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Panoramica e raccomandazioni

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La pericardite è un’infiammazione del pericardio derivante da infezioni, malattie autoimmuni, radiazioni, infarto del miocardio o è una complicazione post-chirurgica. Si manifesta con febbre, pleurite toracica, dolore che aumenta in posizione supina e un udibile sfregamento pericardico all’auscultazione. Il pericardio è composto da:

• Pericardio fibroso, sacco esterno;
• Pericardio parietale, strato sieroso con rivestimento in pericardio fibroso;
• Epicardio (pericardio viscerale), strato sieroso che riveste il cuore e i grandi vasi sanguigni prossimali;
• Cavità pericardica, normalmente costituita da 15-50 mL di plasma ultrafiltrato tra pericardio parietale e pericardio viscerale.

La pericardite acuta è un’infiammazione del pericardio che può verificarsi come condizione isolata o come manifestazione di una malattia sistemica sottostante.

La maggior parte dei casi di pericardite acuta sono idiopatici, ma altre cause possono essere rappresentate da infezioni, disturbi metabolici, infarto del miocardio, malattie autoimmuni, lesioni cardiache post-procedurali, (come dopo un intervento chirurgico cardiaco o un’ablazione) e neoplasie.

Un epiSodio iniziale di pericardite può essere seguito da una pericardite recidivante o ricorrente in circa un quarto dei pazienti. La pericardite acuta può essere accompagnata da sintomi ed analisi di laboratorio tipiche della malattia.

Eziologia

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La pericardite incessante si riferisce ad una pericardite che dura più di 4-6 settimane ma meno di 3 mesi senza remissione.

La pericardite ricorrente si riferisce a recidive che durano più di 4-6 settimane dopo un intervallo di tempo senza sintomi in pazienti che in precedenza avevano documentato un primo episodio.

La pericardite cronica si riferisce a pericardite di durata maggiore a 3 mesi.

La pericardite purulenta si riferisce ad una pericardite caratterizzata da versamento pericardico neutrofilo con infezione batterica, fungina o parassitaria.

La pericardite da colesterolo si riferisce ad pericardite con liquido pericardico solitamente chiaro contenente cristalli di colesterolo.

La pericardite tubercolare (detta anche Tubercolosi pericardica) è una pericardite causata da infezione da Mycobacterium tuberculosis; per dettagli vedi argomento Tubercolosi pericardica.

Eziologia e patogenesi

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Ci sono molte cause di infiammazione pericardica acuta. La maggior parte dei casi di pericardite sono idiopatici, anche se l’infezione virale rimane la causa più comune identificabile. La Tubercolosi è la causa più comune nei paesi in via di sviluppo dove la Tubercolosi è endemica.

Tra le altre infezioni causa di Tubercolosi ricordiamo:

• Virali (coxsackievirus A o B, echovirus, adenovirus, parotite, mononucleosi infettiva, epatite B, influenza, morbillo, virus della varicella, infezione da HIV, parvovirus B19 , virus di Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), herpesvirus umano);
• Batteriche (pneumococco, streptococchi, stafilococchi, meningococchi, setticemia gram-negativa, gonococco, tularemia, legionella, emofilo, organismi anaerobici, Mycoplasma pneumoniae, sifilide, borreliosi, clamidia, Providencia stuartii, Leptospira, Listeria);
• Pericardite tubercolare (TB);
• Funghi (rari, ma più comuni nei pazienti immunocompromessi, come istoplasmosi, coccidioidomicosi, candidosi, blastomicosi, aspergillosi);
• Altre infezioni, compresi i parassiti (rari): amebiasis, toxoplasmosi, Nocardia, actinomicosi, Malattia di Lyme, Infezione da Coxiella burnetii (febbre Q), Echinococcus, Malattia di Whipple, Tossocariasi

Tra le cause non infettive invece ricordiamo:

• Status post infarto miocardico (IM):
  • precocemente post IM (la pericardite può verificarsi 2-4 giorni dopo l’infarto miocardico acuto e l’effusione pericardica può verificarsi in un massimo del 25% dei pazienti);
  • tardivamente post IM (la sindrome di Dressler è la sindrome da infarto post-miocardico, una pericardite autoimmune che si verifica da settimane a mesi dopo l’evento acuto).
• Neoplasie:
  • tumori primari del pericardio (come mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e linfoma, compreso il linfoma da versamento primario);
  • malattia metastatica o diffusione diretta come: il cancro ai polmoni, il cancro al seno, il cancro alla tiroide, la leucemia, il linfoma (compreso il linfoma di Hodgkin), il cancro della cervice uterina e il melanoma.
• Disturbi metabolici:
  • uremia alta;
  • scompenso metabolico nei pazienti sottoposti a dialisi;
  • ipotiroidismo (mixedema);
  • gotta;
  • febbre mediterranea familiare.
• Malattie negli apparati adiacenti:
  • polmonite
  • empyema.
• Disturbi autoimmuni, vasculite e malattie del tessuto connettivo (febbre reumatica acuta, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia, malattia mista del tessuto connettivo, granulomatosi con poliangioite, poliarterite nodosa, arterite temporale, sarcoidosi, malattia infiammatoria intestinale, malattia di Behcet, malattia celiaca, miopatia infiammatoria idiopatica, artrite reattiva, spondilite anchilosante, granulomatosi eosinofila con poliangioite, sindrome di Sjogren, arterite di Takayasu).
• Miocardite
• Traumi e status postprocedurali:
  • perforazione pericardica (post pericardiotomia, lesione penetrante, rottura esofagea, perforazione gastrica);
  • lesioni cardiache, inserimento di pacemaker, procedure cardiache terapeutiche o diagnostiche (come l’intervento coronarico percutaneo e l’ablazione a radiofrequenza), emopericardio dopo chirurgia toracica, trauma toracico, irradiazione della parete toracica.
• Altre cause non infettive possono essere:
  • Farmaci: doxorubicina, procainamide, idralazina, isoniazide, dantrolene, rifampicina, fenitoina, metisergide, penicillina, mesalamina, metildopa, daunorubicina, citosina arabinoside, 5-fluorouracile, ciclofosfamide, amiodarone, clozapina, minoxidil, dantrolene, practololo, fenilbutazone, tiazidi, streptomicina, tiouracile, streptochinasi, acido p-aminosalicilico, farmaci sulfa, ciclosporina, bromocriptina.
  • Altre cause segnalate includono: amiloidosi, ipertensione arteriosa polmonare (IAP), insufficienza cardiaca cronica e assenza parziale congenita del pericardio (rara).
• Nelle pazienti in gravidanza in particolare, la pericardite è tipicamente idiopatica, ma può essere causata da una malattia autoimmune sistemica (come il lupus eritematoso sistemico).
• Le cause meno comuni sono:
  • tubercolosi, soprattutto nei paesi in via di sviluppo;
  • malattia neoplastica (come il cancro al seno) rara.

Per quanto riguarda la pericardite purulenta in particolare, cause dell’infezione possono essere:

stafilococchi (come lo stafilococco aureo, soprattutto nei pazienti immunosoppressi o dopo un intervento di chirurgia toracica), streptococchi, pneumococchi, meningococchi (come Neisseria meningitidis), agenti patogeni fungini (soprattutto nei pazienti immunosoppressi o dopo un intervento di chirurgia toracica), e agenti patogeni anaerobici. I fattori predisponenti possono includere: infezioni del flusso sanguigno, chirurgia toracica, malattie renali croniche, immunosoppressione e malignità.

Patogenesi

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L’infiammazione del pericardio causa dolore al petto. Il movimento del cuore all’interno del pericardio infiammato infatti può produrre attrito. L’attrito tra 2 strati pericardici infiammati può causare sfregamento del pericardio. L’infiammazione può produrre fluido sieroso o purulento (compreso eventualmente il pus) o materiale fibroso. Cause neoplastiche, tubercolari e purulente producono tipicamente grandi effusioni con essudati e globuli bianchi e rossi. L’infiammazione pericardica può occasionalmente includere un’infiammazione miocardica (diagnosticata come miopericardite).

Nella pericardite purulenta, le conseguenze dell’ infezione possono comportare:

• diffusione contigua dal fuoco pleurico, mediastinico o polmonare;
• diffusione contigua dell’infezione intracardiaca;
• infezione a seguito di batteriemia sistemica;
• diffusione contigua da infezione post-operatoria (ad esempio dopo un intervento di chirurgia toracica);
• infezione a seguito di lesione suppurativa sottodiaframmatica.

Nella pericardite colesterolica inoltre, il versamento pericardico contiene un’alta concentrazione di colesterolo e altri lipidi, così come cristalli di colesterolo tipicamente presenti. Inoltre il fluido pericardico spesso limpido può anche essere torbido.

Anamnesi ed esame fisico

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Sintomi principali

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Il più caratteristico è il dolore pleurico al petto. Alcuni pazienti possono anche segnalare prodromi di febbre, malessere e mialgia. La pericardite purulenta si presenta tipicamente come malattia febbrile e con dolore toracico meno comune.

Sintomi acuti

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Di solito il paziente lamenta l’improvvisa insorgenza di un forte, acuto e inspiratorio dolore toracico sul lato sinistro (dolore toracico pleurico). Il dolore al petto può essere segnalato diversi giorni dopo un’infezione respiratoria o gastrointestinale.

Il dolore può anche:

• Irradiarsi al collo, alla spalla sinistra e al braccio;
• Irradiarsi alla cresta del muscolo trapezio;
• Diminuire con la posizione seduta e l’inclinazione in avanti;
• Essere aggravato da una posizione supina o con l’ispirazione;

Possono essere presenti i primi sintomi di febbre, malessere e dolori muscolari.

Anamnesi

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Per ricostruire la storia medica del paziente, è bene chiedere per accertarsi delle cause, tra cui:

• recente infarto del miocardio;
• storia di malattia neoplastica o autoimmune;
• infezioni – infezione virale delle vie respiratorie superiori, endocardite infettiva, tubercolosi, altre infezioni o contatto con animali;
• traumi recenti, interventi chirurgici o trattamenti con radiazioni;
• storia medica come malattie infiammatorie intestinali, episodi reumatici.

Familiarità

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E’ bene chiedere informazioni sulle condizioni di salute ereditarie che possono essere cause possibili, come le malattie autoimmuni.

Esame obiettivo generale

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La febbre alta attuale o recente, l’eruzione cutanea o la perdita di peso possono suggerire cause più specifiche. Ad esempio, spesso si consiglia di valutare i segni suggestivi di tamponamento cardiaco come:

• La triade di Beck:
  • Ipotensione;
  • suoni cardiaci deboli;
  • vene giugulari distese;
• tachicardia, tachipnea;
• febbre;
• ottusità su percussioni nella zona precordiale, sotto la scapola sinistra (segno di Ewart);
• Pulsus paradossus:
  • definito come un calo della pressione sanguigna sistolica di più di 10 mm Hg durante l’inspirazione;
  • può essere rilevato sentendo il polso scomparire o diminuire significativamente il volume durante l’inspirazione;
  • presente durante la respirazione normale;
  • può essere assente nei pazienti con tamponamento e con un grande difetto del setto atriale o un significativo rigurgito aortico;
  • può essere identificato con lo sfigmomanometro (bracciale per la pressione arteriosa): la pressione costante, dove i suoni di Korotkoff si sentono per la prima volta durante lo sgonfiamento lento del bracciale, i suoni scompariranno con l’ispirazione e riappariranno con l’espirazione; al momento dello sgonfiamento del bracciale, i suoni di Korotkoff appariranno sia durante l’ispirazione che durante l’espirazione.

Collo

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L’aumento della distensione delle vene del collo all’inspirazione (segno di Kussmaul) suggerisce un tamponamento cardiaco.

Cuore

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Si riscontra una diminuzione dei suoni cardiaci in presenza di tamponamento cardiaco. Inoltre, analizzando l’attrito pericardico noteremo che:

• è patognomonico della pericardite;
• tipicamente evanescente e può variare in intensità e carattere;
• suono graffiante o crepitante (può sembrare di camminare sulla neve asciutta);
• può essere sentito ovunque nella zona precordiale, ma di solito si sente meglio:
  • lungo il bordo sternale inferiore sinistro e l’apice;
  • con il paziente in posizione eretta e inclinato in avanti, spesso più forte con l’ispirazione;
• può essere trifasico, bifasico o monofasico, sentito in sistole ventricolare, diastole (riempimento diastolico rapido) o componente diastolica tardiva (sistole atriale).

Diagnosi

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Stabilire la diagnosi

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I criteri diagnostici della Società Europea di Cardiologia (ESC) per la diagnosi di pericardite acuta richiedono la presenza di almeno 2 o più tra i criteri sotto elencati:

• dolore al petto pericardico;
• sfregamento pericardico di attrito;
• modificazioni dell’elettrocardiografia (ECG), come la comparsa del sopraslivellamento del segmento ST o il sottoslivellamento del segmento PR in fase acuta ;
• nuovo o peggioramento del versamento pericardico.

I risultati di laboratorio a sostegno e supporto della diagnosi includono:

• aumento dei marcatori infiammatori nelle analisi del sangue;
• evidenza di infiammazione pericardica su immagini (come la tomografia computerizzata (TAC) o la risonanza magnetica cardiaca (CRMN).

Panoramica dei test

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• Secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) 2015 sulla diagnosi di pericardite acuta, tra i test obbligatori ricordiamo:
  • auscultazione toracica per lo sfregamento del pericardio;
  • elettrocardiogramma (ECG);
  • ecocardiografia transtoracica per valutare il versamento pericardico o il tamponamento e la funzione cardiaca;
  • esami del sangue per i marcatori di infiammazione e lesioni del miocardio;
  • radiografia del torace per valutare la silhouette cardiaca ed eventuali patologie polmonari o mediastiniche.

Nel caso in cui i test precedenti non siano conclusivi, eseguire ulteriori indagini immagistiche come la tomografia computerizzata e/o la risonanza magnetica cardiaca. Si possono inoltre eseguire ulteriori test (come la pericardiocentesi con analisi del liquido pericardico e/o biopsia pericardica/picardica), per cercare l’eventuale eziologia in comparsa di:

• febbre > 38 gradi C;
• insorgenza subacuta;
• grande effusione pericardica (> 20 mm);
• tamponamento cardiaco.

I test diagnostici nelle pazienti in gravidanza sono in genere gli stessi degli altri pazienti, ma occorre fare attenzione ad evitare indagini che potrebbero apportare danni al feto. A tal proposito ricordiamo dunque:

• L’ecocardiografia considerata test primario per la diagnosi, il follow-up e la guida della pericardiocentesi;
• L’ECG, che può essere utilizzato per la diagnosi di pericardite acuta, ma eventuali anomalie devono essere distinte dal leggero sottoslivellamento del segmento ST e dai cambiamenti delle onde T che si verificano normalmente nelle donne in gravidanza.

Esami del sangue

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Molti marcatori infiammatori elevati sono stati segnalati in pazienti con pericardite acuta, ma la loro utilità per guidare il trattamento appare limitata. Tra di essi ricordiamo: velocità di sedimentazione degli eritrociti, proteina C reattiva, conta dei globuli bianchi, leucocitosi o linfocitosi, (che suggeriscono un’infezione batterica o una malignità ematologica), leucopenia, (che può suggerire una malattia autoimmune sistemica). Tra i marcatori di lesioni miocardiche invece annoveriamo il dosaggio della Troponina I (che però non può essere associata a prognosi infauste) e la Creatina chinasi-MB. La sierologia virale di routine non è raccomandata (HIV e virus dell’epatite C possono essere possibili eccezioni). E’ bene inoltre considerazione l’esecuzione di colture virali e titoli anticorpali se la presentazione clinica suggerisce una causa virale, ma l’utilità clinica non ne è stata provata. Inoltre, si possono prendere in considerazione ulteriori test a seconda del sospetto clinico, come:

• anticorpi antinucleari;
• fattore reumatoide;
• studi micobatterici (escreato di coltura e aspirato gastrico);
• test cutaneo della tubercolina.

Bisogna ricordare che i livelli di Troponina cardiaca possono essere elevati in circa il 32% dei pazienti con pericardite idiopatica o virale. Alti valori possono infatti indicare: danno infiammatorio del miocardio subepicardico vicino al pericardio viscerale (miopericardite),  oppure miocardite con coinvolgimento pericardico (perimicardite).

Diagnostica per immagini

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Nel sospetto clinico di una pericardite acuta bisogna eseguire una radiografia del torace in tutti i pazienti, in quanto la silhouette cardiaca potrebbe risultare ingrandita in presenza di versamento pericardico di 200-250 ml od in caso di polmonite. Oppure può permettere di identificare una patologia polmonare o mediastinica, tra cui:

• infiltrazioni polmonari;
• versamento pleurico;
• allargamento del mediastino;
• masse parenchimali.

L’ecocardiografia eseguita su tutti i pazienti con sospetta pericardite acuta può rilevare:

• versamento pericardico e tamponamento cardiaco (metodo gold standard per il rilevamento e la quantificazione del versamento);
• disturbi del movimento della parete associati alla malattia del miocardio (come miocardite, cardiopatia ischemica);
• altre comorbidità come la dissezione aortica o il versamento pleurico;
• pericardite effusiva-costrittiva.

Infine, si può considerare la tomografia computerizzata cardiaca (TAC) o la risonanza magnetica (RMN) in pazienti con:

• sospette complicazioni;
• ecocardiografia non diagnostica o radiografia toracica;
• presentazione clinica complessa;
• pericardite correlata a traumi;
• infarto miocardico acuto;
• neoplasia;
• sospetta pericardite costrittiva;
• episodi ricorrenti di pericardite.

Tra i vantaggi della TAC teniamo presente che può mostrare un aumento dello spessore del pericardio (> 4mm) in pazienti con pericardite acuta (di solito a causa di un’infiammazione acuta e non sempre progredisce fino alla pericardite costrittiva). E’ inoltre sensibile per il rilevamento di effusioni.

Allo stesso tempo una RMN è sensibile per il rilevamento di effusioni di liquido, può fornire informazioni sulla fase acuta o risolutiva della malattia, ed infine può rilevare la presenza di miocardite associata.

I risultati di TAC e RMN possono includere:

• strati pericardici ispessiti;
• anomalie che coinvolgono l’intero pericardio;
• quantità variabile di fluido pericardico;
• filamenti fibrosi intrapericardici.

Ulteriori risultati su RMN possono includere:

• forte valorizzazione del gadolinio nel pericardio dopo aver amministrato il mezzo di contrasto;
• casi di miopericardite, miocardica subepicardica/midio miocardica;
• appiattimento del setto inspiratorio su immagini cinetiche in tempo reale a causa della diminuzione della compliance pericardica, indice di fisiologia effusivo-costruttiva.

Nei pazienti con pericardite ricorrente, i risultati su TAC o RMN possono includere:

• distribuzione eterogenea dovuta ad aderenze fibrotiche;
• delineazione pericardica irregolare (deformazione fibrotica);
• un’effusione pericardica clinicamente silente da lieve a moderata può essere osservata nel terzo trimestre di gravidanza.

Elettrocardiografia (ECG)

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Il sopraslivellamento del segmento ST ed il sottoslivellamento del segmento PR in tutte le derivazioni ad eccezione dell’aVR sono comunemente osservati in pazienti con pericardite acuta. Deviazioni del segmento PR o ST osservate su ECG nel 76% dei pazienti con pericardite acuta.

Stadio I	Sopraslivellimento diffuso tra le derivazioni, con sottoslivellamento in aVR e V1
Stadio II	Il segmento ST si normalizza dopo una settimana
Stadio III	Appaiono onde T invertite
Stadio IV	Dopo settimane o mesi, l’ECG torna alla normale linea isoelettrica

Sono stati individuati 4 stadi di risultati di ECG in pericardite acuta (visti nelle derivazioni I, II, aVL, aVF, V3-V6):

• Fase I (da ore a diversi giorni dopo l’esordio della patologia):
  • Sottoslivellamento del segmento PR;
  • Sopraslivellamento del segmento ST concavo verso l’alto con onde T positive;
  • Assenza di cambiamenti reciproci del segmento ST;
  • Le derivazioni aVR e V1 possono avere sottoslivellamento del segmento ST.
• Fase II (da pochi giorni a settimane):
  • I segmenti ST e PR ritornano alla linea isoelettrica;
  • Le onde T si appiattiscono progressivamente e si invertono.
• Fase III (diverse settimane):
  • Inversione delle onde T.
• Fase IV (mesi):
  • risoluzione graduale dell’inversione delle onde T;
  • il sottoslivellamento diffuso del segmento ST e l’inversione delle onde T possono persistere fino a 3 mesi.

Diagnosi differenziale della pericardite acuta con l’infarto miocardico

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• Nella pericardite acuta:
  • Sopraslivellamento del segmento ST solitamente “concava” verso l’alto (e convessa verso il basso);
  • sopraslivellamento ST diffuso tra le derivazioni;
  • assenza delle onde Q o cambiamenti reciproci;
  • il sottoslivellamento del segmento PR è spesso presente.
• Nell’infarto del miocardio:
• Sopraslivellamento del segmento ST solitamente “convessa” verso il basso (curva verso l’alto) durante la lesione acuta;
  • Sopraslivellamento ST relativo alla localizzazione dell’ischemia;
  • Nessuna depressione del segmento PR;
  • Le onde Q sono spesso presenti.

In gravidanza, i cambiamenti ECG tipici di una pericardite acuta devono essere distinti dal leggero sotto-slivellamento del segmento ST e dai cambiamenti delle onde T che si verificano normalmente in gravidanza.

Panoramica della gestione

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La gestione iniziale della pericardite include la ricerca eziologica, specialmente se si sospetta una causa specifica o in presenza di caratteristiche che suggeriscono un alto rischio di prognosi sfavorevole (come il versamento pericardico, possibile tamponamento cardiaco). Il ricovero ospedaliero è raccomandato per i pazienti con qualsiasi sintomo ad alto rischio. La gestione ambulatoriale è raccomandata invece per i pazienti che non ne presentano.

Terapia farmacologica

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La terapia farmacologica tipica consiste in farmaci antinfiammatori non steroidei (aspirina, ibuprofene, indometacina) più colchicina, o corticosteroidi più colchicina nei pazienti refrattari o nei pazienti con controindicazioni ai FANS. L’aggiunta di rosuvastatina al trattamento con indometacina potrebbe ridurre la durata della degenza ospedaliera e può accelerare la normalizzazione dei marcatori infiammatori.

Durata della terapia medica

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Dopo che i livelli di proteina C reattiva si normalizzano, si dovrebbe considerare un graduale abbandono della terapia. Si inizia limitando una singola classe di farmaci alla volta e utilizzando i sintomi per guidare il protocollo. Se i sintomi si ripresentano, considerare di aumentare l’aspirina o il FANS fino alla dose massima, (in genere ogni 8 ore, IV se necessario), al posto del corticosteroide. Può anche essere aggiunta colchicina e analgesici (per il controllo del dolore).

Considerazioni specifiche si applicano per l’uso di farmaci nelle pazienti in gravidanza.

E’ importante poi limitare l’attività fisica fino alla risoluzione dei sintomi ed alla normalizzazione dei livelli di proteina C reattiva, dell’elettrocardiogramma e dell’ecocardiogramma. Si raccomanda una restrizione di almeno 3 mesi per gli atleti.

Infine, eseguire una pericardiocentesi o il drenaggio chirurgico in pazienti con tamponamento cardiaco, (da eseguire con urgenza), versamento pericardico di grandi dimensioni non reattivo alla terapia medica, o sospetta eziologia batterica o neoplastica sconosciuta. La pericardiectomia può essere considerata come ultima risorsa dopo la mancata risposta alla terapia medica.