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Web DesignerLa pericardite è un’infiammazione del pericardio derivante da infezioni, malattie autoimmuni, radiazioni, infarto del miocardio o è una complicazione post-chirurgica. Si manifesta con febbre, pleurite toracica, dolore che aumenta in posizione supina e un udibile sfregamento pericardico allâauscultazione. Il pericardio è composto da:
La pericardite acuta è un’infiammazione del pericardio che può verificarsi come condizione isolata o come manifestazione di una malattia sistemica sottostante.
La maggior parte dei casi di pericardite acuta sono idiopatici, ma altre cause possono essere rappresentate da infezioni, disturbi metabolici, infarto del miocardio, malattie autoimmuni, lesioni cardiache post-procedurali, (come dopo un intervento chirurgico cardiaco o un’ablazione) e neoplasie.
Un epiSodio iniziale di pericardite può essere seguito da una pericardite recidivante o ricorrente in circa un quarto dei pazienti. La pericardite acuta può essere accompagnata da sintomi ed analisi di laboratorio tipiche della malattia.
La pericardite incessante si riferisce ad una pericardite che dura piĂš di 4-6 settimane ma meno di 3 mesi senza remissione.
La pericardite ricorrente si riferisce a recidive che durano piĂš di 4-6 settimane dopo un intervallo di tempo senza sintomi in pazienti che in precedenza avevano documentato un primo episodio.
La pericardite cronica si riferisce a pericardite di durata maggiore a 3 mesi.
La pericardite purulenta si riferisce ad una pericardite caratterizzata da versamento pericardico neutrofilo con infezione batterica, fungina o parassitaria.
La pericardite da colesterolo si riferisce ad pericardite con liquido pericardico solitamente chiaro contenente cristalli di colesterolo.
La pericardite tubercolare (detta anche Tubercolosi pericardica) è una pericardite causata da infezione da Mycobacterium tuberculosis; per dettagli vedi argomento Tubercolosi pericardica.
Ci sono molte cause di infiammazione pericardica acuta. La maggior parte dei casi di pericardite sono idiopatici, anche se l’infezione virale rimane la causa piĂš comune identificabile. La Tubercolosi è la causa piĂš comune nei paesi in via di sviluppo dove la Tubercolosi è endemica.
Tra le altre infezioni causa di Tubercolosi ricordiamo:
Tra le cause non infettive invece ricordiamo:
Per quanto riguarda la pericardite purulenta in particolare, cause dell’infezione possono essere:
stafilococchi (come lo stafilococco aureo, soprattutto nei pazienti immunosoppressi o dopo un intervento di chirurgia toracica), streptococchi, pneumococchi, meningococchi (come Neisseria meningitidis), agenti patogeni fungini (soprattutto nei pazienti immunosoppressi o dopo un intervento di chirurgia toracica), e agenti patogeni anaerobici. I fattori predisponenti possono includere: infezioni del flusso sanguigno, chirurgia toracica, malattie renali croniche, immunosoppressione e malignitĂ .
L’infiammazione del pericardio causa dolore al petto. Il movimento del cuore all’interno del pericardio infiammato infatti può produrre attrito. L’attrito tra 2 strati pericardici infiammati può causare sfregamento del pericardio. L’infiammazione può produrre fluido sieroso o purulento (compreso eventualmente il pus) o materiale fibroso. Cause neoplastiche, tubercolari e purulente producono tipicamente grandi effusioni con essudati e globuli bianchi e rossi. L’infiammazione pericardica può occasionalmente includere un’infiammazione miocardica (diagnosticata come miopericardite).
Nella pericardite purulenta, le conseguenze dellâ infezione possono comportare:
Nella pericardite colesterolica inoltre, il versamento pericardico contiene un’alta concentrazione di colesterolo e altri lipidi, cosĂŹ come cristalli di colesterolo tipicamente presenti. Inoltre il fluido pericardico spesso limpido può anche essere torbido.
Il piÚ caratteristico è il dolore pleurico al petto. Alcuni pazienti possono anche segnalare prodromi di febbre, malessere e mialgia. La pericardite purulenta si presenta tipicamente come malattia febbrile e con dolore toracico meno comune.
Di solito il paziente lamenta lâimprovvisa insorgenza di un forte, acuto e inspiratorio dolore toracico sul lato sinistro (dolore toracico pleurico). Il dolore al petto può essere segnalato diversi giorni dopo un’infezione respiratoria o gastrointestinale.
Il dolore può anche:
Possono essere presenti i primi sintomi di febbre, malessere e dolori muscolari.
Per ricostruire la storia medica del paziente, è bene chiedere per accertarsi delle cause, tra cui:
Eâ bene chiedere informazioni sulle condizioni di salute ereditarie che possono essere cause possibili, come le malattie autoimmuni.
La febbre alta attuale o recente, l’eruzione cutanea o la perdita di peso possono suggerire cause piĂš specifiche. Ad esempio, spesso si consiglia di valutare i segni suggestivi di tamponamento cardiaco come:
L’aumento della distensione delle vene del collo all’inspirazione (segno di Kussmaul) suggerisce un tamponamento cardiaco.
Si riscontra una diminuzione dei suoni cardiaci in presenza di tamponamento cardiaco. Inoltre, analizzando lâattrito pericardico noteremo che:
I criteri diagnostici della SocietĂ Europea di Cardiologia (ESC) per la diagnosi di pericardite acuta richiedono la presenza di almeno 2 o piĂš tra i criteri sotto elencati:
I risultati di laboratorio a sostegno e supporto della diagnosi includono:
Nel caso in cui i test precedenti non siano conclusivi, eseguire ulteriori indagini immagistiche come la tomografia computerizzata e/o la risonanza magnetica cardiaca. Si possono inoltre eseguire ulteriori test (come la pericardiocentesi con analisi del liquido pericardico e/o biopsia pericardica/picardica), per cercare l’eventuale eziologia in comparsa di:
I test diagnostici nelle pazienti in gravidanza sono in genere gli stessi degli altri pazienti, ma occorre fare attenzione ad evitare indagini che potrebbero apportare danni al feto. A tal proposito ricordiamo dunque:
Molti marcatori infiammatori elevati sono stati segnalati in pazienti con pericardite acuta, ma la loro utilitĂ per guidare il trattamento appare limitata. Tra di essi ricordiamo: velocitĂ di sedimentazione degli eritrociti, proteina C reattiva, conta dei globuli bianchi, leucocitosi o linfocitosi, (che suggeriscono un’infezione batterica o una malignitĂ ematologica), leucopenia, (che può suggerire una malattia autoimmune sistemica). Tra i marcatori di lesioni miocardiche invece annoveriamo il dosaggio della Troponina I (che però non può essere associata a prognosi infauste) e la Creatina chinasi-MB. La sierologia virale di routine non è raccomandata (HIV e virus dell’epatite C possono essere possibili eccezioni). Eâ bene inoltre considerazione l’esecuzione di colture virali e titoli anticorpali se la presentazione clinica suggerisce una causa virale, ma l’utilitĂ clinica non ne è stata provata. Inoltre, si possono prendere in considerazione ulteriori test a seconda del sospetto clinico, come:
Bisogna ricordare che i livelli di Troponina cardiaca possono essere elevati in circa il 32% dei pazienti con pericardite idiopatica o virale. Alti valori possono infatti indicare: danno infiammatorio del miocardio subepicardico vicino al pericardio viscerale (miopericardite), oppure miocardite con coinvolgimento pericardico (perimicardite).
Nel sospetto clinico di una pericardite acuta bisogna eseguire una radiografia del torace in tutti i pazienti, in quanto la silhouette cardiaca potrebbe risultare ingrandita in presenza di versamento pericardico di 200-250 ml od in caso di polmonite. Oppure può permettere di identificare una patologia polmonare o mediastinica, tra cui:
L’ecocardiografia eseguita su tutti i pazienti con sospetta pericardite acuta può rilevare:
Infine, si può considerare la tomografia computerizzata cardiaca (TAC) o la risonanza magnetica (RMN) in pazienti con:
Tra i vantaggi della TAC teniamo presente che può mostrare un aumento dello spessore del pericardio (> 4mm) in pazienti con pericardite acuta (di solito a causa di un’infiammazione acuta e non sempre progredisce fino alla pericardite costrittiva). Eâ inoltre sensibile per il rilevamento di effusioni.
Allo stesso tempo una RMN è sensibile per il rilevamento di effusioni di liquido, può fornire informazioni sulla fase acuta o risolutiva della malattia, ed infine può rilevare la presenza di miocardite associata.
I risultati di TAC e RMN possono includere:
Ulteriori risultati su RMN possono includere:
Nei pazienti con pericardite ricorrente, i risultati su TAC o RMN possono includere:
Il sopraslivellamento del segmento ST ed il sottoslivellamento del segmento PR in tutte le derivazioni ad eccezione dell’aVR sono comunemente osservati in pazienti con pericardite acuta. Deviazioni del segmento PR o ST osservate su ECG nel 76% dei pazienti con pericardite acuta.
| Stadio I | Sopraslivellimento diffuso tra le derivazioni, con sottoslivellamento in aVR e V1 |
| Stadio II | Il segmento ST si normalizza dopo una settimana |
| Stadio III | Appaiono onde T invertite |
| Stadio IV | Dopo settimane o mesi, lâECG torna alla normale linea isoelettrica |
Sono stati individuati 4 stadi di risultati di ECG in pericardite acuta (visti nelle derivazioni I, II, aVL, aVF, V3-V6):
In gravidanza, i cambiamenti ECG tipici di una pericardite acuta devono essere distinti dal leggero sotto-slivellamento del segmento ST e dai cambiamenti delle onde T che si verificano normalmente in gravidanza.
La gestione iniziale della pericardite include la ricerca eziologica, specialmente se si sospetta una causa specifica o in presenza di caratteristiche che suggeriscono un alto rischio di prognosi sfavorevole (come il versamento pericardico, possibile tamponamento cardiaco). Il ricovero ospedaliero è raccomandato per i pazienti con qualsiasi sintomo ad alto rischio. La gestione ambulatoriale è raccomandata invece per i pazienti che non ne presentano.
La terapia farmacologica tipica consiste in farmaci antinfiammatori non steroidei (aspirina, ibuprofene, indometacina) piĂš colchicina, o corticosteroidi piĂš colchicina nei pazienti refrattari o nei pazienti con controindicazioni ai FANS. L’aggiunta di rosuvastatina al trattamento con indometacina potrebbe ridurre la durata della degenza ospedaliera e può accelerare la normalizzazione dei marcatori infiammatori.
Dopo che i livelli di proteina C reattiva si normalizzano, si dovrebbe considerare un graduale abbandono della terapia. Si inizia limitando una singola classe di farmaci alla volta e utilizzando i sintomi per guidare il protocollo. Se i sintomi si ripresentano, considerare di aumentare l’aspirina o il FANS fino alla dose massima, (in genere ogni 8 ore, IV se necessario), al posto del corticosteroide. Può anche essere aggiunta colchicina e analgesici (per il controllo del dolore).
Considerazioni specifiche si applicano per l’uso di farmaci nelle pazienti in gravidanza.
Eâ importante poi limitare lâattivitĂ fisica fino alla risoluzione dei sintomi ed alla normalizzazione dei livelli di proteina C reattiva, dellâelettrocardiogramma e dellâecocardiogramma. Si raccomanda una restrizione di almeno 3 mesi per gli atleti.
Infine, eseguire una pericardiocentesi o il drenaggio chirurgico in pazienti con tamponamento cardiaco, (da eseguire con urgenza), versamento pericardico di grandi dimensioni non reattivo alla terapia medica, o sospetta eziologia batterica o neoplastica sconosciuta. La pericardiectomia può essere considerata come ultima risorsa dopo la mancata risposta alla terapia medica.