L’ipertensione (ipertensione primaria, ipertensione essenziale, ipertensione idiopatica o ipertensione sostenuta) è un aumento sostenuto della pressione arteriosa sistemica.
L’ipertensione è definita più comunemente come una pressione sanguigna sistolica (PAS) ≥ 140 mmHg e/o pressione sanguigna diastolica (PAD) ≥ 90 mmHg.
La maggior parte dei pazienti con ipertensione arteriosa ha un’ipertensione primaria o essenziale, ma nel 10%-15% dei pazienti può essere dovuta a cause secondarie.
Interventi selezionati sullo stile di vita, comprese le modifiche alla dieta, l’esercizio fisico regolare e la limitazione dell’assunzione di alcolici, possono abbassare la pressione sanguigna e prevenire o ridurre la probabilità di sviluppare l’ipertensione.
L’ipertensione non trattata è associata ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari e un aumento della mortalità.
Classificazione ESC della pressione sanguigna
La pressione arteriosa può essere “classificata” secondo la classificazione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Cardiologia/Società Europea dell’Ipertensione (ESC/ESH) (Tabella 1), come:
ottimale, se la pressione sanguigna sistolica (PAS) è < di 120 mmHg e la pressione sanguigna diastolica (PAD) è < 80 mmHg;
normale, se PAS è compresa fra 120-129 mmHg e/o la PAD è compresa fra 80-84 mmHg;
normale-alta normale se la PAS è compresa fra 130-139 mmHg e/o la PAD è compresa fra 85-89 mmHg;
ipertensione di grado 1, se la PAS è compresa fra 140-159 mmHg e/o la PAD è compresa fra 90-99 mmHg;
ipertensione di grado 2, se la PAS è compresa fra 160-179 mmHg e/o la PAD è compresa fra 100-109 mmHg;
ipertensione di grado 3, se la PAS è ≥ di 180 mmHg e/o la PAD ≥ di 110 mmHg;
ipertensione sistolica isolata, se la PAS è ≥ di 140 mmHg e la PAD è < a 90 mmHg.
Tabella 01
Categoria
Sistolica
Diastolica
Ottimale
<120
e
<80
Normale
120-129
e/o
80-84
Normale-alta
130-139
e/o
85-89
Ipertensione di 1° Grado
140-159
e/o
90-99
Ipertensione di 2° Grado
160-179
e/o
100-109
Ipertensione di 3° Grado
> 180
e/o
> 110
Ipertensione sistolica isolata
> 140
e
<90
Immagine 01. Pressione arteriosa. La categoria di pressione arteriosa (BP) è definita dal massimo livello di BP, sia sistolica che diastolica. L’ipertensione sistolica isolata deve essere classificata nello stadio 1,2 o 3 in basi ai valori di BP sistolica nei range indicati.
Tipi
Esistono vari tipi di ipertensione:
Ipertensione essenziale: ipertensione idiopatica o primaria;
Ipertensione resistente: pressione sanguigna elevata nonostante l’uso contemporaneo di 3 farmaci anti-ipertensivi di diverse classi, tra cui un diuretico;
Ipertensione secondaria: ipertensione dovuta a una causa identificabile e potenzialmente curabile;
Ipertensione da camice bianco: pressione sanguigna normale a casa o sul monitoraggio della pressione sanguigna domicialiare, ma pressione sanguigna elevata in ospedale;
Ipertensione parossistica: caratterizzata da improvvisi e notevoli aumenti della pressione sanguigna accompagnati da sintomi marcati; si differenzia dall’ipertensione labile a causa della generale assenza di stress emotivo come causa e viene descritta come una manifestazione “improvvisa”;
Epidemiologia
Insorgenza generalmente all’età di 20-50 anni, ma la prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età.
La prevalenza complessiva di ipertensione risulta compresa tra il 30% e il 45% nella popolazione adulta, con una prevalenza stardardizzata per l’età nel 2015 del 24% negli uomini e del 20% delle donne.
L’ipertensione diviene progressivamente sempre più frequentemente con l’avanzare dell’età, raggiungendo oltre il 60% nei soffetti ultra sessantenni.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per l’ipertensione con prove coerenti includono:
alta pressione sanguigna normale;
pressione sanguigna elevata durante le cure mediche;
obesità e aumento di peso;
uso di alcolici;
esposizione all’insulina (esogena o endogena);
I possibili fattori di rischio per l’ipertensione con prove limitate includono:
elevata escrezione urinaria di sodio;
elevato apporto di carne rossa;
storia della nefrolitiasi;
psoriasi;
uso frequente di analgesici;
uso di contraccettivi orali;
aumento dei livelli di piombo;
durata del sonno ≤ 5 ore/notte;
tratti di ostilità e di rabbia;
basso stato occupazionale;
aumento del fosfato alimentare.
Sono disponibili diversi sistemi per la valutazione del rischio CV, la maggior parte dei quali forniscono una stima del rischio a 10 anni. A partire dal 2013, il sistema SCORE è quello raccomandato dalle linee guida europee.
Eziologia e patogenesi
La maggior parte dei pazienti con ipertensione hanno un’ipertensione essenziale (ipertensione primaria);
l’iperaldosteronismo (aldosteronismo primario o iperaldosteronismo secondario);
la malattia renale parenchimale;
la stenosi dell’arteria renale;
i farmaci e altre sostanze, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:
alcool, caffeina, farmaci antinfiammatori non steroidei, decongestionanti (per esempio, fenilefrina e pseudoefedrina), corticosteroidi sistemici, immunosoppressori, contraccettivi orali, antidepressivi, antipsicotici di seconda generazione, anfetamine, integratori a base di erbe (per esempio, Ma Huang e l’erba di San Giovanni), droghe ricreative (per esempio, “sali da bagno”, cocaina e metanfetamine), inibitore dell’angiogenesi (per esempio, bevacizumab) o inibitori della tirosina chinasi (per esempio, sunitinib e sorafenib).
le sindromi da eccesso di mineralocorticoidi diverse dall’aldosteronismo primario;
l’acromegalia;
Le cause dell’ipertensione secondaria variano in base all’età del paziente
In adulti con più di 65 anni, le cause più comuni sono:
stenosi arteriosa renale aterosclerotica;
malattie renali croniche;
ipotiroidismo.
Negli adulti di età compresa tra i 40 e i 64 anni, le cause più frequenti sono:
apnea ostruttiva del sonno (OSA);
iperaldosteronismo (aldosteronismo primario o iperaldosteronismo secondario);
malattia della tiroide;
malattia di Cushing;
feocromocitoma.
Negli adulti di età compresa tra i 19 e i 39 anni, le cause più frequenti sono:
malattia della tiroide;
stenosi dell’arteria renale causata da displasia fibromuscolare;
malattie renali croniche.
Nei bambini e negli adolescenti, le cause più frequenti sono:
malattie renali croniche (CKD) nei bambini:
anomalie congenite;
nefropatia da reflusso;
coartazione dell’aorta;
Sintomatologia e E.O.
L’ipertensione è di solito asintomatica, con circa il 30% degli adulti affetti che non sono consapevoli della loro ipertensione;
È importante considerare l’anamnesi del paziente per determinare il rischio cardiovascolare totale (che guida le decisioni di trattamento per l’ipertensione):
i fattori di rischio includono:
genere maschile;
età ≥ 55 anni negli uomini o ≥ 65 anni nelle donne;
fumo;
dislipidemia con più di 1 dei seguenti elementi:
colesterolo totale > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) ;
colesterolo lipoproteico a bassa densità > 3 mmol/L (115 mg/dL) ;
colesterolo lipoproteico ad alta densità < 1 mmol/L (40 mg/dL) negli uomini o < 1,2 mmol/L (46 mg/dL) nelle donne;
trigliceridi > 1,7 mmol/L (150 mg/dL);
glucosio plasmatico a digiuno di 5,6-6,9 mmol/L (102-125 mg/dL);
test di tolleranza al glucosio anormale;
obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2) ;
obesità addominale [circonferenza vita ≥ 102 cm (40,2 pollici) negli uomini caucasici o ≥ 88 cm (34,6 pollici) nelle donne caucasiche];
storia familiare di malattie cardiovascolari premature (uomini < 55 anni, donne < 65 anni);
I fattori che da soli rappresentano un alto rischio di malattie cardiovascolari sono:
antidepressivi (come gli inibitori della monoammino ossidasi, antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina);
antipsicotici di seconda generazione (per esempio, clozapina, olanzapina);
altri (meno importanti dal punto di vista clinico) includono ketamina, desflurano, carbamazepina, bromocriptina, metoclopramide, glucagone;
farmaci non soggetti a prescrizione che possono causare un’elevata BP sono:
cocaina e sindrome da astinenza da cocaina;
“ecstasy alle erbe” e altri analoghi della fenilpropanolamina;
altri (attualmente meno importanti dal punto di vista clinico) includono steroidi anabolizzanti, astinenza da stupefacenti, metilfenidato, fenilfenidato, fenciclidina, ketamina, ergotamina e altri preparati a base di erbe contenenti ergotina, erba di San Giovanni.
La misurazione della pressione sanguigna:
La pressione sanguigna (BP) può essere misurata con il metodo auscultatorio (misurazione manuale) o con la tecnica oscillometrica (dispositivo automatico);
tecnica di misurazione della BP:
una tecnica corretta è esposta nelle linee guida ESC: la misurazione della pressione arteriosa.
Occhi
Pazienti ipertesi possono presentare la retinopatia ipertensiva, una malattia caratterizzata da una serie di segni vascolari in pazienti con aumento della pressione sanguigna, rilevabili mediante esame fundoscopico con oftalmoscopio; la retinopatia ipertensiva può essere causata da pressione sanguigna cronicamente elevata con stadi sequenziali di danno, compresi gli stadi vasocostrittivi, sclerotici ed essudativi, o può essere causata da aumenti acuti della pressione sanguigna; il trattamento si basa sulla riduzione della pressione sanguigna sistemica per prevenire la progressione e la gestione delle comorbidità (come il diabete) che possono anche causare retinopatia; il controllo della pressione arteriosa potrebbe essere associato alla regressione della retinopatia in alcuni studi clinici e sperimentali;
Collo
La presenza di un soffio carotideo potrebbe suggerire una stenosi carotidea.
La palpazione con il riscontro di un ingrossamento della tiroide può suggerire la malattia di Graves.
Cardiaco
Dal punto di vista cardiaco i risultati possono includere:
itto della punta spostato lateralmente nell’ipertrofia ventricolare sinistra;
S4 (uno dei primi riscontri fisici dell’ipertensione, se sono presenti riscontri fisici);
S3 (da alta pressione atriale sinistra; suggerisce insufficienza cardiaca, sovraccarico di volume, necessità di trattamento);
edema (può verificarsi con insufficienza cardiaca o malattia renale);
Neuro
Il riscontro di deficit neurologico può suggerire un ictus precedente.
Diagnosi
La diagnosi richiede ciascuno dei seguenti elementi:
utilizzo di un dispositivo di misurazione della pressione sanguigna (BP) convalidato/calibrato (tabella 1):
uso di metodi adeguati per la misurazione della BP;
uso di ≥ 2 letture di BP in ≥ 2 occasioni che soddisfano la definizione di soglia (≥ 140/90 mm Hg nella maggior parte delle linee guida);
ogni principale organizzazione professionale suggerisce o raccomanda la conferma della diagnosi di ipertensione utilizzando misurazioni della pressione sanguigna ambulatoriale o domiciliare (≥ 135/85 mm Hg nella maggior parte delle linee guida) (tabella 2).
La pressione sanguigna (BP) può essere misurata con il metodo auscultatorio (misurazione manuale) o con la tecnica oscillometrica (dispositivo automatico).
In ambito clinico, la misurazione automatica della BP può ridurre l’effetto camice bianco.
Le linee guida ESC suggeriscono la tecnica di misurazione della pressione arteriosa (vedi articolo).
Tabella 1
Società
Soglia ospedaliera per la diagnosi
Numero di letture della pressione suggerita.
Conferma della diagnosi
ESC/ESH
≥ 140/90 mm Hg
≥ 2 on ≥ 2 office visits
Misurazione della pressione suggerita domiciliarmente (ABPM o HBPM) (ESC/ESH Class IIa, Level B)
Tabella 1. Linee Guida ESC
Tabella 2
Categoria
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PA clinica a
≥140
e/o
≥90
PA domiciliare media
≥135
e/o
≥85
Categoria
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PA ambulatoria
Diurna (o veglia) media
≥135
e/o
≥85
Notturna (o sonno) media
≥120
e/o
≥70
24h media
≥130
e/o
≥80
Tabella 2.Leggenda: PA, pressione arteriosa; PAD, pressione arteriosa diastolica; PAS, pressione arteriosa sistolica. a: si intende la PA clinica convenzionale e non quella “unattended”.
Screening per l’identificazione dell’ipertensione arteriosa
Essendo prevalentemente asintomatica, l’ipertensione arteriosa può essere meglio identificata mediante programmi di screening strutturati a livello di popolazione o con rilevazioni pressorie opportunistiche.
In occasione di programmi di screening strutturati rivolti alla popolazione generale, un allarmante numero di soggetti (>50%) non sapevano di essere ipertesi.
Ogni soggetto adulto deve avere la rilevazione dei valori di PA registrata nella cartella clinica e deve essere consapevole dei propri valori pressori, così come devono essere intrapresi regolarmente ulteriori interventi di screening, con una periodicità definita sulla base dei livelli di PA.
Nei soggetti sani con PA clinica ottimale (<120/80 mmHg), la PA deve essere misurata almeno ogni 5 anni o più spesso quando ve ne sia l’opportunità.
Nei pazienti con normali valori pressori (120-129/80-84 mmHg), la rilevazione deve essere effettuata almeno ogni 3 anni.
Nei pazienti con PA normale-alta (130-139/85-89 mmHg) almeno una volta l’anno, tenuto conto dell’elevata incidenza di progressione verso l’ipertensione. Quanto indicato attiene all’ipertensione mascherata.
Immagine 01
Immagine 06.Screening e diagnosi di ipertensione arteriosa. ABPM, monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa; HBPM, monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa; PA, pressione arteriosa. aDopo aver identificato una determinata categoria di valori pressori, confermare l’incremento della PA con ripetute misurazioni della PA clinica in occasione di più visite oppure predisporre la rilevazione della PA al di fuori dell’ambiente medico per confermare la diagnosi di ipertensione.
Anamnesi
La valutazione clinica ha lo scopo di stabilire la diagnosi e il grado dell’ipertensione, di effettuare uno screening delle potenziali cause secondarie dell’ipertensione, di identificare i fattori che possono contribuire allo sviluppo di ipertensione (stile di vita, terapie concomitanti, anamnesi familiare), di individuare la coesistenza di fattori di rischio CV (compresi lo stile di vita e l’anamnesi familiare) o di altre patologie, e di accertare l’eventuale presenza di HMOD o di malattie CV, cerebrovascolari o renali.
Una anamnesi accurata deve prevedere la raccolta di numerose informazioni (Tabella 3)
Tabella 3
Fattori di rischio
Anamnesi personale e familiare di ipertensione, MCV, ictus e malattia renale
Anamnesi personale e familiare di fattori di rischio associati (es. ipercolesterolemia familiare)
Abitudine al fumo
Abitudini alimentari e introito di sale
Consumo di alcool
Mancanza di esercizio fisico/stile di vita sedentario
Storia di disfunzione erettile
Anamnesi del sonno, roncopatia, apnea del sonno (informazioni anche dal compagno)
Ipertensione pregressa in gravidanza/preeclampsia
Anamnesi e sintomi di HMOD, MCV, ictus e malattia renale
Cervello e occhi: mal di testa, vertigini, sincope, visione alterata, TIA, deficit sensoriali o motori, ictus, rivascolarizzazione carotidea, disturbi cognitivi, demenza (nell’anziano)
Cuore: dolore toracico, mancanza di respiro, edema, infarto miocardico, rivascolarizzazione coronarica, sincope, storia di palpitazioni, aritmie (in particolare FA), scompenso cardiaco
Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria, infezioni delle vie urinarie
Arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio intermittens, assenza di dolore ai piedi, dolore a riposo, rivascolarizzazione periferica
Anamnesi personale o familiare di CKD (es. rene policistico)
Anamnesi di possibile ipertensione secondaria
Insorgenza precoce (<40 anni) di ipertensione di grado 2 o 3, o sviluppo improvviso di ipertensione o rapido peggioramento dei valori pressori nei pazienti di età più avanzata.
Anamnesi di malattia renale/delle vie urinarie
Abuso di droghe/sostanze a scopo ricreativo/terapie concomitanti; corticosteroidi, vasocostrittori nasali, chemioterapia, yohimbina, liquirizia
Ripetuti episodi di sudorazione, mal di testa, ansia o palpitazioni, indicativi di feocromocitoma
Anamnesi di Ipokaliemia spontanea o indotta da diuretici, episodi di debolezza muscolare e tetania (iperaldosteronismo)
Sintomi suggestivi di malattia tiroidea o iperparatiroidismo
Storia di gravidanza pregressa o attuale ed uso di contraccettivi orali
Terapia antipertensiva pregressa o attuale, inclusa efficacia ed intolleranza a precedenti farmaci
L’esame obiettivo fornisce importanti indicazioni sulle potenziali cause di ipertensione secondaria, sui segni di comorbilità e sull’HMOD.
Nella Tabella 4 sono specificati i requisiti di un accurato esame obiettivo, che andranno adattati in relazione alla gravità dell’ipertensione e alla situazione clinica, mentre nella Tabella 5 sono indicate le indagini cliniche di routine da eseguire.
Tabella 4
Habitus
Peso e altezza misurati con una scala calibrata, con calcolo del BMI
Circonferenza vita
Segni di HMOD
Valutazione neurologica e stato cognitivo
Esame del fundus oculi per la ricerca di retinopatia ipertensiva
Palpazione e auscultazione cardiaca e carotidea
Palpazione delle arterie periferiche
Confronto dei valori pressori rilevati alle due braccia (almeno una volta)
Ipertensione secondaria
Ispezione della cute: macchie caffè-latte della neurofibromatosi (feocromocitoma)
Palpazione dei reni per rilevare segni di ingrossamento renale (rene policistico)
Auscultazione cardiaca e renale per rilevare la presenza di soffi o rumori indicativi di coartazione aortica o ipertensione renovascolare
Palpazione dei polsi radiale e femorale per identificare un ritardo radiofemorale nei casi di coartazione aortica
Segni della sindrome di Cushing o di acromegalia
Segni di malattia tiroidea
Tabella 4.Step fondamentali dell’esame obiettivo. BMI, indice di massa corporea; HMOD, danno d’organo mediato dall’ipertensione.
Esame delle urine: esame microscopico; stick urine per proteinuria o, meglio, rapporto albumina/creatinina
ECG a 12 derivazioni
Tabella 5.Workup di routine per la valutazione dei pazienti ipertesi. ECG, elettrocardiogramma; eGFR, velocità di filtrazione glomerulare stimata.
Test aggiuntivi per pazienti selezionati
se si sospetta la coartazione dell’aorta effettuare: tomografia computerizzata (TAC), angiografia, ecocardiografia o risonanza magnetica (RM);
se si sospetta la sindrome di Cushing: test di soppressione del desametasone o cortisolo libero dalle urine 24 ore su 24;
se si sospetta una malattia paratiroidea: ormone paratiroideo del siero:
se si sospetta la presenza di feocromocitoma: plasma o metanefrine urinarie;
se si sospetta un aldosteronismo primario: aldosterone plasmatico e attività della renina plasmatica
se si sospetta un’ipertensione renovascolare (stenosi dell’arteria renale), ecografia duplex, angiografia CT o angiografia a risonanza magnetica (MRA) :
se si sospetta un’apnea del sonno: studio del sonno o pulsossimetria notturna:
se si sospetta una malattia della tiroide: ormone stimolante della tiroide (TSH);
altri test aggiuntivi possono includere:
HbA1c (se anamnesi di diabete o glucosio plasmatico a digiuno > 5,6 mmol/L [102 mg/dL]);
Gli interventi sullo stile di vita e il trattamento farmacologico costituiscono le due strategie ormai ampiamente riconosciute per ridurre i valori pressori.
Gli interventi sullo stile di vita sono indubbiamente in grado di abbassare i valori pressori e, in alcuni casi, anche il rischio CV, ma nella maggior parte dei pazienti ipertesi si rende necessario il trattamento farmacologico, che si basa su solidissime evidenze supportate dal più ampio numero di RCT di outcome mai effettuato in medicina clinica.
Le metanalisi di RCT, che hanno incluso centinaia di migliaia di pazienti, hanno dimostrato che una riduzione di 10 mmHg della PAS o di 5 mmHg della PAD si traduce in una riduzione dell’incidenza di tutti gli eventi CV maggiori del 20%, della mortalità da ogni causa del 10-15%, dell’ictus del 35%, degli eventi coronarici del 20% e dello scompenso cardiaco del 40%2,8.
Un altro importante obiettivo della terapia antipertensiva è quello di rallentare la progressione della CKD, ma tenuto conto che nella maggior parte dei pazienti ipertesi il deterioramento della funzione renale avviene molto lentamente, è difficile poter dimostrare i potenziali benefici della terapia antipertensiva; ne consegue che l’effetto protettivo sulla funzione renale derivante da una riduzione dei valori pressori può non essere così evidente, limitandosi ai pazienti diabetici o nefropatici nei quali si assiste ad una progressione più rapida della malattia.
In alcuni RCT, anche se non tutti, è stato anche documentato un effetto protettivo della terapia antipertensiva sulla progressione della CKD verso lo stadio terminale nei pazienti con e senza diabete.
Quando iniziare il trattamento?
Nei pazienti con ipertensione di grado 2 o 3 così.
Nei pazienti ipertesi di grado 1 ad alto rischio o con HMOD si raccomanda di iniziare il trattamento con farmaci antipertensivi contestualmente agli interventi sullo stile di vita.
Nei pazienti ipertesi di grado 1 a basso rischio il trattamento farmacologico deve essere instaurato dopo 3-6 mesi se le modifiche dello stile di vita non siano state sufficienti a conseguire un adeguato controllo pressorio (Figura 2).
I valori soglia di PA ai fini dell’inizio del trattamento farmacologico antipertensivo sono indicati nella Tabella 6.
Figura 3
Figura 3.Quando iniziare il trattamento antipertensivo (modifiche dello stile di vita e terapia farmacologica) in base ai differenti valori di partenza di pressione arteriosa clinica. CAD, malattia coronarica; HMOD, danno d’organo mediato dall’ipertensione; MCV, malattia cardiovascolare; PA, pressione arteriosa.
Tabella 6
Tabella 6. CAD, malattia coronarica; CKD, nefropatia cronica; PAD, pressione arteriosa diastolica; PAS, pressione arteriosa sistolica; TIA, attacco ischemico transitorio. aIl trattamento può essere preso in considerazione in questi pazienti a rischio molto alto con PAS nel range normale-alto (130-140 mmHg)
Target pressori del trattamento
Quando deve essere instaurato un trattamento con farmaci antipertensivi, questa Task Force raccomanda di perseguire inizialmente in tutti i pazienti un target pressorio <140/90 mmHg; qualora il trattamento sia ben tollerato, nella maggior parte dei casi l’obiettivo pressorio può essere ridotto a ≤130/80 mmHg, anche se per alcune categorie di pazienti le evidenze a supporto sono meno vincolanti.
Nei pazienti anziani (>65 anni) devono essere perseguiti valori di PAS compresitra 130 e 140 mmHg e valori di PAD <80 mmHg, con un target di PAS mai al di sotto di 120 mmHg.
Target pressori del trattamento in pazienti diabetici
Nei pazienti diabetici sottoposti a trattamento con farmaci antipertensivi si raccomanda il conseguimento di valori target di PAS di 130 mmHg o inferiori quando tollerati.
Nei pazienti anziani (≥65 anni), il target di PAS deve essere compreso tra 130 e 140 mmHg quando tollerato. Non devono essere perseguiti target di PAS <120 mmHg, mentre la PAD deve essere ridotta a valori al di sotto di 80 mmHg.
Inoltre, deve essere posta attenzione al costante mantenimento del controllo pressorio, in quanto la variabilità pressoria tra le visite è associata ad un aumento delle patologie CV e renali.
Target pressori del trattamento in pazienti diabetici
Sulla base di questi nuovi dati, i target pressori indicati nelle precedenti linee guida si ritengono oggi troppo conservativi per molti dei pazienti anziani e molto anziani, in particolar modo per coloro che conducono una vita attiva e autosufficiente. Pertanto, nei pazienti anziani sottoposti a trattamento antipertensivo si raccomanda di conseguire una riduzione della PA a valori <140/80 mmHg ma non inferiori a 130 mmHg per la PAS, monitorando attentamente l’impatto del trattamento sullo stato di salute generale in quanto, nel paziente anziano, l’aumento del rischio di eventi avversi (es. danni da caduta) che si associa a valori pressori più bassi può essere più marcato in un contesto “real life” rispetto alle situazioni di stretto monitoraggio dei RCT.
Terapia comportamentale e farmacologica
Le modifiche allo stile di vita, un pilastro fondamentale della terapia:
la riduzione del peso può ridurre la pressione sanguigna (PA) nei pazienti con ipertensione primaria;
la restrizione di Sodio può ridurre la pressione arteriosa media di 5-10/2-3 mmHg;
dieta (frutta, verdura, latticini a basso contenuto di grassi, ridotto contenuto di grassi) può ridurre la pressione arteriosa di 8-14 mmHg
attività fisica associata a ridotta mortalità cardiovascolare nelle persone con alta pressione arteriosa;
smettere di fumare;
Farmaci ipertensivi:
la terapia antipertensiva iniziale inizia tipicamente con la monoterapia o la terapia combinata di 5 classi di farmaci: ACE-inibitori, ARB, betabloccanti, calcioantagonisti e diuretici (tiazidici e simil-tiazidici come il clortalidone e l’indapamide).
per ciascuna di esse esistono delle controindicazioni assolute o relative (Tabella 7) e di seguito verrà discusso l’uso preferenziale di alcuni di questi farmaci per determinate condizioni.
Tabella 7
Farmaco
Controindicazioni Assolute
Controindicazioni Relative
Diuretici (tiazidici, simil-tiazidici, es. clortalidone e indapamide)
-Donne in età fertile che non fanno uso di una contraccezione affidabile
ARB
-Gravidanza -Iperkaliemia (Potassio >5.5 mmo/l) -Stenosi bilaterale delle arterie renali
-Donne in età fertile che non fanno uso di una contraccezione affidabile
Tabella 7.ACE, enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II; HFrEF, scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta; VS, ventricolare sinistra.
Associazione di farmaci
È stato sviluppato il seguente algoritmo terapeutico al fine di fornire indicazioni semplici e pratiche per il trattamento farmacologico antipertensivo basate su alcune raccomandazioni fondamentali (figura 4):
Nella maggior parte dei pazienti iniziare il trattamento con una SPC con l’associazione di due farmaci al fine di accelerare il conseguimento, l’efficienza e la prevedibilità del controllo pressorio.
Prediligere le combinazioni di due farmaci costituite da un bloccante del SRA in associazione ad un calcioantagonista o un diuretico. I betabloccanti in associazione ad un diuretico o ad un agente appartenente alle altre principali classi di farmaci possono costituire un’alternativa laddove vi sia una specifica indicazione per il loro impiego, ad esempio in presenza di angina, nei pazienti post-infartuati o con scompenso cardiaco, o per il controllo della frequenza cardiaca.
Utilizzare la monoterapia nei pazienti ipertesi di grado 1 a basso rischio con valori di PAS < 150 mmHg, nei pazienti con PA normale-alta ad altissimo rischio o nei pazienti anziani fragili.
Utilizzare la SPC con l’associazione di tre farmaci costituita da un bloccante del SRA, un calcioantagonista e un diuretico quando la SPC con due farmaci risulta inefficace nel conseguire il controllo pressorio.
In assenza di controindicazioni, aggiungere la somministrazione di spironolattone per il trattamento dell’ipertensione resistente.
Nei rari casi in cui i precedenti trattamenti risultino inefficaci nel conseguire il controllo pressorio, possono essere utilizzate altre classi di farmaci antipertensivi.
Le informazioni sulla disponibilità e sui dosaggi raccomandati di ciascun farmaco, così come sulle SPC e sulle associazioni libere, possono essere reperite nei formulari nazionali.
Questo algoritmo terapeutico è incentrato sulle 5 principali classi di farmaci: ACE-inibitori, ARB, calcioantagonisti, diuretici tiazidici o simil-tiazidici e betabloccanti. Nell’algoritmo si raccomanda di iniziare il trattamento con una combinazione di due farmaci nella maggior parte dei pazienti, meglio ancora se con SPC.
Le variazioni rispetto alla strategia primaria per il trattamento dell’ipertensione non complicata illustrata nella Figura 4 sono precisate nelle Figure 5-8.
Figura 4
Figura 4.Strategia primaria per il trattamento farmacologico dell’ipertensione non complicata. Questo algoritmo centrale è applicabile anche alla maggior parte dei pazienti con danno d’organo mediato dall’ipertensione, malattia cerebrovascolare, diabete o arteriopatia periferica. ACEi, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II; CCB, calcioantagonista; IM, infarto miocardico; PA, pressione arteriosa.
Figura 5
Figura 5. Strategia per il trattamento farmacologico antipertensivo nei pazienti con malattia coronarica. ACEi, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II; CCB, calcioantagonista; MCV, malattia cardiovascolare; PA, pressione arteriosa.
Figura 6
Figura 6.Strategia per il trattamento farmacologico antipertensivo nei pazienti con nefropatia cronica. ACEi, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II; CCB, calcioantagonista; CKD, nefropatia cronica; eGFR, velocità di filtrazione glomerulare; IM, infarto miocardico. a La presenza di CKD è definita da valori di eGFR
Figura 7
Figura 7.Strategia per il trattamento farmacologico antipertensivo nei pazienti con nefropatia cronica. ACEi, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II; CCB, calcioantagonista; CKD, nefropatia cronica; eGFR, velocità di filtrazione glomerulare; IM, infarto miocardico. a La presenza di CKD è definita da valori di eGFR.
Figura 8
Figura 8.Strategia per il trattamento farmacologico antipertensivo nei pazienti con nefropatia cronica. ACEi, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina; ARB, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II; CCB, calcioantagonista; CKD, nefropatia cronica; eGFR, velocità di filtrazione glomerulare; IM, infarto miocardico. a La presenza di CKD è definita da valori di eGFR.
