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Ipokaliemia
L’Ipokaliemia viene definita come una concentrazione di Potassio al di sotto di 3.5 mEq/L e viene considerata severa se i livelli scendono sotto i 2.5 mEq/L o se il paziente è sintomatico.
I pazienti con Ipokaliemia lieve (3–3.4 mEq/L) possono essere asintomatici.
Ogni riduzione di 1 mEq/l della potassiemia corrisponde ad un deficit totale dell’organismo compreso tra 100-200 mEq/l fino ad una concentrazione di 2 mEq/l; per concentrazioni inferiori la correlazione non è più lineare.
CAUSE
L’ipokaliemia è il secondo più frequente disordine elettrolitico nei pazienti oncologici e nella maggior parte dei casi ha un’eziologia multifattoriale che include sia farmaci che provocano un danno tubulare sia perdite renali e gastrointestinali. (3)
Spesso l’Ipokaliemia è concomitante ad altri disordini elettrolitici come l’Ipomagnesemia e l’iponatremia che ne condividono l’eziologia.
In pazienti con Ipercalcemia può svilupparsi Ipokaliemia per l’effetto kaliuretico degli elevati livelli di Calcio così come per l’eccessivo utilizzo di diuretici.
La necrosi tubulare indotta dal cisplatino è associata all’insorgenza di Ipokaliemia dovuta ad un incremento delle perdite renali di potassio; inoltre anche l’aumentata eliminazione renale di magnesio, causata dal cisplatino, può portare ad un aumento dell’eliminazione renale di Potassio con conseguente Ipokaliemia e viceversa. (4)
Una metanalisi di 25 studi clinici randomizzati ha evidenziato come il trattamento con anticorpi monoclonali anti-EGFR sia associato ad una più alta incidenza di Ipokaliemia principalmente attribuibile all’Ipomagnesemia causata da questi farmaci. (5)
In particolare l’incidenza dell’Ipomagnesemia e dell’ipokaliemia sembrerebbe essere maggiore con l’utilizzo del Panitumumab rispetto al Cetuximab (5, 6), verosimilmente per l’emivita più lunga e la maggiore affinità del Panitumumab all’EGFR umano.
L’Ipokaliemia può essere causata anche dall’utilizzo degli inibitori di mTOR (7,8), dall’Eribulina mesilato (9) e dell’Abiraterone. (10,11)
L’abiraterone provocherebbe una riduzione dei livelli di Potassio attraverso l’aumento dell’ACTH e dei mineralcorticoidi dovuta all’inibizione della sintesi di cortisolo. (10)
La
pseudoIpokaliemia può verificarsi in pazienti con marcata leucocitosi a causa
di un’inadeguata conservazione del prelievo a temperatura ambiente per periodi
prolungati.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
I segni e i sintomi dell’Ipokaliemia comprendono:
- Nausea
- Vomito
- Debolezza
- Aritmie
- Alterazioni elettrocardiografiche
- Costipazione
- Paralisi
- Difficoltà respiratoria
- Rabdomiolisi.
Le conseguenze più severe dell’Ipokaliemia comprendono le alterazioni elettrocardiografiche (sottoslivellamento del tratto S-T, appiattimento, scomparsa o inversione dell’onda T, comparsa di onde U prominenti), aritmie e morte improvvisa, soprattutto nei pazienti cardiopatici. (12,13)
DIAGNOSI
Per confermare la diagnosi di Ipokaliemia il prelievo e la valutazione del Potassio devono essere ripetuti. (14)
È importante raccogliere la storia clinica del paziente ed escludere la presenza di pseudoIpokaliemia valutando le terapie mediche in atto e la presenza di eventuali condizioni che possano provocare la ridistribuzione intracellulare del potassio.
Devono essere valutati altri valori laboratoristici quali la glicemia, la creatininemia, i livelli di magnesio, gli elettroliti nelle urine e l’equilibrio acido-base. (14)
Successivamente andrebbe valutata l’escrezione renale del Potassio così da stabilire se l’ipokaliemia sia attribuibile a cause renali o extrarenali. (15,16,17,18,19)
A tal fine può essere utilizzata la misurazione della concentrazione
urinaria di Potassio (UK): in assenza di severa poliuria una concentrazione
urinaria di Potassio < 20 mmol/l indica una conservazione del potassio
renale. La concentrazione urinaria di Potassio può essere valutata anche nelle
urine delle 24 ore: valori > 20 mmol/l suggeriscono la presenza di perdite
renali di potassio. Tuttavia questa metodica necessita di tempo e di una certa
compliance da parte del paziente. Le stesse informazioni possono essere
ottenute confrontando la concentrazione
urinaria di Potassio con la concentrazione urinaria della creatinina (Ucr).
Valori > 15 suggeriscono la presenza di cause renali di ipokaliemia, mentre
un rapporto < 15 orienta verso cause extrarenali. In quest’ultimo caso la
valutazione dello stato acido-base può aiutare a differenziare le diverse
condizioni patologiche.
Il rischio di alterazioni elettrocardiografiche (ridotta ampiezza onda T, sottoslivellamento del tratto ST, inversione dell’onda T, prolungamento del tratto PR e comparsa onde delle U) e l’insorgenza di aritmie (bradicardia sinusale, tachicardia e fibrillazione ventricolare, torsione di punta) sembrerebbe aumentare al diminuire dei livelli di potassio; tuttavia alcuni pazienti con Ipokaliemia severa non manifestano alterazioni all’ECG. (14)
TRATTAMENTO
Considerata la mancata disponibilità di studi clinici analitici nei pazienti oncologici a supporto dei dati presenti in letteratura, le seguenti raccomandazioni relative al trattamento sono da considerarsi basate sull’opinione dei membri del gruppo di lavoro responsabile delle stesse. (LIVELLO DI EVIDENZA 4) e/o su disegni di studio non analitici come rePORT di casi e serie di casi (livello di evidenza 3), pertanto con GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE D.
- Identificare la causa e arrestare le perdite di potassio
- Correggere il deficit di Potassio e di magnesio
La correzione dell’ipokalemia dovrebbe avvenire quando possibile per via orale.
La somministrazione di potassio per via endovenosa dovrebbe essere riservata al trattamento dell’Ipokaliemia severa o sintomatica e nei casi in cui non possa essere utilizzato il tratto gastrointestinale.
Le formulazioni di sali Potassio orale comprendono il cloruro, il bicarbonato, il citrato e il fosfato. (1,20,21,22,23,24,25)
Il cloruro di Potassio è la supplementazione più utilizzata sia per via orale che endovenosa.
Una dose di 40–100 mEq/ die di Potassio per os è di solito sufficiente a correggere l’ipokaliemia. La dose totale andrebbe divisa in 2-4 somministrazioni per evitare gli effetti intestinali gastrointestinali.
Nei pazienti sottoposti a terapia diuretica cronica viene raccomandato l’utilizzo di 20 mEq/die di Potassio a scopo profilattico.
Nei pazienti critici con Ipokaliemia lieve-moderata (2.5–3.4 mEq/l) viene raccomandata una dose iniziale di 20-40 mEq e.v.
I pazienti con ipokaliemia sintomatica o severa (< 2,5 mEq/l) necessitano di un trattamento più aggressivo con dosi fino a 40-80 mEq di Potassio e.v. (10,12,14,15)
Correzione ipokaliemia
| Livelli plasmatici di potassio | Dose empirica di Potassio e.v. |
| 3-3,4 mEq/l | 20-40 mEq |
| < 3 mEq | 40-80 mEq |
Il potassio non dovrebbe mai essere somministrato in infusione rapida per evitare conseguenze rischiose per la vita. Nel caso sia necessaria un’infusione >10 mEq/h dovrebbe essere eseguito un monitoraggio elettrocardiografico per individuare eventuali segni di iperkalemia; inoltre durante il trattamento i livelli plasmatici di Potassio andrebbero frequentemente monitorizzati (ogni 1-6 ore). (20,24,25, 26,27,28,29,30)
Viene raccomandato inoltre l’utilizzo di un catetere venoso centrale per evitare ustioni o flebiti causate dall’infusione.
In alternativa alla somministrazione di Potassio possono essere
utilizzati diuretici risparmiatori di Potassio (spironolattone, triamterene,
amiloride), utili soprattutto in pazienti che utilizzano farmaci che provocano
ipokaliemia.
Nei pazienti con alterata funzionalità renale la dose iniziale andrebbe ridotta al 50% della dose raccomandata. (20,22,24,25)
Al fine di normalizzare le concentrazioni di potassio, se necessario, le somministrazioni possono essere ripetute; tuttavia dopo una dose totale di 60-80 mEq è necessario controllare i livelli plasmatici di Potassio prima di somministrare una dose successiva.
In caso di Ipomagnesemia concomitante, questa deve essere corretta per facilitare la correzione dell’ipokaliemia. (31,32)
Pazienti con anamnesi positiva per scompenso cardiaco congestizio e infarto miocardico dovrebbero mantenere livelli di Potassio di almeno 4 mEq/l. (26)