti patogeni fungini:

• L’infezione fungina si verifica tipicamente solo in pazienti con immunocompromissione, con potenziali agenti patogeni tra cui:
  • Coccidioidomicosi;
  • Istoplasma capsulatum;
  • Blastomyces;
  • Pneumocisti jiroveci;
  • Specie di Aspergillus;
  • Candida albicans;
  • Cryptococcus neoformans;

Patogenesi

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• La polmonite si verifica a causa di un’infezione alveolare quando il sistema immunitario non è in grado di eliminare gli agenti patogeni dalle vie aeree inferiori e dagli alveoli:
  • l’infiammazione sistemica può anche verificarsi a causa di fattori infiammatori locali e citochine che causano sintomi secondari tra cui febbre, brividi e stanchezza;
  • il pus nel parenchima porta ad una diminuzione della compliance e dello shunt, rendendo la respirazione più difficile e aggravando l’ipossia e la tachipnea;
• la patogenesi specifica varia a seconda dell’organismo infettante:
  • l’esposizione del tratto respiratorio inferiore quasi sterile agli agenti patogeni è la via comune di infezione attraverso:
    • aspirazione della flora orale:
      • Gli agenti patogeni tipicamente includono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e bacilli gram-negative;
      • le aspirazioni si verificano regolarmente (soprattutto durante il sonno) nella maggior parte dei pazienti, ma raramente progrediscono verso la polmonite;
    • inalazione di goccioline o aerosol contenenti agenti patogeni:
      • Gli agenti patogeni includono Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. e virus;
      • le microparticelle devono essere piccole (< 5 micrometri) per consentire il transito nelle vie aeree inferiori e l’evasione del sistema immunitario;
  • La progressione verso la polmonite si basa sul fallimento dei meccanismi immunitari contro l’agente patogeno, che può essere influenzato da:
    • inoculo batterico;
    • volume e frequenza delle aspirazioni;
    • presenza di fattori di virulenza negli agenti patogeni che superano la risposta immunitaria;
    • altre comorbidità (come la malnutrizione cronica, l’alcolismo e il diabete) associate a una risposta immunitaria indebolita;
• rischio di polmonite più elevato tra le persone con:
  • riduzione della clearance mucociliare e della tosse (ad esempio, coloro che fumano sigarette) ;
  • condizioni che portano all’aspirazione (come, ad esempio, disturbi esofagei, disturbi neuromuscolari e incidenti vascolari cerebrali);

Segni e sintomi

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• la presentazione clinica della polmonite acquisita dalla comunità può includere:
  • segni sistemici:
    • febbre;
    • brividi;
    • tachipnea;
    • tachicardia;
  • segni e sintomi respiratori:
    • tosse;
    • aumento della produzione di espettorato;
    • esame polmonare anormale;
    • respiro affannoso;
    • dolore al petto;
    • i risultati dell’esame polmonare possono includere:
      • ottusità alle percussioni;
      • suoni asimmetrici del respiro;
      • crepitii inspiratori;
      • suoni del respiro bronchiale;
  • l’esame fisico tradizionale del torace può non essere sufficiente per confermare o escludere la diagnosi di polmonite ;
  • leucocitosi;
  • imaging del torace con infiltrazioni nuove o modificate;
• alcuni pazienti, in particolare i pazienti anziani, possono avere sintomi atipici non respiratori, tra cui:
  • malessere;
  • mialgia;
  • confusione;
  • diarrea;

Segni e sintomi specifici del patogeno della polmonite acquisita dalla comunità:

• presentazione classica di Streptococcus pneumoniae pneumoniae
  • improvvisa comparsa di brividi (può essere dovuta alla batteriemia associata)
  • dolore pleurico al petto
  • febbre e tosse produttiva di espettorato color ruggine
• Le caratteristiche cliniche che possono far sospettare la presenza di polmonite da Legionella includono:
  • confusione o encefalopatia;
  • disturbi gastrointestinali, di solito diarrea acquosa;
  • bradicardia relativa;
  • anomalie di laboratorio, tra cui:
    • transaminasi epatiche elevate;
    • Iponatremia;
    • ipofosfatemia;
    • elevati livelli di creatinina o di creatina fosfochinasi;
• la presentazione della polmonite da meticillina -resistant Staphylococcus aureus (MRSA)acquisita dalla comunità può includere:
  • infiltrazione cavitaria o necrosi;
  • versamento pleurico in rapido aumento;
  • emottisi;
  • influenza simultanea;
  • neutropenia;
  • eruzione cutanea eritematosa;
  • pustole della pelle;
  • giovane, paziente precedentemente sano;
  • polmonite grave durante i mesi estivi;

Diagnosi

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• Raccomandazioni della Società delle Malattie Infettive dell’America/ Società Toracica Americana (IDSA/ATS) per la diagnosi di polmonite acquisita dalla comunità (IDSA/ATS Raccomandazione moderata, livello III):
  • diagnosi suggerita da caratteristiche cliniche, come:
    • tosse;
    • febbre;
    • produzione di saliva;
    • dolore pleurico al petto;
    • rantoli o suoni del respiro bronchiale all’esame polmonare;
• La Società delle Malattie Infettive dell’America/ Società Toracica Americana (IDSA/ATS) consiglia per la diagnosi di polmonite acquisita dalla comunità:
  • imaging del torace, radiografia o tomografia computerizzata (TC);
  • colture del sangue:
    • opzionale per la maggior parte dei pazienti;
    • raccomandato per i pazienti ricoverati in ospedale con o a rischio di gravi malattie e complicazioni;
    • dovrebbero essere raccolti prima dell’inizio degli antibiotici quando vengono eseguiti;
  • espettorato con colorazione di Gram e coltura per la stessa popolazione di cui sopra quando è presente la tosse produttiva;
  • test dell’antigene urinario per Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila sierogruppo 1 per pazienti con polmonite grave acquisita dalla comunità;
  • test aggiuntivi per specifici agenti patogeni basati su indizi clinici ed epidemiologici, se il risultato positivo cambiasse la gestione (come per l’influenza);

Diagnosi 1.1: Esami del sangue di routine

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• emocromo completo:
  • conta dei globuli bianchi:
    • leucocitosi comune;
    • leucopenia associata ad un aumento della mortalità e del rischio di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS);
    • può essere presente la bandemia;
  • conteggio delle piastrine < 100.000 cellule/mm3 associato a una prognosi peggiore;
• chimica del siero maggio:
  • indicano il coinvolgimento di altri sistemi di organi come la disfunzione epatica o renale;
  • assiste nella stratificazione della gravità della polmonite;

Diagnosi 1.2: Culture del sangue

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• Raccomandazioni dell’American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) sulle emocolture:
  • ha riportato un risultato positivo nel 2%-9% degli adulti con polmonite non grave acquisita dalla comunità (CAP);
  • l’ottenimento di colture ematiche prima degli antibiotici aumenta la resa;
  • non raccomandato per i pazienti ambulatoriali con CAP (ATS/IDSA Forte raccomandazione, Evidenza di qualità molto bassa) ;
  • non raccomandato di routine per i pazienti ricoverati in ospedale (raccomandazione condizionata ATS/IDSA, prove di qualità molto bassa), tranne che nei pazienti con uno dei seguenti sintomi:
    • CAP severo, definito sulla base della definizione di CAP severo dell’IDSA/ATS 2007 (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità molto bassa):
      • uno dei due criteri principali:
        • ipotensione con necessità di vasopressori;
        • Insufficienza Respiratoria che richiede ventilazione meccanica;
      • ≥ 3 criteri minori:
        • frequenza respiratoria ≥ 30 respiri al minuto;
        • Rapporto PaO2/FiO2 ≤ 250;
        • infiltrazioni multilobare;
        • confusione / disorientamento;
        • uremia (azoto ureico nel sangue ≥ 20 mg/dL [≥ 14,28 mmol/L]) ;
        • leucopenia (conta dei globuli bianchi < 4.000 cellule/mcL) dovuta alla sola infezione (non indotta da chemioterapia) ;
        • trombocitopenia (conta piastrinica < 100.000/mcL) ;
        • ipotermia (temperatura al cuore < 36 gradi C [96,8 gradi F]) ;
        • ipotensione che richiede una rianimazione fluida aggressiva;
    • trattamento empirico attuale per Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) o Pseudomonas aeruginosa (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità molto bassa);
    • Precedente infezione da MRSA o P. aeruginosa, in particolare pazienti con una precedente infezione delle vie respiratorie (raccomandazione condizionale ATS/IDSA, prove di qualità molto bassa);
    • ricovero e trattamento con antibiotici per via parenterale nei 90 giorni precedenti (raccomandazione condizionale ATS/IDSA, prove di qualità molto bassa).

Diagnosi 1.3: Biomarcatori

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• il livello iniziale di procalcitonina nel siero non dovrebbe influenzare l’inizio di una terapia antibiotica empirica quando si sospetta clinicamente la presenza di CAP o di prove radiologiche di CAP (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità moderata);
• né la CRP né la procalcitonina sono associate ad una sufficiente accuratezza diagnostica per diagnosticare la polmonite acquisita dalla comunità
• la procalcitonina può avere una bassa sensibilità e una moderata specificità per differenziare la polmonite batterica dalla polmonite non batterica nei pazienti con polmonite acquisita dalla comunità
• la procalcitonina sierica sembra avere una sensibilità e una specificità da bassa a moderata per differenziare le cause batteriche da quelle virali della polmonite acquisita dalla comunità.

Diagnosi 1.4: Studi sulle urine

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Il Test dell’antigene urinario per Streptococcus Pneumoniae:

• L’American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) suggerisce di non eseguire il test delle urine di routine per l’individuazione dell’antigene pneumococcico negli adulti con CAP, tranne che negli adulti con CAP grave, definito in base alla definizione di CAP grave dell’IDSA/ATS 2007 come (ATS/IDSA Conditional Recommendation, Low-quality evidence):
  • uno dei due criteri principali
    • ipotensione con necessità di vasopressori;
    • Insufficienza Respiratoria che richiede ventilazione meccanica;
  • ≥ 3 criteri minori:
    • frequenza respiratoria ≥ 30 respiri al minuto;
    • Rapporto PaO2/FiO2 ≤ 250;
    • infiltrazioni multilobare;
    • confusione / disorientamento;
    • uremia (azoto ureico nel sangue ≥ 20 mg/dL [≥ 14,28 mmol/L]) ;
    • leucopenia (conta dei globuli bianchi < 4.000 cellule/mcL) dovuta alla sola infezione (non indotta da chemioterapia) ;
    • trombocitopenia (conta piastrinica < 100.000/mcL);
    • ipotermia (temperatura al cuore < 36 gradi C [96,8 gradi F]) ;
    • ipotensione che richiede una rianimazione fluida aggressiva;
• Test dell’antigene urinario di S. pneumoniae:
  • rileva rapidamente l’antigene solubile prodotto da S. pneumoniae (risultati disponibili in circa 15 minuti) ;
  • può rilevare l’antigene anche dopo l’inizio della terapia antibiotica;
  • il rendimento diagnostico appare aumentato nei pazienti con malattia grave;
  • la sensibilità varia dal 50% all’80%, con specificità > 90%;
  • risultati falsi positivi possono essere visti in popolazioni di pazienti selezionati, tra cui:
    • bambini con malattie respiratorie croniche e colonizzazione di S. pneumoniae;
    • pazienti con un epiSodio di polmonite acquisita dalla comunità nei 3 mesi precedenti;
    • adulti che hanno recentemente ricevuto il vaccino pneumococco;

Il Test dell’antigene urinario per la Legionella Pneumophila:

• L. pneumophila test dell’antigene urinario:
  • rileva rapidamente l’antigene solubile prodotto dai ceppi di L. pneumophila del sierogruppo 1 (risultati disponibili entro 15 minuti);
  • la sensibilità varia dal 70% al 100%, con una specificità del 99% circa;
  • l’antigene è rilevabile precocemente nel corso dell’infezione e persiste per diverse settimane;
• La Infectious Diseases Society of America e l’American Thoracic Society (IDSA/ATS) suggeriscono di effettuare il test dell’antigene urinario per la L. pneumophila solo negli adulti con polmonite acquisita in comunità e in uno dei seguenti casi:
  • fattori epidemiologici che suggeriscono un’infezione da Legionella, come:
    • associazione con l’epidemia di Legionella;
    • viaggi recenti;
  • polmonite grave acquisita dalla comunità, definita come 1 criterio principale o ≥ 3 criteri minori (raccomandazione condizionale IDSA/ATS, prove di bassa qualità):
    • criteri principali:
      • shock settico con necessità di vasopressori;
      • Insufficienza Respiratoria che richiede ventilazione meccanica;
    • criteri minori:
      • frequenza respiratoria ≥ 30 respiri al minuto;
      • Rapporto PaO2/FiO2 ≤ 250;
      • infiltrazioni multilobare;
      • confusione / disorientamento;
      • uremia (azoto ureico nel sangue ≥ 20 mg/dL [≥ 14,28 mmol/L]) ;
      • leucopenia (conta dei globuli bianchi < 4.000 cellule/mcL) dovuta alla sola infezione (non indotta da chemioterapia) ;
      • trombocitopenia (conta piastrinica < 100.000/mcL) ;
      • ipotermia (temperatura al cuore < 36 gradi C [96,8 gradi F]) ;
      • ipotensione che richiede una rianimazione fluida aggressiva;
• per adulti con CAP grave, test per la Legionella mediante antigene urinario e coltura o test di amplificazione degli acidi nucleici utilizzando le secrezioni del tratto respiratorio inferiore (ATS/IDSA Conditional Recommendation, Low-quality evidence).

Diagnosi 1.4: Studi di imaging

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La RX del torace:

• La Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (ATS/IDSA) richiede la presenza di addensamenti del torace o altre immagini (oltre a caratteristiche cliniche suggestive) per la diagnosi di polmonite (IDSA/ATS Moderata raccomandazione, Livello III);
• i risultati possono includere:
  • consolidamento lobare;
  • lesioni cavitarie;
  • versamento pleurico;
  • coinvolgimento parenchimale diffuso (può essere più comune con polmonite virale o batterica atipica) ;
• le caratteristiche radiografiche possono non distinguere tra le cause della polmonite acquisita dalla comunità

La Tomografia computerizzata:

• indicazioni per la tomografia computerizzata (TC):
  • casi complicati di polmonite grave e non risolutiva in cui si considera l’intervento
  • pazienti con risultati radiografici del torace normali o non specifici
  • La TAC può aiutare a rilevare il CAP quando le radiografie del torace sono negative

L’ecografia:

• l’ecografia polmonare può aiutare a diagnosticare la polmonite negli adulti

Diagnosi 1.5: Colorazione e cultura dell’espettorato

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• Raccomandazioni dell’American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) per la colorazione e la coltura dell’espettorato:
  • La colorazione e la coltura di routine di Gram non sono raccomandate per adulti con CAP in ambiente ambulatoriale (ATS/IDSA Forte raccomandazione, Evidenza di qualità molto bassa);
  • ottenere, prima del trattamento antibiotico, espettorato del tratto respiratorio inferiore per la colorazione e la coltura di Gram negli adulti ospedalizzati:
    • classificati come CAP grave (soprattutto se intubato), che include (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità molto bassa):
      • frequenza respiratoria ≥ 30 respiri al minuto;
      • Rapporto PaO2/FiO2 ≤ 250;
      • infiltrazioni multilobare;
      • confusione / disorientamento;
      • azoto ureico nel sangue ≥ 20 mg/dL (≥ 14,28 mmol/L) ;
      • conta dei globuli bianchi < 4.000 cellule/mm3;
      • conteggio piastrine < 100.000/mm3;
      • temperatura al cuore < 36 gradi C (96,8 gradi F) ;
      • ipotensione che richiede una rianimazione fluida;
    • trattati empiricamente per MRSA o P. aeruginosa (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità molto bassa) ;
    • precedentemente infettati da MRSA o P. aeruginosa, specialmente quelli con precedenti infezioni delle vie respiratorie (raccomandazione condizionale ATS/IDSA, prove di qualità molto bassa) ;
    • ricoverato e ha ricevuto antibiotici parenterali (durante il ricovero ospedaliero o meno) nei 90 giorni precedenti (raccomandazione condizionale ATS/IDSA, prove di qualità molto bassa) ;

Terapia

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• la gravità della polmonite e la necessità di ricovero in ospedale o in terapia intensiva (TI), tipicamente guidati dall’uso di sistemi di punteggio e criteri guida:
  • PSI;
  • CURB-65 Punteggio di gravità della polmonite;
  • CURB Punteggio di gravità della polmonite CURB;
  • Punteggio SMART COP per la gravità della polmonite;
  • Punteggio SMRT CO per la gravità della polmonite;
• Le raccomandazioni ATS/IDSA per la terapia antibiotica variano a seconda dell’impostazione del trattamento e dei fattori di rischio per malattie gravi e probabilità di infezione da parte di organismi resistenti ai farmaci:
  • opzioni di prima linea per i pazienti ambulatoriali se altrimenti sani e senza fattori di rischio per gli organismi resistenti ai farmaci (compreso il non utilizzo di antibiotici nei 3 mesi precedenti), utilizzare 1 di:
    • amoxicillina 1 g per via orale 3 volte al giorno (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prova di qualità moderata);
    • un macrolide (solo in aree con resistenza pneumococcica ai macrolidi < 25%) (raccomandazione condizionata ATS/IDSA, prove di qualità moderata), come ad esempio:
      • azitromicina 500 mg per via orale una volta seguita da 250 mg per via orale per la durata della terapia;
      • claritromicina 500 mg per via orale due volte al giorno;
      • claritromicina a rilascio prolungato 1.000 mg/giorno per via orale;
    • doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno (raccomandazione condizionale ATS/IDSA, prove di bassa qualità).
  • se comorbidità croniche (come, ad esempio, diabete mellito; malattie cardiache, polmonari, epatiche o renali; o immunocompromissione), uso recente di antibiotici (nei 3 mesi precedenti) o in aree con tassi elevati (> 25%) di S. pneumoniae resistenti ai macrolidi, utilizzare o:
    • monoterapia con fluorochinolone respiratorio (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità moderata), come ad esempio:
      • levofloxacina 750 mg/giorno;
      • moxifloxacina 400 mg/giorno;
      • gemifloxacina 320 mg/giorno;
    • terapia combinata con:
      • 1 di:
        • amoxicillina/lavulanato 500 mg/125 mg per via orale 3 volte al giorno OPPURE 875 mg/125 mg per via orale due volte al giorno OPPURE 2.000 mg/125 mg per via orale due volte al giorno OPPURE
        • una cefalosporina, come:
          • cefpodoxime 200 mg per via orale due volte al giorno
          • cefuroxime 500 mg per via orale due volte al giorno
      • PIÙ
        • un macrolide (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità moderata per la terapia combinata), come ad esempio:
          • azitromicina 500 mg per via orale il primo giorno, poi 250 mg/giorno (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prova di qualità moderata per la terapia combinata);
          • claritromicina 500 mg per via orale due volte al giorno o rilascio prolungato 1.000 mg per via orale una volta al giorno (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità moderata per la terapia di combinazione) ;
        • doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno (raccomandazione condizionale ATS/IDSA, Bassa qualità delle prove per la terapia combinata);
  • opzioni di prima linea per i pazienti ricoverati con polmonite non grave acquisita dalla comunità (CAP) e senza fattori di rischio per lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) o lo Pseudomonas aeruginosa:
    • terapia combinata (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di alta qualità) con
      • un beta-lattame, come:
        • ampicillina/sulbactam 1,5-3 g per endovena ogni 6 ore;
        • cefotaxima 1-2 g IV ogni 8 ore;
        • ceftriaxone 1-2 g/giorno IV;
        • ceftarolina 600 mg IV ogni 12 ore;
      • Più un macrolide, come:
        • azitromicina 500 mg/giorno IV o per via orale;
        • claritromicina 500 mg per via orale due volte al giorno;
    • monoterapia con fluorochinolone respiratorio (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di alta qualità), come ad esempio:
      • levofloxacina 750 mg/giorno IV o per via orale;
      • moxifloxacina 400 mg/giorno IV o per via orale;
    • per i pazienti con controindicazioni sia ai macrolidi che ai fluorochinoloni (raccomandazione condizionale ATS/IDSA, bassa qualità delle prove), utilizzare la terapia combinata con:
      • un beta-lattame (vedi opzioni e dosaggio sopra) più
      • doxiciclina 100 mg IV o per via orale due volte al giorno;
  • pazienti con CAP grave senza fattori di rischio per MRSA o P. aeruginosa, utilizzare la terapia combinata (dosaggio come per CAP non grave) con:
    • un beta-lattame più un macrolide (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di qualità moderata) OPPURE
    • un beta-lattame più un fluorochinolone respiratorio (ATS/IDSA Forte raccomandazione, prove di bassa qualità) ;
  • I pazienti ricoverati con fattori di rischio per MRSA o P. aeruginosa opzioni empiriche includono:
    • per MRSA:
      • vancomicina 15 mg/kg IV ogni 12 ore, regolare in base ai livelli di trogolo;
      • linezolid 600 mg IV o per via orale ogni 12 ore;
    • per P. aeruginosa, utilizzare 1 di:
      • piperacillina/tazobactam 4,5 g IV ogni 6 ore;
      • cefepime 2 g IV ogni 8 ore;
      • ceftazidime 2 g IV ogni 8 ore;
      • aztreonam 2 g IV ogni 8 ore;
      • meropenem 1 g IV ogni 8 ore;
      • imipenem 500 mg IV ogni 6 ore;
• una maggiore durata della terapia può essere necessaria per i pazienti con complicanze, come la batteremia, o agenti patogeni, come lo MRSA o lo Pseudomonas aeruginosa;